Обсуждение рекомендаций АНА 2009 по лечению БГСА-тонзиллита

[Egor1974]

Тема выделена отсюда - Правильно ли я лечу ангину?

Модератор.

Сообщение от LupusDoc

Внутримышечные инъекции пенициллина в амбулаторной практике (даже при бактериальной природе заболевания) в современных условиях иначе как "наказательной медициной" назвать нельзя.

Не совсем так. Формально все правильно, и все сходится:

Once GAS infection is confirmed, the AHA recommends treatment with oral or intramuscular penicillin or amoxicillin for 10 days.

Clinical guidelines for family physicians: AHA: Streptococcal pharyngitis, April 7, 2009

Правда, "между строк" можно прочитать, что обычно имеют ввиду однократную внутримышечную инъекцию. Но на это не всегда указывают.

[LupusDoc]

Сообщение от Egor1974

Не совсем так. Формально все правильно, и все сходится:

Once GAS infection is confirmed, the AHA recommends treatment with oral or intramuscular penicillin or amoxicillin for 10 days.

Clinical guidelines for family physicians: AHA: Streptococcal pharyngitis, April 7, 2009

Правда, "между строк" можно прочитать, что обычно имеют ввиду однократную внутримышечную инъекцию. Но на это не всегда указывают.

Ничего подобного - данный пост показывает незнание рекомендаций АНА и представляет надерганные из новостной ленты MDConsult цитаты.
Во-первых, гайд требует подтверждения стрептококковой природы тонзиллита - чего сделано не было, и уже одного этого достаточно, чтобы не рекомендовать антибиотикотерапию.
Во-вторых, в самом гайде четко и недвусмысленно указан какой в/м пенициллин и кому рекомендуется вводить:

Intramuscular benzathine penicillin G and oral penicillin V are the recommended antimicrobial drugs for the treatment of GAS, except in individuals with histories of penicillin allergy (Class I, LOE B; Table 2).
...
Penicillin may be administered intramuscularly or orally depending on the physician’s assessment of the patient’s likely adherence to an oral regimen and the risks of rheumatic fever in a particular population.
...
Benzathine penicillin G should be considered particularly for patients who are unlikely to complete a 10-day course of oral therapy and for patients with personal or family histories of rheumatic fever or rheumatic heart disease or environmental factors (such as crowded living conditions or low socioeconomic status) that place them at enhanced risk for rheumatic fever (Class IIa, LOE B). Benzathine penicillin G (Bicillin L-A; King Pharmaceuticals, Bristol, Tenn) should be given as a single injection in a large muscle mass.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] FREE FULLTEXT

Ну, и в-третьих, если уж быть формалистом - то в этом гайде (и во всех других гайдах) продолжительность терапии при БГСА-тонзиллите рекомендуется 10 дней, а вовсе не 7, как указала коллега Hella.

[Egor1974]

Сообщение от LupusDoc

Во-первых, гайд требует подтверждения стрептококковой природы тонзиллита - чего сделано не было, и уже одного этого достаточно, чтобы не рекомендовать антибиотикотерапию.

Это неверно. Причем до такой степени неверно, что это нужно обсудить отдельно. Антибиотикотерапию рекомендуют не только при подтверждении стрептококковой природы тонзиллита, но и при достаточных основаниях предполагать стрептококковую природу. Существуют соответствующие критерии. В данном случае имели место: лихорадка (39 градусов С), налеты, отсутствие кашля. Подобного сочетания симптомов достаточно для эмпирического назначения антибиотиков. Нет никаких оснований ставить себя в зависимость от доступности стрептеста. Если тест имеется в наличии - это хорошо. Если теста нет в наличии - это плохо, частота назначения антибиотиков повысится , но ни в коем случае не снизится.

[LupusDoc]

Сообщение от Egor1974

Это неверно. Причем до такой степени неверно, что это нужно обсудить отдельно. Антибиотикотерапию рекомендуют не только при подтверждении стрептококковой природы тонзиллита, но и при достаточных основаниях предполагать стрептококковую природу. Существуют соответствующие критерии. В данном случае имели место: лихорадка (39 градусов С), налеты, отсутствие кашля. Подобного сочетания симптомов достаточно для эмпирического назначения антибиотиков. Нет никаких оснований ставить себя в зависимость от доступности стрептеста. Если тест имеется в наличии - это хорошо. Если теста нет в наличии - это плохо, частота назначения антибиотиков повысится , но ни в коем случае не снизится.

Егор, Вы бы хоть обсуждаемый гайд почитать удосужились:

Therefore, some form of microbiological confirmation, with either a throat culture or a rapid antigen detection test (RADT), is required for the diagnosis of GAS pharyngitis (Class I, LOE B)
...
Adults with acute pharyngitis have a much lower incidence of GAS infections than children do. In addition, the risk of an initial attack of acute rheumatic fever is extremely low in adults, even those with an undiagnosed and untreated episode of GAS pharyngitis. Therefore, the use of a clinical algorithm without microbiological confirmation has been recommended recently by some authors as an acceptable strategy for diagnosing GAS pharyngitis in adults but not children. However, use of this approach could result in the receipt of inappropriate antimicrobial therapy by an unacceptably large number of adults with nonstreptococcal pharyngitis and is not recommended (Class III, LOE B).

[Egor1974]

However, use of this approach could result in the receipt of inappropriate antimicrobial therapy by an unacceptably large number of adults with nonstreptococcal pharyngitis and is not recommended (Class III, LOE B).


Давайте я задам простой вопрос, на который есть только ответы "да" или "нет". После того, как появится однозначный ответ на русском языке можно будет обсуждать дальше.
Итак. Я согласен с тем, что необходимо делать стрептест. Стрептест не всегда доступен. Нужно ли назначить антибиотики по клиническим показаниям при недоступности стрептеста?

[LupusDoc]

Нужно ли назначить антибиотики по клиническим показаниям при недоступности стрептеста?

Это, может быть, для Вас простой вопрос, имеющий ответы "да" и "нет", а на деле ответ не однозначный...
Кто на приеме? Ребенок 12 лет из социально-неблагополучной семьи с 7 братьями-сестрами, которые живут в однокомнатной квартире? Или двухметровый мужчина 40 лет, который никогда ничем раньше не болел? Или солдат из казармы, в которой вспышка стрептококкового тонзиллита? Или, как здесь, благополучная мамочка, у которой ребенок перенес какую-то инфекцию?
Антибиотики не нужны для лечения ангины. Они нужны для профилактики ревматической болезни, а риск развития ревматизма разный в разных популяциях. В некоторых случаях ответ на вопрос будет "да", в некоторых - "нет". Случаев с ответом "нет" будет намного больше.

[folium]

Сообщение от LupusDoc

Или солдат из казармы, в которой вспышка стрептококкового тонзиллита? В некоторых случаях ответ на вопрос будет "да", в некоторых - "нет". Случаев с ответом "нет" будет намного больше.

Вот этот случай очень интересует.Что делать в такой вот ситуации-есть казарма,есть похожие на стрепт.ангину случаи неуточненных тонзиллитов?Уточнить невозможно тк бак.лаборатории нет.Налеты есть,лихорадка есть,интоксикация есть,но в ОАК-лейк-норма,а лимфоцитоз зашкаливает.Можно ли только на основании того ,что есть налеты выставить дз:Стрептококковая ангина?Вышел у меня микроспор с начальником отделения

[LupusDoc]

Сообщение от folium

Вот этот случай очень интересует.Что делать в такой вот ситуации-есть казарма,есть похожие на стрепт.ангину случаи неуточненных тонзиллитов?Уточнить невозможно тк бак.лаборатории нет.Налеты есть,лихорадка есть,интоксикация есть,но в ОАК-лейк-норма,а лимфоцитоз зашкаливает.Можно ли только на основании того ,что есть налеты выставить дз:Стрептококковая ангина?Вышел у меня микроспор с начальником отделения

Наиболее известными "предсказательными для БГСА" являются критерии Centor, которые включают
1) налеты на миндалинах
2) увеличение и болезненность передних шейных лимфатических узлов
3) лихорадка
4) отсутствие кашля.

При наличии 3 из 4 критериев вероятность БГСА-тонзиллита составляет 40-60%, в отсутствие 3 из 4 критериев можно с уверенностью 80% говорить об отсутствии БГСА-тонзиллита.

При использовании только клинических предикторов вероятность ненужного лечения антибиотиками - около 50%. С точки зрения эпидемического неблагополучия в казарме при положительных критериях Centor (есть 3 или 4 из 4) и невозможности бактериологического подтверждения имеет смысл проведение антибиотикотерапии - здесь предпочтителна однократная инъекция ретардированного пенициллина.

P.S. Лимфоцитоз в ОАК - признак в пользу вирусной природы тонзиллита.

[folium]

Вот.К тому же начинается как при аденовирусной-"сопли","слезы".Налеты появляются на 3-4 день,но АБ назначаются всем подряд,10 дней пенициллина(я под свою ответственность несколько человек вела без АБ,как ОРВИ,результат одинаковый-температура снижается на 3 день,при АБ она так же на 3 день падает до нормальных значений,налеты проходят на 7,при условии если постоянно контролировать регулярность полосканий.Я предлагаю вести всех как ОРВИ,если в ОАК нет лейкоцитоза,и делать Бициллин-5 в завершении,а еще лучше вскрыть бак.лаб,и самим вспомнить микробиологию(но меня все послали,увы,звание не позволяет пока суждения высказывать)

[folium]

Что еще смущает-если выстроить кривую поступлений-получается плавный такой подъем с "двумя "горбиками"(сейчас спад),а при стрепт.ангине в закрытом коллективек,вроде,одномоментное массовое поступление должно быть

[easl]

Эпид.расследование вспышки заболеваемости в воинских коллективах имеет свои специфические особенности. Надо знать род деятельности в/части, размещение, специфику организации питания (емкость столовой, количество посадок за время приема пищи и их очередность для подразделений), провести разбивку заболевших по подразделениям и призывам, и т.п, и т.д. Только по динамике абсолютного числа поступивших на лечение за сутки ясности не прибавится.

[folium]

это ясно конечно,но эпидемиолог никакой,еще и блатнойну,Вы сами особенности войсковой медицины знаете,она от доказательной далека,если только это не "Вишня"Вот и приходится все в слепую....

[mziamzia]

а какой вирус (кроме инф мононуклеоза-д-з:по ан крови)даёт клинику гнойного тонзилита(налёты т-39 без кашля и насморка)я ктому что при клинике гнойного тонзилита и кл.ан. крови(сдвиг в лево)нужно назначать антибиотик широкого спектра действия и паралельно делать-бак. исследование.