Вопросы коллегам

*angio* · #**1261** 28.10.2017, 23:28

Многоуважаемые коллеги, скажите, как Вы трактуете новые рекомендации в отношении практического применения препарата [валсартан+сакубитрил]?

исходя из исследования, он имеет преимущества над эналаприлом с группе пациентов с ХСН ФК 2 (преимущественно) с ФВ <40% и высоким NT-pro-BNP, но при этом без тенденции к гипотензии. Как-то трудно мне представить такой контингент, или я заблуждаюсь?

В каких случаях стоит, а в каких не следует заменять современный И-АПФ (к примеру, рамиприл) на блокатор неприлизина?

P.S.: Вопрос стоимости лечения пока опустим.

**Yariko** · #**1262** 29.10.2017, 00:57

Цитата:

Сообщение от angio

исходя из исследования, он имеет преимущества над эналаприлом с группе пациентов с ХСН ФК 2 (преимущественно) с ФВ <40% и высоким NT-pro-BNP, но при этом без тенденции к гипотензии. Как-то трудно мне представить такой контингент, или я заблуждаюсь?

да, нет, есть такие пожилые пациенты с махровым атеросклерозом и достаточно высоким АД.

В целом, в рекомендациях четко прописано, что у амбулаторных пациентов с ХСН со сниженной ФВ с сохраняющимися симптомами, несмотря на оптимальную терапию ингибиторами АПФ, бета-блокаторами и антагонистами минералокортикоидных рецепторов, для снижения риска госпитализации и смерти

Цитата:

Sacubitril/valsartan is recommended as a replacement for an ACE-I to further reduce the risk of HF hospitalization and death in
ambulatory patients with HFrEF who remain symptomatic despite optimal treatment with an ACE-I, a beta-blocker and an MRA

Про снижения риска госпитализации, мне кажется, для нашей страны не актуально, у нас деньги на госпитализацию не жалеют.

**Korzun** · #**1263** 29.10.2017, 01:39

Цитата:

Сообщение от angio

Как-то трудно мне представить такой контингент, или я заблуждаюсь?

Я в свое время думал, что для ивабрадина нет ниши. И продолжаю так думать

Но назначения этого чуда встречаю часто. Многое, к сожалению, зависит просто от напора фирмы-производителя.

Chevychelov · #**1264** 29.10.2017, 08:50

Цитата:

Сообщение от Khomitskaya

Про снижения риска госпитализации, мне кажется, для нашей страны не актуально, у нас деньги на госпитализацию не жалеют.

У нас в стране, просто, риск госпитализации равносилен риску смерти!

investigator · #**1265** 30.10.2017, 23:51

Кто-нибудь использует в своей практике ксипамид, который в отличии от того же гидрохлортиазида можно использовать даже при низких уровнях СКФ вплоть до 10 мл/мин? Насколько он эффективен в снижении АД и устранении отёков?

*Igor73* · #**1266** 31.10.2017, 13:12

Цитата:

Сообщение от investigator

Кто-нибудь использует в своей практике ксипамид, который в отличии от того же гидрохлортиазида можно использовать даже при низких уровнях СКФ вплоть до 10 мл/мин? Насколько он эффективен в снижении АД и устранении отёков?

Однажды наставник по айкидо рассказал такую историю. Он на даче "сражался" с 12-летним внуком на деревянных мечах. И внук при общем непонимании сути кендзюцу периодически наносил очень опасные удары. Именно из-за незнания основ фехтования..

**Korzun** · #**1267** 01.11.2017, 13:01

Тема: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=410402

На Холтере были выявлены неустойчивые незначимые ЖТ, жалоб нет.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Назначен метопролол 25 мг (больше не может из-за давления).
Повторила Холтер:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Жалоб, как и раньше, нет.
Количественно эпизодов стало меньше.
Но мне очень не нравится намек на пируэт в этом одном эпизоде на фоне метопролола.
Буду признателен любым соображениям по этому поводу.
Спасибо.

khaertin · #**1268** 01.11.2017, 19:44

Я ничего бы не назначал.

Chevychelov · #**1269** 02.11.2017, 19:08

Цитата:

Сообщение от Korzun

Тема: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=410402

На Холтере были выявлены неустойчивые незначимые ЖТ, жалоб нет.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Назначен метопролол 25 мг (больше не может из-за давления).
Повторила Холтер:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Жалоб, как и раньше, нет.
Количественно эпизодов стало меньше.
Но мне очень не нравится намек на пируэт в этом одном эпизоде на фоне метопролола.
Буду признателен любым соображениям по этому поводу.
Спасибо.

Я бы титровал бисопролол от 1,25 мг

investigator · #**1270** 19.12.2017, 15:51

У малосимптомного пациента с трепетанием предсердий ЧСС не подымается выше 110/минуту, что подтверждено холтерами. Обязательно ли его направлять на дорогостоящую РЧА?

**Korzun** · #**1271** 19.12.2017, 17:42

Цитата:

Сообщение от investigator

У малосимптомного пациента с трепетанием предсердий ЧСС не подымается выше 110/минуту, что подтверждено холтерами. Обязательно ли его направлять на дорогостоящую РЧА?

"Выше" - не важно. Среднесуточная ЧСЖ какая?
Трепетание даже в нормоситолии желудочков нельзя оставлять. Или купировать, или РЧА.

investigator · #**1272** 19.12.2017, 23:53

Цитата:

Сообщение от Korzun

Среднесуточная ЧСЖ какая?

80/минуту

Цитата:

Сообщение от Korzun

Трепетание даже в нормоситолии желудочков нельзя оставлять.

Почему? Вклад предсердий в гемодинамику минимальный.

**Korzun** · #**1273** 19.12.2017, 23:55

Цитата:

Сообщение от investigator

Почему? Вклад предсердий в гемодинамику минимальный.

Потому что смертность растет, нельзя оставлять трепетание.

Вы меня в 90-е годы в России возвращаете. Думайте о прогнозе, а не о ЧСЖ и гемодинамике...

investigator · #**1274** 30.12.2017, 01:08

Имеет ли смысл пациенту с устойчивой ЖТ продолжать пить амиодарон, если был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор? Пациент также принимает беталок зок.

В исследованиях EMIAT и CAMIAT был продемонстрирован положительный эффект комбинации бета-блокатора и амиодарона, но включенные в исследования пациенты не могли себе позволить ИКД.

В комбинации с кордароном прибор должен реже срабатывать, что улучшает качество жизни.

Следовательно, если срабатываний ИКД больше не будет или они будут крайне редкими, то кордарон можно отменить?

**Korzun** · #**1275** 30.12.2017, 18:34

Цитата:

Сообщение от investigator

Имеет ли смысл пациенту с устойчивой ЖТ продолжать пить амиодарон, если был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор? Пациент также принимает беталок зок.

В исследованиях EMIAT и CAMIAT был продемонстрирован положительный эффект комбинации бета-блокатора и амиодарона, но включенные в исследования пациенты не могли себе позволить ИКД.

В комбинации с кордароном прибор должен реже срабатывать, что улучшает качество жизни.

Следовательно, если срабатываний ИКД больше не будет или они будут крайне редкими, то кордарон можно отменить?

Упрощенный хаос мыслей не есть выход из такой ситуации.

Есть много руководств по желудочковым тахикардиям и внезапной смерти:
ЖТ США [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ИКД США [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
ЖТ Европа [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
и т.д.
И каждое из них - это десятки страниц.

Есть много статей в аптудейте, есть грани длинного QT и короткого. Есть оттенки Бругада, есть ятрогении. Есть триггеры и риентри...

В чем-то может и полезно упрощение, но только не тут. Тут нужна глубина знаний и их симбиоз в голове, чтобы пройти по краю лезвия: спасти, но не навредить.

Надеюсь, что Вы поняли о чем я.