Послеобеденный визит.

[Gilarov]

Так сказать, вдогонку... Я бы спросил, связана ли боль в груди с физической нагрузкой. Если свежий инфаркт не подтверждается - ЭхоКГ (аневризма, перикардит?). Кстати, шума трения перикарда нет?

Поставить только по ЭКГ диагноз нельзя. Предположить можно. Я полагаю, уважаемый д-р Гиляров прав. Сделать ЭХОКГ для подтверждения эхо-негативного пространства между листками перикарда или расслоения стенок аорты у ее основания.
Больше похоже на перикардит.
С уважением.

[Участковый]

Так что? Выбросить аппарат ЭКГ с девятого этажа? Он ведь только с толку сбивает!

Подъем ST во II, III, aVF и в V4-6. Так точно! Подъем!

Может даже и V3. V4. V5.

Нижнебоковой? Или передненижнебоковой? А тропонин отрицательный!!!

Может сделать ЭКГ с правыми отведениями, чтобы исключить правопередненижнебоковой? А как верхние отделы проверить? Да гори эта ЭКГ фиолетовым дымом!!!

Зачем тогда она вообще нужна? Никакой информации она не несет.

На месте выброшенного аппарата поставим Эхо. Ультразвук нынче в моде. Гип гип ура!

Я спросил больного, вызывается ли боль физической нагрузкой. Он на меня посмотрел как на идиота. Но мягко ответил: с болью в груди ему не до спорта.

Ну что? Завязываем с этим ЭКГ?

Либман Сакс? Еще кто нибудь из участников рубит в ЭКГ?

[Участковый]

Доктор Зиновьев, а чем эта ЭКГ похожа на перикардит?

[Gilarov]

Да Вы не горячитесь так... У ЭКГ, как и у всякого метода есть свои пределы. Насчет вопроса о связи с болей с нагрузкой - не надо утрировать. Он к Вам что на каталке прибыл или ножками шел? Он последние два дня только лежал? Боль в груди у него постоянная? Так что не надо петь военных песен... ЭКГ - не нормальная и что? Давайте тогда все выбросим с 9 этажа (можно с 8) и будем только ЭКГ пользоваться, в т.ч. и для определения глистной инвазии. А загадочных ЭКГ я Вам тоже могу накидать...Держите первую.

Получается только ссылка:
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Участковый]

Дело не в том, чтобы доказать кто умней.

Мы врачи, каждый день к нам приходят пациенты, каждый день загадки. Почему бы не потренироваться?

В приведенной ЭКГ наряду с диффузным повышением ST понижен PR. Это является признаком упомянутого Вами и доктором Зиновьевым перикардитом. Просто хотелось подчеркнуть для читающих дискуссию, что не всегда сердечные боли и повышение ST вызывается ишемией. Вы это прекрасно знаете, я хотел это подчеркнуть для других. Чем больше мы будем обсуждать типичные случаи тем больше врачей присоединяться к нам.

Ваш снимок находится на Вашем компьютере в фолдере c:/Мои документы/Миша/1.bmp. К нему у всех нет доступа. Если хотите, пришлите мне, я его брошу на свой сайт или повесьте на русмедсервер покумекаем всем миром.

Еще раз, не обижайтесь.

[Участковый]

Да, и если кто еще имеет интересные ЭКГ, вешайте. От этого только польза будет. Да и позабавиться ролью "мудреца" можно.

Дополняя д-ра Участкового, укажу на подъем ST и в 1 отведении, что хорошо видно на AVR (здесь, соответственно, внизу). Т.е. имеется тотальный подъем ST. что наиболее характерно для острой стадии перикардита. А вот когда з.Т уже внизу..., да еще не всех отведениях...
С уважением.

[Участковый]

Абсолютно верно. Плюс ОРЗ 3 недели назад и отсутствие факторов риска.

[Gilarov]

Кстати, а чем лечить будем?
И к вопросу о факторах риска... Вчера поступил мужик 39 лет. Из факторов риска с натягом - избыточный вес. Д-з:нижне-боковой инфаркт.

[Участковый]

Я дал ему напроксен, да любой нестероидный противоспалительный препарат подойдет. Тот же аспирин. Стероиды если это не поможет.

[Libman-Saks]

Ув. Участковый! Хорошая пленочка. С оказией я Вам вышлю запись

Parisi AF, Beckman CH, Lancaster MC : The spectrum of ST segment elevation in electrocardiograms of healthy adult men. J Electrocardiol 4:137-144, 1971

Они зделали скрининг в армии 50 000 здоровых Air Forсe personel и доброкачественное ST поднятие ( диффузное, как на Вашей пленочке) у 2%. То есть может быть нормальная ранняя реполяризация. Зная Ваше " с хитринкой" , я и требовал дополнительных данных чтобы не встрять в этот капкан. Так как тяжеловато достоверно измерять амплитуду ST/T в V6



Но спасибо , спасибо... Очередь за мной, каким нибудь трифасцикулярным блоком " с хитринкой"

[Участковый]

Я не знал, что диффузное повышение ST встречается так часто в норме. Спасибо.

Существует несколько возможностей повесить снимки для обсуждения. Один из них: подписаться для места на www сервере. Например tripod.com. После подписки у вас будет адрес вашего сайта, поместите туда свой снимок и дайте ссылку в этом дискуссионном клубе.

У меня была картинка ekg12.jpg. Мой адрес страницы на tripod.com: http://members.tripod.com/moydom.

Я сделал в нем фолдер "pics" и поместил туда свою картинку.
В тексте сообщения ввел адрес: [img]http://members.tripod.com/moydom/pics/ekg12.jpg[/img]

Другая возможность: пришлите мне снимки на мой email я вам дам адрес, чтобы вы могли ввести в ваше сообщение.

[Gilarov]

Я там ссылочку привел, в своем сообщении.

[Участковый]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Спасибо, Доктор Гиляров.

Немного великовата, можно уменьшить, хотя даже лучше видно.

Такая картинка у больного в реанимации заставит поначалу подумать о дефибрилляторе.

Но мне кажется эта ЭКГ может проиллюстрировать разницу между вентрикулярной тахикардией (кстати, то что на ней написано вентр. тах. ни о чем не говорит) и суправентрикулярной тахикардией с аберантным проведением. Это, кстати, важная тема. В практике не редко очень важно различать эти проблемы. Хотя если больной впадает в шок, то надо не теряя время действовать как если это желудочковая тахикардия.

Есть несколько признаков различающие желудочковую тахикардию и наджелудочковуя с блоком.

Некоторые из них стопроцентные, некоторые не очень. Не все эти признаки мы можем проверить, как напр. признаки блока в грудных отведениях, тут дается только второе. Но большинство можно проверить сразу.

Давайте перечислим их, а затем посмотрим, есть ли они на картинке.

Я знаю три твердых признака различающих эти ритмы. И несколько (4-5) дающих подсказку.

Кто больше?