Вред доказательной медицины

[alex_md]

Господа, давайте спорить по существу вопроса. Оставим эмоции и психологические драматизации.

1. Какой процент пациентов в вашей практике получает адекватное лечение при метаболическом синдроме и считаете ли вы это важным показателем функционирования первичного звена?

2. На что потратить миллион долларов?
а. Новый ЯМР томограф для ММА
б. Оснащение приборами быстрого определения INR для поликлиник
в. Зарплаты сестрам, чтобы они переворачивали и изредка мыли больных
г. Зарплаты врачам, чтобы они не думали с кого можно, а с кого нельзя брать мзду, и имели деньги на посещение международных конференций

3. Должен ли рядовой врач разбираться в клинической эпидемиологии

4. Должны ли средства в здравоохранении распределаться так, чтобы получить наибольшую отдачу в виде снижения смертности заболеваемости и повышения качества жизни, или допустимо создание "потемкинских деревень"

5. Что лучше?
а. 10 Госпиталей с 200 врачей, получающих по 200 долларов
б. Один госпиталь с 100 врачами получающими по 5000 долларов

[Vladlen]

Думаю, всем очевидно, что лучше быть богатым и здоровым, чем бедным и больным. Поэтому, давайте поговорим немного о финансах.
К сожалению, бесплатного здравоохранения не бывает.
При значительном упрощении финансовая основа медицинской деятельности представляется мне следующим образом.
Человек Х, зарабатывающий 100000 долларов в год, из-за болезни теряет, скажем, 20% своего заработка (20000 долларов).
Человек У, зарабатывающий 1000 долларов в год, из-за той же болезни теряет, те же 20% своего заработка (200 долларов).
Если врач сокращает период нетрудоспособности пациентов вдвое, то вполне разумной оплатой его труда будут 10000 долларов в первом случае и 100 долларов - во втором.
Предположим, что затраты врача (т.е. лекарства, оборудование и пр.) при этом составляют 2000 долларов.
Лечение первого пациента т.о. приносит прибыль, позволяя жить врачу и развивать свое дело. Лечение второго пациента является убыточным и приведет к развалу врачебной практики.
Что делать?
Тут существуют принципиально два варианта:
1) Если пациент хочет лечиться, пусть ищет деньги - ссуда банка, семья и т.д.
2) Медицинская страховка. Пациенты Х и У (вариант - с участием работодателя или\и государства) ежемесячно отчисляют определенную сумму в сраховую компанию, которая полностью или частично, в зависимости от принятых в ней правил и условий страховки, оплачивает счета пациентов, проверяя, как и любая страховая компания, их обоснованность. При этом важно соблюдение правила конкуренции на рынке медицинского страхования, что предполагает, по крайней мере, наличие наскольких страховых компаний. Государство в качестве страховой компании неэффективно.
Второй вариант представляется наиболее приемлимым в качестве базового, а первый вариант - как исключение из общего правила по желанию пациента.
"Третий вариант" - это созданная в СССР система здравоохранения с принятой в ней системой финансирования и оплаты труда. Однако, она могла существовать только на основе полной изоляции от международного рынка медицинских услуг и международного рынка в целом. Многие российские врачи получают свою мизерную зарплату в том числе и потому, что подобные доходы не интересуют более квалифицированных специалистов. Изменение платежноспособности российских пациентов не обязательно приведет к росту доходов их теперешних врачей, а , возможно, к потере ими рабочего места.
Очевидно, что если на общежитии повесить вывеску "Больница", а неподготовленному человеку выдать "диплом" врача или медсестры, то от этих простых мероприятий в стране не прибавится ни больниц , ни врачей, ни медсестер. Прибавиться только количество обманутых в своих надеждах людей.
В то же время успешный опыт интеграции многих российских врачей (после периода переподготовки) в самые развитые в мире системы здравоохранения говорит о том, что все еще можно и нужно исправить. Но для этого, прежде всего, необходимо прекратить самообман, реально оценить положение вещей и прекратить придумывать велосипеды.

[alex_md]

Da, so skriningom ja silno lopuhnulsa. Shutki ne ponial i razoshelsia. Nu, ladno sve-taki polezno inogda vspomnit zto eto takoe.

[Gerasimov, G.]

Александр,

Ваши вопросы обращены к разным аудиториям. Главные врачи не лечат метаболический синдром и могут даже не знать о существовании такой патологии, а практические врачи не решают, что закупать и как реформировать здравоохранение. Я представил себе некоего условного "главного врача" как некое среднее из известных мне руководителей здравоохранения и придумал за него ответы:

1. Не совсем понимаю о каком синдроме идет речь, но в моей больнице (поликлинике, институте) все получают абсолютно адекватное лечение: дибазол с папаверином и магнезию.

2. Конечно, ЯМР. Какой-никакой в откат я от этой сделки получу, кроме того это повысит рейтинг моей больницы, даст возможноть организовать платные услуги и т.п. Коль скоро врачи и медсестры все одно работают за такую зарплату, какой смысл ее повышать?

3. Это его личное дело, лишь бы потом не лез ко мне с дурацкими советами.

4. Начальство меня ценит не за снижение заболеваемости и тем более не за повышение "качества жизни", а за успешную имитацию этой деятельности. Реально достичь этих целей все одно не в моих силах, а построить "потемкинскую деревню" с ЯМР на фасаде - я просто обязан для собственного выживания.

5. Если в одной больнице будет столько же коек, как в 10 (мы - за укрупнение хозяйства!), а я останусь главным врачом - то я за такой подход. Про зарплату - не смешите меня. Кто-ж дохтуру такую заплату положит?

Может я и оглупил ответы - для ясности. В жизни никто из руководителей на вопросы прямо не отвечает. Следующая фраза в их речи должно противоречить предшествующей, что бы никто из вышестоящего начальства не обиделся. Способ выживания белковых тел.

[Gerasimov, G.]

Кстати,

насколько мне известно в России, даже в столицах - Москве и Питере, нет ни одной больницы работающей строго по западным стандартам с западным же менджментом и обученными на западе врачами. Как справедливо отметил Александр, такую больницу можно найти Карачи или Бангкоке, но не здесь...

Инвесторы В России не знаю куда девать деньги (нефтяных скважин на всех не хватает), но за такой, казалось бы, лежащий на поверхности проект не беруться. Почему?

[YuriTop]

Коллеги. Сначала немного пофыркаю насчет скрининга. Наверное Alex_MD давно не был в России. Он мне напомнил профессора и Рима, который в прошлом году учил нас, что однако надо обследовать беременных из групп риска по гепатиту на антитела к HCV. Мы вежливо улыбались, а я недоумевал в нашей области это с 1994 года. Например, скрининг на ВУИ у нас в области проводился в 1995-97 году, результаты позволили очень много сделать. Ну это так, эмоции.
Теперь о системе здравоохранения. На мой взгляд, сейчас мы имеем урода- плод скрещивания Советской системы (вроде, когда-то признанной лучшей в мире, в 1982 году) и системы обязательного медицинского страхования (пресловутые ТФОМС). Что нам обещали вводя в приказном порядке страхование? Кучу денег больницам и врачам. А что, имеем? Фонды аккумулируют средства, а платят со скрипом. Зарплата секретарши в ТФОМС в 3 раза выше зарплаты хирурга. Частные страховые компании, тоже жулики, платят так же со скрипом. Образованию частных клиник чинят препятствия. Доходит до того, что в лицензировании существует система двойных стандартов -госклиники имеют поблажки, а "частников" плющат, как бомж плющит жестянку из под пива. Пишу это все на основании своего опыта.

[alex_md]

Сразу хочу развеять популярный миф о том, что наша система была в каком-то там году признану лучшей. Действительно в одном из докладов ВОЗ имела место фраза, что советсткая система Семашко является самой эффективной ДЛЯ РАЗВИВАЮЩИХСЯ СТРАН. Об этой второй части высказывания как-то умалчивают. Система была признана эффективной для борьбы с инфекционными заболеваниями, для чего она в общем и создавалась. Для борьбы с неинфекционными заболевания система не годится.


Ниже привожу выдержку из доклада ВОЗ 2000 года по российской системе здравоохранения
Russian Federation

The period until 1991
At the end of the nineteenth century, life expectancy in Russia was 32 years,
compared to 47 years in France and the United States. By 1938 the gap had
increased: life expectancy was 43 years in Russia, while in France it had reached 59 years and in the United States over 63 years. In the course of roughly the next 15 years, however, Russia made huge strides and succeeded in closing much of the gap. By 1965, life expectancy for males was 64.3, 67.5 and 66.8 for Russia, France and the United States respectively, and 73.4, 74.7 and 73.7 in the case of females (6). However this progress was not maintained in later years. The factors behind these developments will be outlined below. Following the establishment of the “Semashko” model in 1918, Russia made massive strides in arresting the spread of infectious diseases. Drastic epidemic control measures were implemented, particularly in the cases of tuberculosis, typhoid fever, typhus, malaria and cholera. These involved community prevention approaches, routine check-ups, improvements in urban sanitation and hygiene, quarantines, etc. (For an account of health system conditions related to health status development see the section below Historical background).
Progress in controlling infectious diseases continued to be made throughout
the entire Soviet period, with crude mortality rates from infectious diseases
falling from 87 per 100 000 in 1960 to 21 in 1980 and 12 in 1991 (representing
a fall of 86%) (7). Yet these successes were not reflected in improvements in
the overall health status of the population. Whereas life expectancy in Soviet
Russia (and the entire Soviet Union) showed continuous improvement until
the 1960s, it subsequently stabilized, presaging a growing gap with western
nations that were to experience continuously increasing life expectancies. By
about 1990-91, male life expectancy was roughly at the same levels or lower
than in the 1960s (63.8 years in 1990 compared to 63.0 years in 1959 and 64.3 in 1965), while female life expectancy had improved only slightly over the
30-year period (71.5 years in 1959, 73.4 years in 1965, and 74.3 in 1990). The variation in death rates after 1965 was particularly unfavourable in Russia’s male population (8). By the beginning of the 1980s the gender gap in life expectancy was about 12 years, which is largest of all countries in the world (9). Infant mortality stood in 1971 at 22.9 per 1000, having fallen to less than one tenth of pre-revolutionary Russian figures and roughly one quarter of those of 1950 (although the use of the Soviet definition of a live birth prior to the mid 1990s means that these figures are about 20% lower than they would have been using the WHO definition) (10). However in subsequent years they began to climb, reaching 24.7 in 1972 and 27.4 in 1974. At that time, with the appearance of declining health status indices and widening gaps with the west, the Soviet authorities decided to stop publishing data. The diverging paths of Russia and other industrialized nations with respect to health status from the 1960s onward has been attributed to the failure of the Russian health care system to successfully respond to the epidemiological transition. In a sense, the very factors making for the successes of the early years in curbing the spread of infectious diseases were responsible for the inability to effectively cope with noncommunicable diseases that were becoming increasingly important. The Soviet health care system was based heavily on prevention, consisting of extensive screening measures and check-ups, although with little evidence for their effectiveness, which together with the introduction of antibiotics after the Second World War, contributed to major reductions in infectious diseases. This system of prevention, with its primarily medical orientation, did not evolve into one of population-based health promotion measures necessary for dealing with the new patterns of morbidity (due to noncommunicable diseases). While those in power were aware that an epidemiological transition was occurring, they responded by treating cardiovascular and other noncommunicable diseases as “social diseases”5
requiring a medical solution (7).

Как видно из приведенной статистики проблемы у нас начались еще в 60 годах.

[alex_md]

В настоящее время в мире сложилось несколько систем здравоохранения

1. Частная с элементами добровольного страхования (характерна для развивающихся стран и США)
2. Континентальная модель (Германия, Австрия, Швейцария)
3. Государственная система (Великобритания)
4. Скандинавская (некая смесь континентальной и государственной)
5. Австралийская (производная британской с частным первичным звеном и государственным госпитальным)

В настоящее время Россия еще не определилась с тем, в какую сторону она хочет двигаться. Экономическое спонтанное сползание происходит в сторону частной системы (развивающиеся страны, США). Ускорить этот процесс долен рост реальных доходов населения и цены на нефть.

[Alexei]

Добровольное страхование и частную систему у нас население не потянет... Я не разбираюсь в системах здравоохранения... ИМХО, она должна быть в России отчасти государственной... Только каждый ее элемент этой системы должен быть заинтересован в развитии... например, врач должен быть заинтересован в здоровье своих больных, главный врач в благополучии своих подчиненных, президент - .... не чиновниках и счетах и имитации деятельности... Может быть я говорю примитивно...

[YuriTop]

Alexei тут есть интересная вещь. Дело не только в материальных возможностях населения.
Фактически система стоматологической помощи у нас платная на 70-80% и знаете ведь население тянет. В нашей платной, академической, стоматологической клинике протезируются и бабушки и дедушки, и ничего не возмущаются. Потому что общественное мнение приняло этот феномен. Стоматологу принятоплатить. А взять работу педиатра, - никто не готов платить за здоровье ребенка, конституция и все. Хотя и там и там работают врачи и вроде любая помощь у нас гарантирована государством. Потребительское отношение к медицине граждан вот, что нужно менять. А то часто сталкиваешься с таким феноменом - я курю, пью, трахаю кого попало а ты дохтур обязан меня вылечить, а я еще подумаю выполнять или нет твои рекомендации, тебе за это бюджет платит.
Насчет население не потянет.Это вещь относительная. Не знаю как в других городах, но у нас за последние 2 года число машин в городе увеличилось в 1,8 раза -покупают граждане (бандитов столько у нас нет)
Менять надо систему общественного отношения к медицине-никто никому не обязан. Врач не должен бегать за пациентом и уговаривать его полечится (естественно кроме общественно опасных болезней).

[Vladlen]

Сообщение от Alexei

Добровольное страхование и частную систему у нас население не потянет... Я не разбираюсь в системах здравоохранения... ИМХО, она должна быть в России отчасти государственной...

Государственную систему здравоохранения, как впрочем и само государство , содержит то же самое население.

[Aminazinka]

Вот! И тут выплываю я, расписная, со своей любимой темой. Весь советский период цвел патернализм, и пациенты привыкли, что отдать свою свободу выбора врачу взамен полной безответственности - это приятно. А теперь мы им обратно их свободу толкаем, а они упираются - неудобно это... Всю сознательную жизнь его (пациента) воспитывали, что врач - царь и бог, который в ответе за все, поэтому желательно его слушаться. А теперь врач почему-то отвечать много за что не желает, больше того, пихает ответственность за соблюдение режима, прием препаратов и, страшно сказать!, ответственность за принятие метода лечения... "Не хочу! Не буду! Где в конституции написано, что я вот это все должен и обязан!!!! Хочу обратно в детский сад!". А тут еще доктор старой советской школы поддакивает: "Пральна! Я лучше знаю!!!".
И куда нам, молодым и прогрессивным в этой стране податься, когда клиентура предпочитает сдать деньги государству и ни за что не отвечать, а только стенать на тему "Кто виноват"?

[Vladlen]

Сообщение от Aminazinka

Весь советский период цвел патернализм, и пациенты привыкли, что отдать свою свободу выбора врачу взамен полной безответственности - это приятно. А теперь мы им обратно их свободу толкаем, а они упираются - неудобно это... Всю сознательную жизнь его (пациента) воспитывали, что врач - царь и бог, который в ответе за все, поэтому желательно его слушаться.

Если быть точным, то советский период тут, думаю, не при чем. Патерналистское отношение к больному было принято везде.Сейчас, действительно, говорят о партнерстве в отношениях с пациентом, но это не означает полного переложения на него ответственности. Кроме того, многие врачи пошли на это не потому, что они "молодые и прогрессивные", а с целью избавиться от лишней ответственности и, вместе с ней, и от возможных финансовых и прочих претензий. Вообще преследование, например, американских врачей адвокатами-братками носит настолько систематический характер, что оказывает влияние не только на отношения с пациентами, но и на медицинскую терминологию. Например, несколько лет назад термин "Congenital dysplasia of the hip" был сменен на "Developmental dysplasia of the hip". Не последнюю роль при этом, думаю, сыграло то, что слово Developmental предполагает возможность развития дисплазии после рождения, т.е. теперь трудно предъявить претензии врачу за то, что диагноз не выставлен после рождения и не начато лечение. Ну и так далее.

[Aminazinka]

Да, если быть еще более точными, то там где Вы сейчас работаете, уважаемый Владлен, патернализм есть? А когда он оттуда испарился? А уважаемый Алекс_мд поделится воспоминаниями о том, когда патернализм исчез в Америке... У нас же всегда "собственная гордость" и патернализм не есть чисто медицинская привилегия... Это образ жизни... Поэтому, вернувшись с небес на грешную землю, надо бы придумать: а как совместить уважение к себе и партнеру по взаимодействию (в данной ситуации - пациенту) с великорусской любовью к авторитаризму...

[Gilarov]

Уважаемый Александр!
Спасибо за подробное объяснение. Но, что такое скриниНг я знал и до этого, а что такое скриниг не знаю до сих пор. Уж извините за эту легкую издевку. Что касается того, куда деньги девать, то я Ваши тезисы не оспариваю, более того, поддерживаю. Однако 10% отката (Вы, кстати, знаете что это?) от 5М отчетливо влияют на их распределение. В нашем корпусе ТРИ КТ, 1 МСКТ и 1 МРТ. Две рентгеноперационных(При этом количество ангиопластик - менее 200 в год). Ну, богатые мы... И еще про аббревиатуры. Сегодня в выписке встретил ТМЛР. Еле догадался что это трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация. Я вообще противник аббревиатур, кроме общеизвестных, типа ЭКГ. А то пишут ЖП не п. Т.е. "желчный пузырь не пальпируется".