ЭКГ

[Anchar]

Сообщение от Igor73

Итак, на ЭКГ работа предсердного ЭКС в режиме AAI.
Довольно экзотический режим при условии двухкамерного ЭКС.
Почему же врач отключил желудочковый электрод? Почему выбрал режим AAI?
Ключ к решению в собственном ритме. Что с собственным ритмом?

1) Он есть
2) Он исходит из AV узла (ибо Р я не вижу кроме стимулированных, а QRS узкие) и имеет хорошую частоту (по крайней мере, в покое), т.е. по сути является более физиологичным, чем навязанный ритм ЭКС.
Так может, потому и отключили, чтобы ЭКС не мешался своему ритму. Потому что, судя по предсердным импульсам, б/ч равна частоте собственного ритма - значит, неизбежна конкуренция.
Другая версия: временно отключили желудоковый электрод, чтобы проверить сохранность собственного AV проведения (таки оно сохранно. А непроводные StP - это только те, что пиршлись на период рефрактерности желудочков).

[sav1974]

Еще версия: поиск диапазона базовой частоты

[Korzun]

Сообщение от Korzun

В Германии меня за это в тюрьму бы посадили
Любопытно, что зависимых оказалось не так много как ожидалось. Всего 18%.

По советам Коллег прокомментирую эти слова про тюрьму, отключение ЭКС и зависимость от ЭКС.
В разных странах разные правила как лечения, так и проведения исследований.
Например, популярная в России чреспищеводная кардиостимуляция с целью ЭФИ в Западной Европе считается негуманной и не проводится. Только внутрисердечное ЭФИ.

В России середины девяностых методики диссертационных работ обсуждались с научными руководителями, а если нужно собирались консилиумы (тогда в России не было еще этических комитетов) для одобрения. Данная методика проверки пациентов с ЭКС была одобрена ведущими аритмологами того времени, включая Макса Соломоновича Кушаковского (светлая ему память!). Проводилась она с информированного согласия пациента, в условиях кардиореанимации, с включенным дефибриллятором и наличием доступа в вену. При малейших признаках дезориентированности (человек в это время громко считал до 10) пациенту тут же включался ЭКС обратно. Никто из пациентов от этой процедуры не пострадал. Цели достичь обморока не было и их (обмороков) ни разу не было.
Те же у кого была выявлена зависимость от ЭКС были проинформированы, что она у них имеется, что имеет смысл всегда носить в кармане записку с информацией про ЭКС, адреса и номера телефонов домашние и врача. Что при признаках истощения батареи замена ЭКС им нужна в первую очередь. Такой информации зависимые были признательны.
Т.е. никто никаким садизмом и наукой ради науки не занимался.

[Igor73]

Сообщение от Anchar

1) Он есть
2) Он исходит из AV узла (ибо Р я не вижу кроме стимулированных, а QRS узкие) и имеет хорошую частоту (по крайней мере, в покое), т.е. по сути является более физиологичным, чем навязанный ритм ЭКС.
Так может, потому и отключили, чтобы ЭКС не мешался своему ритму. Потому что, судя по предсердным импульсам, б/ч равна частоте собственного ритма - значит, неизбежна конкуренция.
Другая версия: временно отключили желудоковый электрод, чтобы проверить сохранность собственного AV проведения (таки оно сохранно. А непроводные StP - это только те, что пиршлись на период рефрактерности желудочков).

Мне хотелось услышать "ускоренный АВ-узловой ритм". По сути Вы назвали все буквы..

[Igor73]

Сообщение от sav1974

Еще версия: поиск диапазона базовой частоты

Версия очень хорошая. Но на этой ЭКГ не было никаких диагностических алгоритмов ЭКС.

[Igor73]

А как будет вести себя DDD (имплантирован по поводу синусовых пауз) на фоне ускоренного АВ-узлового ритма?

[Korzun]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Пока помню. Эта ЭКГ оказалась еще не до конца разгаданной.
Томить никого не буду - это миоингибирование работы ЭКС. Такое было возможно в эпоху однополярных электродов (кода в сердце, например, "+", а сама коробочка ЭКС "-"). Сокращение скелетных мышц между этими полюсами могло расцениваться стимулятором как сокращение сердца и стимулятор тогда замолкал. В данном случае миоингибирование возникало при опоре левой рукой о перила. Пациент был проинформирован о том, какие мышцы не напрягать и какие нагрузки лучше стараться избегать до замены электрода.

[sav1974]

Игорь Петрович, а с какой целью отключали желудочковый канал?

[Anchar]

Сообщение от Igor73

А как будет вести себя DDD (имплантирован по поводу синусовых пауз) на фоне ускоренного АВ-узлового ритма?

Что-то я совсем запуталась. По идее, желудочковый электрод будет молчать (если он детектирует эти R) Но предсердный-то будет продолжать работать, т.к. Р нету, а R он не видит. Ну и получится то, что на картинке - аритмия (предсердные стимулы с захватами P + кое-где QRS, а помимо этого ускоренный узловой ритм)

[sav1974]

Сообщение от Igor73

А как будет вести себя DDD (имплантирован по поводу синусовых пауз) на фоне ускоренного АВ-узлового ритма?

Перейдет на детекцию желудочковых комплексов?

[Susanin]

Сообщение от Igor73

А как будет вести себя DDD (имплантирован по поводу синусовых пауз) на фоне ускоренного АВ-узлового ритма?

Возможно, будет пытаться стимулировать желудочки в ответ на ретроградное Р, должно зависеть от настроек и частоты

[Igor73]

Сообщение от Susanin

Возможно, будет пытаться стимулировать желудочки в ответ на ретроградное Р, должно зависеть от настроек и частоты

Вы описали механизм пейсмекерной тахикардии, в современных приборах с множеством настроек (auto PVARP, например) это большая редкость, да и механизмы детекции и купирования (см. ЭКГ Anchar) достаточно хорошо и надежно решают эту проблему. Может быть эта проблема у деток существует, ведь там надо маленький PVAPR ставить, подстраиваться под высокую ЧСС.

[sav1974]

Сменит режим стимуляции?

[Igor73]

1 шаг. Режим работы ЭКС.
Стимулы ЭКС на первый взгляд кажутся асинхронными, потому что мы "привыкли" к стимуляции желудочков или DDD режиму.
Но ЭКС стимулирует предсердия. Это хорошо видно по отмеченным комплексам, где стимул на предсердия через сохраненное АВ-проведение проводится на желудочки.
Режим работы ЭКС - AAI. (электрод стоит в предсердии, воспринимает и стимулирует предсердия, принцип работы - ингибирование, т.е. стимулятор ингибируется сенсированным предсердным стимулом)
2 шаг. Собственный ритм.
Ускоренный АВ-узловой ритм.
Синусовая активность не зарегистрирована, скорее всего, речь идет о синдроме слабости синусового узла, по поводу чего и был имплантирован ЭКС. Регистрируется узкий ритм с частотой чуть более 60 в минуту. Итого: узкий ритм с частотой чуть более 60 в минуту без P - ускоренный АВ-узловой ритм (УАВР).
3 шаг. Как будет реагировать ЭКС в режиме DDD на УАВР?
В ряде случаев желудочковый комплекс будет попадать в рефрактерный период, будет наноситься стимул на предсердия и через АВ-задержку - на желудочки (см. рисунок). При этом есть опасность нанесения желудочкового стимула в уязвимый период (R на T) и индукции ФЖ (см. рисунок).
4 шаг. Программация при УАВР.
Из-за часто рецидивирующей УАВР было принято решение отключить желудочковый электрод, а предсердный запрограммировать в AAI режим, так как АВ-проеведение не нарушено.
5 шаг. Дальнейшая тактика.
Так как исключить на 100% развитие полной АВ-блокады нельзя, в последующем пациенту предложено выполнение РЧА АВ-узла для лечения УАВР и возврата к режиму DDD.

[sav1974]

Игорь Петрович, в режиме AAI какую базовую частоту в этом случае установили?
Еще несколько вопросов:
если УАВР с частотой чуть более 60 имп/ мин., нельзя ли было установить базовую частоту более высокую, чем УАВР ( например, 65...70), тем самым навязывать ритм искусственно (т.о. подавляя УАВР с более низкой частотой) , но при этом избежать РЧА АВ- узела, т.к. в этом случае пациент полность зависим от ЭКС.
При персистрирующей форме ФП имплантируют ЭКС в режимеDDD, но на парокcизмах видим переключение работы в режим VVI.