|
#16
11.11.2002, 06:38
|
||||
|
||||
|
Спасибо.
Где-то читал, что ишемия нижне-задней стенки имеет несколько другие последствия, чем передней. В чем разница? 
|
|
#17
11.11.2002, 18:23
|
|||
|
|||
|
Здравствуйте.
Если вывесили ЭКГ, то дайте и интервалы. Измерять на экране компьютера тяжело. А синдром удлиненного QT у данной больной, вероятно, ятрогенный. Купировали магнезией? Или уже не купировали...?! С уважением.
|
|
#18
12.11.2002, 00:40
|
||||
|
||||
|
Чего там сложного, клеточки видны. Он, и впрямь, ятрогенный (это, кстати, гораздо чаще, нежели, чем врожденный). А купировали дефибрилляцией+магнезией+инфузией допамина.
Участковому: где-то читал, не помню где, что при нижнем инфаркте аневризма и сердечная недостаточность бывают реже, а вот АВ-блокада - чаще. Что касаемо феномена R-на-T, то серьезных исследований как-то не встречал. Раньше большое внимание уделялось градациям экстрасистолии (см. вышеупомянутого Лауна). Сейчас - меньше. По своему скромному опыту скажу, что больной с редким пульсом и частой экстрасистолией лучше пульс ускорять (в приведенном мною примере ускорить не успели, все развилось за 1-2 минуты). У человека без выраженной патологии сердца экстрасистолы такого рода лечить бы не стал, если только нет выраженного субъективного беспокойства (да и тогда назначил бы бета-блокеры, не более). У больного с острым инфарктом скорее всего тоже бы лечить как-то специально не стал бы, ограничился бы мониторным наблюдением.
|
|
#19
12.11.2002, 14:47
|
||||
|
||||
|
У моего больного инфаркт нижне-задней стенки, значит увеличена опасность автоматизма, желудочковых аритмий. Пришел утром, а там "R на T". Во время реполяризации накатывается следующая деполяризация. Все условия для начала "пилы". Исследования показали эффективность лидокаина в снижении риска серьезных желудочковых аритмий. Исследование хорошие. Это факт. Кто-нибудь назначил бы лидокаин моему больному?
|
|
#20
12.11.2002, 17:32
|
||||
|
||||
|
Исследования эти, правда не показали снижения смертности при профилактическом назначении лидокаина, а некоторые, вроде бы даже показали ее увеличение. Больших исследований об отрицательном прогностическом эффекте экстрасистолии вроде бы нет. Я бы поступил так: если экстрасистолия очень частая (скажем до бигеминии), наверное все же бы назначил лидокаин (болюс+инфузия). Если нет - ограничился бы наблюдением, контролем электролитов (его, впрочем и в первом случае надо осуществлять). Дефибриллятор у меня под рукой, монитор - мониторирует. Скажу так, в собственной практике лидокаин применяю редко.
|
|
#21
12.11.2002, 21:59
|
||||
|
||||
|
Я думал, кто-нибудь из старой гвардии, услышав "лидокаин" схватится за саблю. Так раньше проводили профилактику желудочковой аритмии. Вы совершенно правы, Доктор Гиляров. Хотя есть исследования, что аримии в некоторых случаях можно предупредить, исследования показали, что смертность это не только не понижает, а даже повышает засчет возможности асистолии и теперь делать не рекомендуется.
Я не знаю, что еще интересного можно почерпнуть из той ленты. Кроме того, что играться со спичками и нибентаном опасно. Еще картинки есть? Давайте, помозгуем.
|
|
#22
13.11.2002, 22:05
|
||||
|
||||
|
В связи с нибентаном, у меня к Вам вопрос, уважаемый Участковый. А Вы ибутилидом пользуетесь? Вроде бы на сегодняшний день одно из самых эффективных средств для купирования мерцалки. Нибентан-то из тойже оперы. А картинки непременно подыщу.
|
|
|
|
#23
13.11.2002, 22:32
|
||||
|
||||
|
Вы совершенно правы, ибутилид из той же оперы. Он тоже удлиняет QT, вызывает "R-на-T", торсад и желудочковую тахикардию, смерть. Я кардиоверсию не произвожу, но кардиологи к которым я посылаю мерцательные аритмии, предпочитают электрокардиоверсию. Это более эффективно (70–95%) и безопасно.
|
|
#24
13.11.2002, 23:54
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Участковый!
Безопасность дефибрилляции-вещь весьма спорная. Она и связанный с нею наркоз вызывают апноэ, брадикардию, вплоть до асистолии, остановку дыхания, ожоги кожи. Кроме того, за больным надо дольше наблюдать. Эффективность же ибутилида и нибентана при персистирующей мерцалке длительностью менее 24 часов - 70-80%. А торсад, в общем-то в условиях реанимации не так страшен. В конце концов та же дефибрилляция вполне выполнима. Хотя, довольно часто пробежки торсад купируются сами. А для предупреждения их рецидива достаточно магнезии и учащающей стимуляции допамином или с помощью кардиостимулятора. В России ибутилида нет, а из внутривенных средств есть только нибентан, амиодарон и новокаинамид. Был еще пропафенон, но с рынка его убрали, да и эффективность его невелика.
|
|
#25
14.11.2002, 01:22
|
||||
|
||||
|
Вы совершенно правы, электрокардиоверсия имеет свои осложнения, но по сравнению с ибутилидом, рассматривается как более эффективная и безопасная. Я покапался в интернете и нашел мнение американской фармацевтической организации. Я их справочный ежегодник, кстати, использую очень часто.
Взгляните [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Обратите внимание: "Кардиоверсия прямым током часто является предпочитаемым средством для пациентов с предсердным трепетанием/фибрилляцией и до 70-95% таких аритмий может быть сразу переведено в синусовый ритм кардиоверсией прямым током. Хотя ибутилид так же может эффективно конвертировать подобные аритмии у многих пациентов, роль этого препарата, особенно в свете его аритмогенного потенциала относительно электрокардиоверсии для острой кардиоверсии предсердного трепетания или фибрилляции в синусовый ритм ждет своего оправдания." (Direct-current (DC) cardioversion often is the treatment of choice for patients with atrial flutter and/or fibrillation,and up to 70–95% of such arrhythmias may initially be converted to sinus rhythm by DC cardioversion. However, while ibutilide also can effectively convert such arrhythmias in many patients, the role of the drug, particularly in light of its proarrhythmic potential, relative to DC cardioversion for acute conversion of atrial flutter or fibrillation to sinus rhythm remains to be established.)
|
|
#26
14.11.2002, 01:35
|
||||
|
||||
|
Ув. участковый!
Она не прямым током, а постоянным. Мне недавно поался хороший обзор по купированию мерцалки:Progress in Cardiovascular Diseases Volume 44 • Number 2 • September - October 2001 Pharmacologic conversion of atrial fibrillation: A systematic review of available evidence. Если не найдете-могу прислать. Не знаю, у меня рука не поднимается сразу током долбать. При хронической мерцалке-другое дело.
|
|
#27
14.11.2002, 01:40
|
||||
|
||||
|
Я, кстати, не пытаюсь опровергнуть Вас. Если ожоги и асистолия встречается в Ваших условиях чаще чем карнавал загадок на ЭКГ после введения нибентана, то, возможно, ему и надо отдать предпочтение. Я опираюсь на статистику в своих условиях.
Не забывайте, что длительный контроль в любом случае мягко говоря ненадежный. Я бы (если не прижат к стене недостаточностью и нет противопоказаний) попробывал один раз электрокардиоверсию, затем контролировал ЧСС. Когда закончится AFFIRM? Не слышали ли Вы о предварительных результатах? cardiosource капризничает. PS. Хорошо, не написал еще "кривой ток"  И что, Progress in Cardiovascular Diseases доказывает преимущества электрокардиоверсии над фармакологической?
|
|
#28
14.11.2002, 01:49
|
||||
|
||||
|
Мы с Вами прям в он-лайне...
Насчет AFFIRM пока не слышал. Что касаемо контроля, согласен. А в обзоре просто собраны сведения о многих препаратах. О кардиоверсии говорится вскользь, однако скорее негативно.
|
|
#29
14.11.2002, 01:53
|
||||
|
||||
|
На какой странице?
|
Линейный вид
