Афтозные поражения слизистой оболочки полости рта. Герпес.

[Foxa]

Афтозные изъязвления (афты)

Выдержки из одноменной главы книги "Лечение заболеваний слизистой оболочки рта: Руководство для врачей" Дж. Ласкарис.

Определение и эпидемиология
Под рецидивирующим афтозным стоматитом (РАС), или рецидивирующими афтами понимают болезненные язвы слизистой оболочки рта, для которых характерны рецидивы с интервалами от нескольких дней до нескольких месяцев или даже лет. Это наиболее распространенное заболевание слизистой оболочки рта, которое наблюдается у 15-30% людей. Женщины болеют чаще мужчин. Хотя афты могут появиться в любом возрасте, наиболее часто они появляются на втором и третьем десятилетии жизни. Довольно часты семейные случаи РАС, у 30-40% больных по крайней мере один из членов семьи также страдает этим заболеванием.

Этиология
Хотя РАС - одно из наиболее старых заболеваний, известных со времен Гиппократа, этиология его остается не установленной. Известен ряд предрасполагающих факторов, к которым относятся наследственная предрасположенность, травма, пищевая аллергия, стресс, инфекция (например, вызванная Streptococcus sanguis и S. mitis, вирусом простого герпеса I типа, вирусом Varicella-zoster, цитомегаловирусом), системные заболевания. Несмотря на роль предрасполагающих факторов в развитии РАС, заболевание является идиопатическим, так как этиология его не ясна. Накопленные данные подтверждают роль иммунологических нарушений, в частности клеточно-опосредованного иммунитета, в патогенезе РАС.

Основные клинические проявления
На основании клинической картины рецидивирующие афты подразделяют на малые, большие и герпетиформные.
--------------------------------------------------------------------------------------------
Клиническая..........Диаметр,мм........Количество. ......Сроки..............Рубцевание
....форма......................................... .....................заживления................... ......
--------------------------------------------------------------------------------------------
Малые........................3-6.....................1-6...........6-10 дней..........Не происходит
Большие..................10-20.....................1-3...........3-6 недель.........Происходит редко
Герпетиформные.......1-3.................10-100........10-15 дней..........Не происходит
---------------------------------------------------------------------------------------------
Основными клиническими особенностями всех трех форм афт являются болезненность и склонность к рецидивам в сроки от нескольких дней или недель до нескольких месяцев.
Афты обычно появляются на участках слизистой оболочки, в которых ороговение отсутствует или слабо выражено (слизистая оболочка щек, губ, языка, дна полости рта, мягкого нёба и маленького язычка).
РАС может быть проявлением некоторых системных заболеваний.
Системные заболевания, ассоциированные в рецидивирующими афтозными изъязвлениями
Болезнь Бехчета
Синдром Свита
Болезнь Крона
Неспецифичекий язвенный колит
Целиакия
ВИЧ-инфекция
Синдромы нарушенного всасывания
Анемии, обусловленные дефицитом факторов кроветворения (железа, фолиевой кислоты и витамина В12
Нейтропения
Синдром FAFA (периодическая лихорадка. афтозный стоматит. фарингит и аденопатия).

Диагноз
Диагноз всех трех форм афт основывается исключительно на клинических критериях, так как специфические отклонения в анализах, если нет системных заболеваний, отсутствуют.

Лечение
Основные принципы

• При лечении РАС важно исключить системные заболевания, которые могут быть причиной образования язв на слизистой оболочке полости рта. В большинстве случаев РАС развивается у практически здоровых людей, у которых в анамнезе отсутствуют системные заболевания.

• Успех лечения РАС зависит от правильной диагностики и устранения предрасполагающих факторов.

• Предложено много способов лечения РАС, однако все они носят паллиативный характер; эффективного метода лечения РАС не существует.

• Цель лечения заключается в а) устранении боли и связанного с нею дискомфорта; б) сокращении сроков заживления; в) предупредении рецидивов.

Стандартное лечение

• Устранение местных факторов.

• Местное лечение.

• Системная терапия.

Устранение причинных предрасполагающих факторов.
Больным рекомендуют вести пищевой дневник, чтобы выявить возможную связь образования афт с тем или иным пищевым продуктом, избегать травматизации слизистой оболочки полости рта. Необходимы также устранение стрессогенных факторов, восстановление баланса женских половых гормонов, если он нарушен. Желательно безглютеновая диета, даже при отсутствии целиакии.

Местное лечение
Местное применение лекарственных средств может уменьшить боль и ускорить заживление язв, но оно не предупреждает рецидивов. Аппликация местных анестетиков, в частности 2% раствора лидокаина, бензокаина и бензидамина гидрохлорида позволяют лишь ненадолго уменьшить боль.
Частичное улучшение отмечается при применении недавно предложенных амлексанокса (5% паста) и 3% раствора диклофенака на основе 2,5% раствора гиалурона.
Частичный эффект дает также местное лечение тетрациклинами. 250 мг препарата, содержащихся в одной капсуле, растворяют в 30 мл воды и 4-5 раз в день полоскают полость рта 5 мл раствора. Полоскания продолжают 3-5 дней.
Результат применения многих других противовоспалительных и противомикробных препаратов (хлоргексидина, листерина) оказался неудовлетворительным.
Наиболее эффективные средства для местного лечения - 0,1% триамцинолона ацетонид на адгезивной основе (Orabase); 0,5% гель флуцинонид (Lidex gel); 0,05% гель клобетазола пропионат (Temovate). Эти препараты наносятся на язвы 3-6 раз в день в течение 4-6 дней. Внутриочаговое введение раствора триамцинолона ацетонида или бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата эффективно только при больших афтах.

Системная терапия
При больших и герпитиформных афтах показано системное применение кортикостероидов (преднизолона в дозе 20-30 мг и бетаметазона в дозе 2-3 мг) в течение 4-8 дней. В случаях рецидивных язв или появления новых язв до заживления старых системная кортикостероидная терапия позволяет предупредить новые изъязвления. Длительная системная терапия кортикостероидами противопоказана из-за побочных эффектов этих препаратов.
В тяжелых случаях с частыми рецидивами и у ВИЧ-инфицированных больных назначение внутрь талидомида в дозе 100-300 мг/сут в течение 2-3 мес может привести к полной длительной ремиссии. Однако широкому применению талидомида препятствует его тератогенное действие и возможность развития полинейропатии.
Безопасных методов длительной профилактики обострений РАС не существует.

[Foxa]

Язвенные поражения

Выдержки из одноименной главы книги "Атлас заболеваний полости рта" Роберт П. Лангле, Крейг С. Миллер.

Травматическая язва
Повторное изъязвление слизистой оболочки полости рта может быть вызвано рядом факторов, но чаще оно возникает в результате травмы. Травматические язвы слизистой оболочки полости рта можно наблюдать в любом возрасте как у мужчин, так и у женщин. Наиболее часто травматические язвы локализуются на слизистой оболочке губ, щёк, нёба и краях языка.
Причиной травматических язв могут быть химические вещества, высокая температура, электрический ток или механическое повреждение. Давление, оказываемое основанием или краем плохо подогнанного съемного или мостовидным протезом, может стать причиной пролежня. Трофические, или ишемические, язвы особенно часто образуются на нёбе на месте сделанной ранее инъекции. Инъекции бывают причиной образования травматических язв на нижней губе у детей, которые кусают (жуют) губу после зубоврачебных вмешательств. У детей младшего возраста наблюдают также травматические язвы мягкого нёба в результате сосания большого пальца (афты Беднара).
Причиной образования язвы могут быть также травмирование острым краем поврежденного зуба, краем пломбы, кламмером частично съёмного пластиночного протеза, случайное прикусывание слизистой оболочки.
После устранения травмирующего фактора язвы заживают в течение 2 недель. Если заживление затягиваетя, следует выполнить биопсию для исключения других причин язвы.

Рецидивирующий афтозный стоматит.
В зависимости от размеров афты делят на большие, малые и герпетиформные. Малые афты (афтозный стоматит) наблюдают примерно у 20% населения. Они могут появиться независимо от пола и возраста но чаще наблюдают у женщин и молодых людей. Причина афтозного стоматита неясна. Однако установлена роль семейного фактора в развитии этого заболевания. К факторам, способствующим развитию афтозного стоматита, относят атопию, травму, эндокринопатию, менструации, неполноценное питание, стресс, пищевую аллергию. Отмечено, что у курильщиков афты образуются реже.
Малые афты обычно локализуются на участках слизистой оболочки, в которых ороговение отсутствует или слабо выражено (губы, щёки, преддверие полости рта, а также нёбные дужки, язык и мягкое нёбо). Они редко образуются в местах, где эпителий имеет выраженные признаки ороговения, в частности дёснах и твёрдом нёбе. В продромальном периоде иногда отмечают парестезию или гиперестезию. Язвы вначале неглубокие, имеют овальную форму, размеры от 3 до 5 мм, покрыты желто-серым налётом и окружены отчётливым пояском гиперемии. Диагностическое значение имеет отсутствие везикул. Язвы, локализующиеся на складке преддверия полости рта. часто имеют более удлинённую форму. Ощущение жжения, возникающее вначале, вскоре сменяется интенсивной болью, которая длится несколько дней. Иногда, особенно при присоединении вторичной инфекции, наблюдают увеличение регионарных лимфатических узлов.
Афты рецидивируют. Частота рецидивов и их клинические проявления вариабельны. У большинства больных афты бывают одиночными и образуются один или два раза в год, впервые появляясь в детском возрасте или в подростковом периоде. Иногда язв бывает много, но обычно не более пяти.
Небольшие афты обычно заживают спонтанно, без образования рубца, в течение 14 дней. В некоторых случаях при образовании нескольких афт заживление может длиться несколько месяцев. Язвы при этом находятся на разной стадии заживления и обуславливают постоянные боли. Хотя эффективных средств лечения афтозного стоматита нет, некоторое улучшение отмечают при назначении 5% амлексанокса, местном применении глюкокортикоидов, коагулирующих и прижигающих средств.
Ложные афты. Термин "ложные афты" был предложен Бинни для обозначения афтоподобных язв слизистой оболочки полости рта, связанных с неполноценным питанием. исследования показали, что примерно у 20% больных рецидивирующим афтозным стоматитом в пище не хватает фолиевой кислоты, железа или витамина В12. Ложные афты часто образуются у лиц, страдающих неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, глютеновой энтеропатией, пернициозной анемией.
Ложные афты напоминают малые и большие афты при рецидивирующем афтозном стоматите, но отличаются от них значительно более медленным заживлением. Их несколько чаще наблюдают у женщин в возрасте от 25 до 50 лет. Ложные афты обычно бывают множественными, имеют округлую форму, болезненны и более глубокие. Края ложных афт часто плотные, приподняты и имеют неправильные очертания. Иногда отмечают образование на слизистой узелков, трещин. патологические изменения сосочков языка свидетельствует об алиментарной недостаточности. Заживление происходит медленно, иногда больные отмечают отсутствие у них "светлого" промежутка. Хроническое течение и длительное заживление должно заставить врача исключить алиментарную недостаточность и выполнить анализ крови. Если в анализах находят отклонения, больных следует обследовать в стационаре.
Большие афты (рубцующийся стоматит, или афты Саттона). Большие афты, в отличие от малых, более глубокие, превышают в размере 1 см, заживают дольше и чаще рецидивируют. Заболевание чаще встречается среди молодых женщин с тревожными чертами психики а также у ВИЧ-инфицированных.
Большие афты обычно множественные. Они образуются на мягком нёбе, нёбных дужках, слизистой оболочке губ, щёк, языка, иногда на неподвижной части десны. Язвы имеют неправильную кратерообразную форму и одностороннюю локализацию. наиболее характерными признаками язв являются большие размеры. глубокое кратерообразное дно, часто гиперемированные края. Заживление язв длится от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от их размеров; кроме того, травмирование язв и присоединение вторичной инфекции также затягивает процесс заживления. Поскольку язвы разрушают более глубокие слои соединительной ткани, после их заживления могут образовываться рубцы, а при частых рецидивах происходит деформация ткани. При деструкции мышц может образовываться сквозной дефект. Вовлечение периодонта может привести к расшатыванию зуба. Язвы очень болезненны и часто сопровождаются регионарным лимфаденитом.
Системное или местное применение глюкокортикоидов, в том числе обкалывание ими язв моет ускорить их заживление и препятствует образованию рубцов. Язвы. напоминающие большие афты, наблюдают при циклической нейтропении, агранулоцитозе и глютеновой энтеропатии. большие афты, локализующиеся на языке, напоминают рак. Наличие рубцов на слизистой оболочке полости рта - характерный признак больших афт, позволяющий исключить злокачественную опухоль.
Герпетиформные афты - рецидивирующие очаговые изъязвления слизистой оболочки полости рта, клинически напоминающие язвы при первичном герпесе. Они являются разновидностью рецидивирующего афтозного стоматита. Язвы - наиболее яркий симптом заболевания, они болезненны, имеют размер с булавочную головку, незначительную глубину, покрыты серовато-белым налетом, проявляют тенденцию к слиянию с образованием более крупных язв неправильной формы. Язвы вначале имеют диаметр от 1 до 2 мм и сгруппированы в отдельные скопления. Количество их достигает 10-100. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована.
Герпетиформные афты могут локализоваться в любой части полости рта, но наиболее часто они образуются на передней части языка и его краях, а также слизистой оболочке губ. От малых афт их отличают меньшие размеры, а отсутствие везикул и признаков гингивита, а также частые рецидивы позволяют отличить их от первичного герпеса и других вирусных инфекций. Кроме того, из соскоба, сделанного с язв, не удается выделить вирус, а сами язвы не заразные.
Герпетиформные афты обычно впервые появляются в возрасте примерно 30-40 лет, это на 10 лет позже возраста. на который приходится максимальная частота малых афт. Длительность обострений пр герпетиформных афтах подвержена значительным колебаниям и непредсказуема, однако у большинства больных афты заживают в течение 2 недель. В некоторых случаях герпетиформные афты не заживают в течение нескольких месяцев. провоцирующие факторы недостаточно изучены. Хороший эффект отмечают при местном или системном лечении тетрациклином. Кроме того, во многих случаях через несколько лет наблюдают спонтанное излечение.

[Foxa]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Dr.Vad]

Хочется добавить еще один недавний эвиденс лечения рецидивир. афтозного стоматита - сублингвальный или внутримышечный цианокобаламин 1000 мкг:

Effectiveness of vitamin B12 in treating recurrent aphthous stomatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.
Volkov I, Rudoy I, Freud T, Sardal G, Naimer S, Peleg R, Press Y.
J Am Board Fam Med. 2009 Jan-Feb;22(1):9-16

Cyanocobalamin may be beneficial in the treatment of recurrent aphthous ulcers even when vitamin B12 levels are normal.
Gulcan E, Toker S, Hatipoğlu H, Gulcan A, Toker A.
Am J Med Sci. 2008 Nov;336(5):379-82.

[Foxa]

Простой герпес.

Из книги «Стоматология детей и подростков» под ред. Raiph E. McDonald, David R. Avery.

Вирус герпеса вызывает одну из распространенных инфекций. Первичное инфицирование наблюдается у детей, которые ранее не имели контакта с вирусом простого герпеса 1-го типа и, следовательно, не имеют соответствующих антител. Считается, что у 99% детей первичное инфицирование проходит бессимптомно.
У некоторых детей дошкольного возраста первичное инфицирование может проявляться лишь одной-двумя небольшими язвами на слизистой оболочке полости рта, которые могут не беспокоить ребенка и быть незамеченными родителями. У других детей первичное инфицирование может проявляться острыми симптомами (острый герпетический гингивостоматит). Симптомы острого заболевания могут проявиться у детей с хорошей гигиеной и здоровыми тканями полости рта. В сущности, эти дети столь же чувствительны к герпесу, как и дети с плохой гигиеной полости рта.
Герпес возникает внезапно и проявляется, кроме воспаления десны, недомоганием, раздражительностью, головной болью и болью, связанной с приемом пищи и жидкости. Характерным местным признаком острого герпетического гингивостоматита служат желтоватые или белые пузырьки, заполненные жидкостью. Через несколько дней пузырьки вскрываются и образуются болезненные язвы 1-3 мм в диаметре, покрытые беловато-серой пленкой. Ткани вокруг язв воспалены. Язвы образуются на любых участках слизистой оболочки, включая слизистую щек, губ, языка, твердого и мягкого нёба и миндалин.
Лечение острого герпетического гингивостоматита у детей проводят курсом из 10-14 дней; оно включает применение специфических противовирусных препаратов, а также симптоматических средств, которые облегчают прием жидкости и пищи. Аппликация слабых местных анестетиков, таких как 0,5% диклонина гидрохлорид, временно облегчает боль и позволяет ребенку употреблять мягкую пищу. Применение другого местного анестетика — 2% лидокаина показано, если ребенок способен держать во рту чайную ложку раствора анестетика в течение 2-3 минут и полностью его сплевывать. Т.к. фруктовые соки раздражают изъязвленную поверхность, в течение заболевания показано применение вместо них витаминных добавок.
Хотя описанное выше лечение может быть эффективным, но оно лишь симптоматическое. Основу лечения герпеса составляют специфические противовирусные препараты в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (ацетаминофеном или ибупрофеном). Из противовирусных средств в настоящее время в продаже имеются ацикловир, фамцикловир и валацикловир. Эти препараты подавляют репликацию вируса в инфицированных клетках.
Ацикловир (Зовиракс) применяется в течение 10 дней по 15 мг/кг (максимум по 200 мг за раз) 5 раз в сутки. Ацикловир выпускают в капсулах и в виде суспензии. Доказана его эффективность у детей первого года жизни и старше. Фамцикловир (Фамвир) и валацикловир (Валтрекс) — более новые и, возможно, более действенные препараты, однако, их применение у детей еще не изучено. Новые противовирусные средства можно применять у подростков, тоже в виде курса продолжительностью 10 дней, однако в течение дня эти средства принимают реже и в меньших дозах, чем ацикловир. Валацикловир противопоказан детям с иммунодефицитами.
Детям рекомендуется постельный режим и изоляция. Hale и соавт. описали вспышку герпетической инфекции у 13 детей в возрасте от 11 до 35 месяцев, проживающих на одном этаже в детском доме. У трех детей единственными симптомами заболевания были непродолжительная лихорадка и небольшие высыпания в полости рта, что легко могло остаться незамеченным на фоне острых симптомов герпеса у остальных детей.

После первичного инфицирования в раннем детстве вирус простого герпеса становится неактивным и сохраняется в чувствительных нервных ганглиях. Инфекция может проявляться в виде герпетических высыпаний, обычно на внешней поверхности губ. Такое заболевание принято называть рецидивирующим герпесом губ. В 5% случаев высыпания возникают на слизистой оболочке полости рта. Поражение часто развиваются на одном и том же участке. Kleiman, Swango и Pindborg опубликовали результаты общегосударственного осмотра 39206 детей от 5 до 17 лет. Рецидивирующий герпес губ в анамнезе имелся у 33% обследованных.
Рецидивирующая форма герпеса часто связана с эмоциональным стрессом и снижением резистентности тканей в результате травмы. Чрезмерное воздействие солнечных лучей также может стать причиной возникновения герпетических высыпаний на губах. Солнцезащитный крем предотвращает их появление. Рецидивы герпеса могут возникать и после стоматологического лечения, что, вероятно, связано с раздражением тканей.
При рецидивирующем герпесе наиболее эффективно применение специфических системных противовирусных средств, описанных выше (ацикловира, валацикловира, фамцикловира). Препараты следует начать принимать сразу после появления первых продромальных симптомов герпеса. Ежедневная дозировка препаратов такая же, как и при первичном инфицировании, однако, курс лечения сокращается до 5 дней (вместо 10).
Другие средства, применяющиеся при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, содержат аминокислоту лизин. Лечение основано на антагонистическом действии лизина на другую аминокислоту — аргинин. Griffith, Norins и Kagan провели исследование, в котором 250 пациентов, страдающих рецидивирующим герпесом, ежедневно принимали 1000 мг лизина и не употребляли продукты, богатые аргинином (шоколад, орехи). Терапия лизином продолжалась в течение 6 месяцев. Пациенты отмечали исчезновение боли в период обострения на всю ночь. Новые пузырьки не появлялись, а существующие в большинстве случаев вскрывались быстрее. Также наблюдалось снижение частоты рецидивов. Авторы заключили, что употребление большого количества злаковых, орехов, шоколада увеличивает соотношение аргинин/лизин, что способствует появлению рецидивов герпетической инфекции. Подобные результаты были получены при добавлении аргинина лабораторным животным. Снижение употребления названных выше продуктов наряду с увеличением употребления продуктов, богатых лизином (молочные и дрожжевые продукты), препятствует появлению рецидивов. Этим авторы объясняют отсутствие рецидивов заболевания у детей первого года жизни, содержащихся преимущественно на молочной диете.



[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Острый герпетический гингивостоматит



[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Рецидивирующий герпес губ



[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Первичное герпетическое поражение большого пальца у ребенка с острым герпетическим гингивостоматитом.


Статья о герпесе в форуме "косметология и дерматология", подфоруме "Герпес - диагностика и лечение".

[Booker]

Гайдлайн по рецидивирующему афтозному стоматиту:

Abstract
Recurrent aphthous stomatitis (RAS) is a well-known oral disease with unclear etiopathogenesis for which symptomatic therapy is only available. This kind of study aimed to highlight the main points that the general practitioners should be taken in their consideration. We have collected our data from PubMed line from 1972 to 2011. Our criteria included the papers that refer to the general predisposing factors, and the general treatment of RAS. Some papers which indicated to the specific details related to RAS that needed a consultant or specialist in Oral Medicine have not included. There is no clear guideline of the etiology, diagnosis, and management of RAS; therefore, the majority of the general practitioners refer most of the cases to appropriate specialist.

Полностью: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]