Перерыв в антикоагулянтной терапии, как продолжить?

[Acierto]

Пациент 86 лет, получает варфарин изза фибрилляции предсердий. много лет назад был инсульт. Поступает в больницу из-за диареи с клостридией, с высоким СРП, и подозрением на пневмонию. Так же креатинин был 4,8 (при норме 1,2). С помощью метронидазола и ванкомицина все прошло удачно, хотя пациент пролежал в больнице примерно дней 18.
В первый день поступления варфарин паузировали, и на протяжении лечения этой диареи, несмотря на паузу ИНР был высоким, один раз достиг 4,5.
Итак, сегодня ИНР без варфарина 2,02. Завтра выписка. Как давать варфарин дальше? Нужно ли перекрывать его начало Гепарином?


Если бы была бы примерно та же ситуация, но ИНР был, например, 1,4, нужно ли было бы дополнительно в варфарину давать гепарин?

[Dr.Vad]

в отсутствие острого тромбоза варфаринотерапию можно начинать и без прикрытия гепарином; Иногда варфариновые тромбозы/некрозы бывают в такой ситуации, но скорее как казуистика:

Warfarin-induced deep vein thrombosis [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Acierto]

ок, это казуистика, но в книгах пишут, что начало Макумартерапии должно быть с гепарином, иногда с Клексаном или МоноЭмболексом, но пишут что это off label. Поэтому я бы хотела точно знать, как все же делать правильно. Я читала про бриджинг перед интеренционными вмешательствами, при низком риске тромбоэмболий - он не нужен, при остальных нужен.
Где пишут,что при отсутствии острого тромбоза можно варфарин без гепарина давать? Я бы просто хотела полностью почитать эти рекомендациию
Спасибо заранее

[Dr.Vad]

Книжки в каком веке были написаны?

Вот соврем. инфа для нынешнего столетия:

Am J Med. 2005 Feb;118(2):137-42.
Initiation of warfarin therapy in elderly medical inpatients: a safe and accurate regimen.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

A new regimen for starting warfarin therapy in out-patients
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Management and dosing of warfarin therapy.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Heparin/LMWH's use and length of bridge therapy?

-Heparin or LMWH should be administered concurrently whenever a rapid
anticoagulant effect is required. Therapy is continued along with warfarin until the INR has been in the therapeutic range for at least 2 days (reflecting a reduction of factors X and II -->antithrombotic effect initated).

-Length of bridge therapy: ~5 days. Heparin or LMWH therapy is discontinued once two therapeutic INRs are achieved ~24hrs apart.

-Patients with protein C deficiency/ or thrombophilic state: Advisable to bridge warfarin therapy with heparin initially to protect against a possible early hypercoagulable state.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]