|
#1
05.03.2009, 06:35
|
|||
|
|||
|
Panic disorder -- прогрессирование?
1. Мужчина, 45 лет, 181 см, 92 кг.
2. Жалобы на учащение панических атак несмотря на интенсивное лечение антидепрессантами (Escitalopram 40 mg в день, Duloxetine 120 мг в день). Паника наступает 2-3 раза в день, купируется 4-6 мг ативана (лоразепама) под язык. Каждая из атак протекает так. Сначала появляется чувство неудовлетворенности вдохом -- как будто хочется глубоко зевнуть. После 3-4 попыток "зевания" внизу живота появляется ощущение горячей волны, которая поднимается вверх по телу. Когда волна достигает груди появляется сильное сердцебиение и сильный страх внезапной смерти именно здесь и сейчас. Зрение сужается, как будто со всех сторон надвигается серая пелена, а в кончиках пальцев рук поаяляется ощушение покалывания и онемения. Координация движений при этом сохраняется. Паника проходит либо самопроизвольно через 20-30 минут, либо, если при появлении неудовлетворенности вдохом немедленно взть под язык ативан, минут через 10, не достигая стадии "серой пелены" и "мурашек" (успевает развиться только сердцебиение и страх смери). Паника чаще всего бывает дома, реже -- бывала на работе. Никогда не бывает, если за рулем или вообще занят чем-то важным. Никогда не бывает в туристских походах за городом или на озере на яхте. Также никогда не бывает при физических нагрузках (уборка снега, велосипед итд) Сопутствующие симптомы: -- беспокойный, прерывистый сон, сопровождающийся обильными красочными сновидениями устрашающего характера. -- навязчивая необходимость соблюдения ритуалов (повторные проверки закрыт ли дом, не течет ли газ, заперта ли машина, выключена ли плита итп.). Необходимость парковаться на одном и том же месте, складывать вещи определенным образом, намыливать руки именно три раза итд. 3. История болезни Первая паническая атака развилась в возрасте 15 лет (т.е., в 1979 году) после трагической гибели бабушки. Была вызвана скорая, ввели обзидан внутривенно. На ЭКГ -- синусовая тахикардия, давление 110/70. Лечился у разных врачей с диагнозом "НЦД", "ВСД", "диэнцифальный синдром". назначались успокаивающие (Корвалол, Мепробамат, Терален), растительные препараты (Пустырник, Пассит, Валериана), транквилизаторы (реланиум) краткими курсами. Эффект наблюдался от Реланиума, в меньшей степени -- от Мепробамата и Тералена. Через 3 года (в 18 лет) -- спонтанная ремиссия. Совпало с поступлением в институт. Учеба давалась легко, получал повышенную стипендию, поступил в аспирантуру, защитился. После защиты некоторое время преподавал на кафедре, однако в связи с распадом СССР в 1992 году уехал в США. Преподавал в провинциальном университете, без удовольствия. На этом фоне в 1994 году -- рецедив. Паническая атака возникла в лаборатории, неожиданно, протекала тяжело -- покрылся холодным потом, просил помощи. Был госпитализирован в приемный покой университетской клиники. Атака купирована внутривенным вливанием 10 мг дазепама. ЭКГ при поступлении -- синусовая тахикардия, давление 150/100. Был обследован по кардиологическому профилю, установлен диагноз артериальной гипертонии, назначен атенолол по 25 мг 2 раза в день. По поводу панического расстройства консультирован психиатром, назначен тразодон 150 мг на ночь. (Впоследствии дозу пришлось довести до 300 мг, а также добавить ативан из расчета 1 мг в день "чтобы был в кармане") Из-за сонливости, вызванной тразодоном, плохо справлялся с обязанностями, неоднолкратно опаздывал на утренние лекции. Был пол-года в sick leave и еще семестр -- в sabbatical. Тем временем был приглашен в одну из крупных канадских фирм. Оставил преподавание и переехал в Канаду в 1998 г, на новой работе прекратил принимать тразодон и ативан, но паника не возобновлялась, так как работа была интересной и напряженной. Также вскоре женился и приобрел дом. Показалось, что все ушло. В 2003 году задержавшись поздже обычного на работе, выпил много кофе. Возникло сердцебиение, очень испугался, развилась сильная паническая атака. Коллега вызвал ambulance, был доставлен в приемный покой городской больницы. При поступлении: ЧСС 120/мин, АД: 140/90. Снова обследован по кардиологическому профилю, были выявлены: умеренная гипертония, ожирение, гиперлипидемия. Доза атенолола доведена до 50 мг 2 раза в день, также добавлен Рамиприл 10 мг в день и Зокор 40 мг в день. Давление стабилизировалось, липиды пришли в норму. Консультирован психиатром. Диагноз: Паническое расстройство. Назначен эффексор сначала 150 мг в день, потом 300 мг в день. На фоне эффексора панические атаки прекратились, но к 2005 г. развилась сексуальная дисфункция. В связи с этим переведен на Escitalopram 20 мг в день, потом 30, потом 40. На фоне лечения в 2005-2008 г -- хорошая ремиссия, восстановление сексуальной функции, любви к жизни и снижение веса со 105 до 92 кг. В январе 2009-го, в связи с крушением фирмы и потерей любимой работы -- обострение. Паника стала развиваться еженедельно. В связи с этим вновь консультирован психиатром (другим: предыдущий закрыл практику). Диагноз -- тот же (паническое расстройство). К лечению вновь добавлен ативан, сначала по 2 мг в день, с 5 февраля -- по 3 мг, с 26-го -- по 4. Также начат Duloxetine. С 5-го февраля -- по 60 мг, с 26-го -- по 120 мг в день. Улучшения пока не наступило, но либидо пропало с начала февраля (В смысле, нет никакого желания. Потенция, вероятно, не нарушена, так как ночные эрекции даже усилились) :-( Итак, на сегодня: Лечение: -- Escitalopram 40 мг в день -- Duloxetine 120 мг в день -- ативан (лоразепам) -- из расчета 4 мг в день (в рецепте -- прием "as needed"), но его не хватает, приходится экономить и не купировать атаки, если жена дома. Жалобы: -- Паника 2-3 раза в день, беспокойный прерывистый сон с кошмарами, исчезновение полового влечения 4. Результаты онлайн тестирования: -- Госпитальная шкала для самооценки тяжести депрессии и тревоги: Значительно выраженная тревога. Значительно выраженная депрессия. Вы нуждаетесь в консультации врача и лечении! -- Шкала Бека для самооценки тяжести депрессии Уровень депрессии по шкале Бека (в баллах) - 41.Выраженная депрессия. Вы нуждаетесь в консультации врача и лечении! -- Опросник для выявления панических атак Можно считать, что Вы испытываете панические атаки (чувствительность метода 81%, специфичность 99%). -- Торонтская алекситимическая шкала Результаты обработки теста :Алекситимия: 73 Интерпретация результатов: Уровень алекситимии повышен. Высокий риск развития психосоматических расстройств. Вы нуждаетесь в консультации специалиста! -- Шкала эмоциональной возбудимости Результаты обработки теста :Эмоциональная возбудимость (в стенах): 8 Интерпретация результатов: Полученные баллы свидетельствуют о высокой эмоциональной возбудимости. Рекомендуем проконсультироваться у специалиста. 5. Собственно, вопросы. -- Несмотря на терапию антидепрессантами, депрессия продолжает углубляться? Недостаточные дозы? Но побочные явления уже налицо... Имеются ли доказадельства, что SSRIs и SNRIs -- наиболее эффективные препараты для лечения депрессий? -- Несмотря на терапию, панические атаки учащаются. Исчерпаны ли возможности повышения доз антидепрессантов? Имеются ли доказательства (большей) эффективности препаратов других групп при паническом расстройстве? Заранее благодарен, RR 
|
|
#3
05.03.2009, 11:12
|
||||
|
||||
|
Здравствуйте RedRiver
Цитата:
Цитата:
Варианты дальнейших действий 1. Искать вместе с Вашим врачом подходящий Вам препарат - благо их мого и не все возможности медикаментозного лечения исчерпаны. 2. Сочетать медикаментозную и немедикаментозную терапию. Когнитивно поведенческая терапия в купе с медикаментами имеет некоторую доказательную базу эффективности. Так же рекомендованы групповое, семейное и психодинамическое направление психотерапии в лечении ПА
|
|
#4
05.03.2009, 17:44
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
Тем не менее, получив отказ в направлении на бесплатную психотерапию, в 2004 году я обратился к психотерапевту за деньги. Компания оплатила 10 сеансов, проведено четыре (деньги вернули, откуда я вывожу, что психотерапевт был честный.) Мотивировка отказа в продолжении состояла в том, что я "Unable to build and maintain rapport with the practitioner." Как это по-русски, я затрудняюсь сходу сказать. "Неспоособен установить и поддерживать контакт с ведущим"? Поскольку в 2005 г. наступила ремиссия, то вопрос отпал. Теперь же, не имея работы, я не могу себе позволить обратится к психотерапевту в обход Минздрава Онтарио (т.е., без направления, за деньги), так как расценки лицензированных специалистов достигают $400 CAD/час.
|
|
#5
05.03.2009, 19:23
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 Цитата:
Цитата:
Цитата:
Уточните, пожалуйста, границы консультации , которую хотите получить здесь.
|
|
#6
05.03.2009, 20:00
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Спасибо за быстрый ответ и ссылку на монографию! Цитата:
В направлении на консультацию психиатра моя family doctor поставила в том числе и вопрос "изучить вопрос о наличии коморбидных расстройств". При этом она особенно подчеркнула следующие моменты: -- Эффективность тералена в прошлом -- Многословие и витееватость речи -- Навязчивости-стереотипии Цитата:
Цитата:
"Будем искать" (с) :-)
|
|
#7
05.03.2009, 20:30
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Спасибо. Пять лет назад я остановился на медикаментозной терапии. потому что она помогала, а лекарства оплачивались компанией. Однако последнее обострение заставляет меня еще раз рассмотреть альтермативы. Границы консультации. Коль скоро возможности наращивания доз Lexapro(R) и Cymbalta(R) исчерпаны, то моему лечащему врачу придется подбирать другую комбинацию. В этой связи вопросы: 1. Следует ли вести поииск подходящего препарата только среди SSRI и SSNRI или необходимо попробовать (а) антидепрессанты других групп и (б) антипсихотики? 2.1. До каких пределов допустимо наращивать дозы бензодиазепинов? 2.2. Толерантность к бензодиазепинам? Возможно ли не допустить? 2.3. Зависимость от них? Возможность обойтись без них в будущем? 3. Немедекаментозные методы воздействия. В контексте "last resort" курирующий психиатр упомянул электросудорожную терапию  4. Причины неудачи психотерапии. Понятно, что многое зависит от врача, ее проводящего. Но уже есть два мнения, что она мне не подходит. Финансовый риск vs. возможного улучшения? Disclaimer: Да, перечитав, понимаю, что возможностей онлайновой консультации недостаточно для подробного ответа на большинство вопросов. Но я сейчас нахожусь в таком состоянии, что буду благодарен и за краткие ответы хотя бы на некоторые. PS. Сейчас позвонили, что на завтра меня срочно записали на консультацию к специалисту в Royal Ottawa Mental Hospital. Если предложат госпитализацию -- вероятно, следует соглашаться?
|
|
|
|
#8
05.03.2009, 20:58
|
||||
|
||||
|
Я так понимаю, у Вас завтра будет встреча с очным специалистом. Задайте ему вопросы с 1 по 3.
С вопросом 4 мы можем помочь Вам здесь разобраться.Но так как есть вероятность госпитализации, наверное, это нужно отложить на другое время.
|
|
#9
05.03.2009, 22:50
|
||||
|
||||
|
Цитата:
1. Решать только лично-очно с врачом 2. Традиционно рекомендуемая продолжительность курса бензодиазепином не должна превышать 2-3 недель 3. Немедикаментозных методов много, их эффективность зависит от ряда параметров, в т.ч., от того, в чьих руках метод) 4. Два мнения - недостаточная выборка. Когнитивно-поведенческая терапия доказала свою эффективность при аффективных расстройствах, резистентных к медикаментозной терапии. Обращались ли Вы к специалисту по CBT? На госпитализацию, если есть такая возможность, лучше согласиться (ИМХО). Удачи!
|
|
#10
13.03.2009, 21:28
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Итак, на прошлой неделе был консилиум. Пришли к выводу, что госпитализация мне не показана, так как я не представляю опасности ни для общества, ни для себя и сохраняю полную критику. Т.е., психоз исключен. Консилиумом рекомендована модификация терапии, в порядке исключения, предусматривающая использование Duloxetine в суточной дозе 180 мг, на что я подписал информированное согласие. В то же время решено полностью отменить Escitalopram. Одновременно назначена "высокодозовая терапия бензодиазепинами", а именно, Clonazepam 2 mg х 2 раза в день. Не могу не отметить, что, на фоне проводимого лечения, за прошедшую неделю достигнуто улучшение состояния. В частности, это была первая за долгое время неделя, прошедшая без единой панической атаки. Уровень тревоги, по субъективным ощущениям, тоже снизился (хотя полное успокоение еще далеко не наступило). Также улучшился сон: хотя продолжительность и не увеличилась, но яркость сновидений значительно померкла, а их содержание стало более фрагментарным и менее устрашающим. Повторно консультирован консилиумом в том же составе сегодня утром. С учетом отчетливой положительной динамики решено, продолжить данную схему лечения (Duloxetine 180 mg/day & Clonazepam 2 mg bid) еще на месяц. После чего дозировка будет уточнена. На мой вопрос о возможности развития привыкания к клоназепаму, было отвечено, что в моей ситуации benefits (по русски, наверное, преимущества, хотя, вроде бы так не говорят?) от прекращения панических атак, снижения уровня тревожности и восстановления возможности нормального функционирования перевешивают, по мнению консилиума, риск развития бензодиазепиновой зависимости. В связи с этим хотелось бы узнать мнение уважаемых консультантов форума по этому вопросу -- а именно, велик ли риск и насколько болезненым будет впоследствии процесс отвыкания (на консилиуме данный вопрос не обсуждался, поскольку, по их мнению, мне на данном этапе нет необходимости беспокоится о возможных проблемах в будущем, а следует сосредоточится на преодолении проблем в настоящем)? Заранее благодарен, RR
|
|
#11
14.03.2009, 08:11
|
||||
|
||||
|
Клоназепам считается одним из самых безопасных транквилизаторов. Следует учесть, что он назначается и эпилептикам, причем на годы! Так что опыт назначения и отмены накоплен.
Есть статьи по исследованиям, но под рукой увы нет
|
|
#12
15.03.2009, 15:55
|
||||
|
||||
|
РедРивер, Вас наблюдают достаточно квалифицированные врачи.
Вопрос привыкания к клоназепаму существенен, но лучше быть с клоназепамом и без ПА. И, мне кажется, что через какое-то время Ваши врачи попробуют снижать дозу клоназепама и оставить Вас только на Дулоксетине. И, мне, как врачу психотерапевту, хочется рекомендовать начать/продолжить психотерапию. С нею вероятность благополучного отказа от лекарств гораздо выше.
|
|
#13
24.02.2011, 02:36
|
|||
|
|||
|
Два года спустя
Добрый день!
Во-первых, хорошая новость. Достигнуто значительное улучшение состояния и почти полное восстановление работоспособности. За эти два года меня лечили несколькими различными антидепрессантами, транквилизатовами, а также сероквелем в маленькой дозе (25-50 мг) Также удалось профинансировать 26 сеансов индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии. Последние 6 месяцев, после окончания курса психотерапии, схема такая: -- Sertraline, 150 мг в утром -- Lorasepam, 4 мг в день (2 мг утром и 2 -- после обеда) -- Trasodone, 50 мг за час до сна На этой схеме значительно улучшилось настроение, улеглась тревога и почти исчезли панические атаки. Почти -- за эти 6 месяцев были только 4 раза. И, боюсь, я их спровоцировал сам. Дело в том, что я осознал, что уже 2 года практически непрерывно принимаю бензодиазепиновые транквилизаторы Мой лечащий врач неоднократно заверял меня, что такой подход диктуется моим состоянием и отнюдь не означает привыкания. Тем не менее, опасаясь попасть в зависимость, я самостоятельно предпринял 4 попытки снизить дозу -- чем и спровоцировал 4 приступа паники. В связи с этим, вопросы: 1) Является ли длительное применение бензодиазепинов допустимой терапевтической стратегией для поддерживающего лечения F41.0 в фазе ремиссии с точки зрения EBM? 2) Существуют ли доказанные методы "ухода" от бензодиазепинов? Почему для меня это важно? Дело в том, что на фирме, где я сейчас работаю, периодически случайным образом проводят отбор проб мочи сотрудников на предмет употребления психоактивных веществ. И хотя lorazepam мне назначен вполне официально (и врач выдал соответствующую справку), я бы не хотел, чтобы вопрос вообще возник. С уважением к консультантам и участникам форума, RedRiver
|
|
#15
24.02.2011, 19:47
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Потому что мой лечащий врач продолжает откладывать вопрос о снижении дозы бензодиазепинов на потом, "до консолидации ремиссии", не называя однако, конкретных сроков :-(
|
Линейный вид
