|
#137
06.03.2004, 21:19
|
||||
|
||||
|
Цитата из рассылки.
Mednovosti.ru - обзор недели за 06.03.2004 Врачи ошибаются веками благодаря исследователям, традициям и пациентам Помимо случайных ошибок врачей - когда назначается не тот препарат, когда делается ненужная операция, существуют "традиционные ошибки" - когда на протяжении десятилетий врачи используют неэффективные методы. Так, хирурги перестали прижигать огнестрельные раны только после того, как у одного из них закончилось горячее масло, и он понял нецелесообразность такой процедуры. Без каких либо доказательств эффективности медики тысячелетиями лечили почти все болезни кровопусканием... Проблеме неэффективного лечения посвящен весь последний номер British Medical Journal. Как отмечают авторы BMJ, главной причиной существующего подхода врачей являются медицинские традиции. За всю историю врачевания сложился стереотип: в любой ситуации врач должен делать хоть что-то. Такая практика жива до сих пор, хотя в ее эффективности усомнился еще Вольтер. Он сказал, что "искусство медиков в том, чтобы отвлечь пациента на то время, когда болезнь излечит сама природа". Современные исследователи согласились с французским писателем и решили выяснить причины такого явления. Доктор, сделайте хоть что-то Когда пациент приходит к врачу, он ждет от медика хоть каких-то действий. Во-первых, это обследование. Врачи осматривают пациента с помощью стандартных, можно сказать, традиционных методов, отправляют на инструментальные исследования и анализы. А затем пациенты ждут лечения, которое назначается согласно результатам этого обследования. Как отмечают авторы BMJ, действия врача в большей степени - ритуал. Традиционные методы исследования - перкуссия, проверка голосового дрожания в легких - применяются терапевтами уже не одно столетие. Хотя для постановки диагноза в абсолютном большинстве случаев используются не старые приемы, а рентгенологическое исследование и другие инструментальные методы, никто не позволяет себе усомниться в необходимости действий врача: таковы медицинские традиции. И изменить их, даже обладая необходимыми доказательствами, очень непросто. Исследования показали, что традиционный подход медиков - делать хоть что-то - порой оказывается не только неэффективным, но и вредным. Так, помощь психологов пострадавшим в авто- и других катастрофах может лишь ухудшить их состояние. А когда пациенту назначают необоснованно большое число обследований, это приводит к диагностике несуществующих заболеваний и их лечению. Но все же, в большинстве случаев, назначение "хоть какого-то" лечения безобидно и в какой-то мере оправдано. Так, микстура от кашля работает в качестве песочных часов: к тому моменту, когда кашель проходит сам по себе, содержимое пузырька заканчивается. Глас науки Принято считать, что найти эффективное лечение врачам помогают исследователи. В первую очередь, изучая природу того или иного заболевания. Так, медики уже давно используют инсулин при диабетической коме, зная, что недостаток этого гормона является причиной диабета и зачастую приводит к смерти больного. В данном случае провести клинические испытания - значит лишить жизни половину больных, которым вместо инсулина введут "пустышку" плацебо. Подобным образом, никто не предлагает устроить испытания парашютов, в которых половина десантников оденут на плечи пустой рюкзак. Но, к сожалению, такой подход далеко не всегда оправдан. В медицине есть множество примеров, когда препараты, созданные в результате кропотливой научной работы, оказывались неэффективными. Или, наоборот - лучшие лекарства попадали в разряд противопоказанных. Причем такие стереотипы, порожденные научными исследованиями, остаются в медицинской практике надолго, хотя не соответствуют действительности. Другой вид исследований - испытания препарата на животных и добровольцах - также не всегда гарантирует объективных результатов. Во первых, исследователи зачастую регистрируют лишь те побочные эффекты, которые ожидают увидеть. А эффективность препарата при этом переоценивают. В самом худшем случае, исследователи оказываются заинтересованными в том или ином результате работы: так на страницах журнала The Lancet появилась статья, автор которой назвал прививки от детских инфекций опасными. Зачем это надо? Как отмечает главный редактор BMJ Ричард Смит (Richard Smith), статьи о неэффективности медицинской помощи написаны совсем не для того, чтобы убедить пациентов не обращаться к врачам. Скорее, наоборот, авторы журнала призывают пациентов не заставлять врачей назначать ненужные анализы и, тем более, "хоть какое-то" лечение. А опытным врачам предлагают самостоятельно определять эффективность тех или иных методик, даже если они применяются веками или рекомендуются исследователями. И, самое, главное, не назначать лишнего лечения. Ведь не даром говорят, что обычный хирург знает как оперировать, хороший - когда это надо сделать, а лучший - когда операция не нужна. 1 |
|
#138
07.03.2004, 10:30
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 |
|
#139
08.03.2004, 07:36
|
||||
|
||||
|
Про историю с привиками вообще лучше не вспоминать... сначала ряд статей о вреде ртути, содержащейся в вакцинах, потом статья редактора, их поместившего, с сомнениями в чистоплотности автора... впрочем, стоит начать этот разговор, сразу появится пара специалистов... А отвод - законное мамашино право... Другое дело, что с их законными правами тоже не все просто... Кто потом виноват будет? Поэтому пусть отказ оформляет и знает, что всю ответственность взяла на себя.
Буквально вчера будучи на дежурстве наблюдала характерную сцену - накануне поступал ребенок 8 месяцев (лихорадка, какой-то шум в сердце), несмотря на настойчивые предложения, родители от госпитализации отказались. Наутро ребенок умер (на вскрытии - выпотной перикардит, 400 мл жидкости в перикарде. Причина смерти - тампонада сердца). Педиатр залилась слезами, но к счастью процедура отказа выполнена полностью. Поэтому докторам ничего не грозит. Прелесть разделенной ответственности в системе информированного согласия. |
|
#140
08.03.2004, 10:46
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#141
08.03.2004, 16:51
|
||||
|
||||
|
О том, что в перикарде выпот, стало известно только на вскрытии... клинически была одышка, лихорадка, которая пошла на убыль... ребенок был слаб... Было предложено остаться в стационаре для дообследования... Осенью 2003 г на ЭхоКГ был какой-то шум. Дежурный педиатр обратила внимание на вены головы с палец толщиной и обеспокоилась... предположить, что у ребенка ТАКОЙ перикардит, можно было... но амбулаторной карты в наличии не было... когда подняли, выяснилось, что у дитя полный набор: ЦМВ, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз... внутриутробно, конечно... Мамаша не посчитала нужным все это сообщить в приемном покое... Ее право... Все, что можно было на момент осмотра выяснить, было выяснено и доложено родителям... Более того, вызвали зав. отделением, и всей этой гвардией принялись убеждать оставить ребенка в стационаре... Другой вопрос: а можно ли было продиагностировать развивающуюся тампонаду? А не ушел бы ребенок в стационаре на капельнице? Но теперь это вопрос риторический...
P.S. Кстати, о принудительной госпитализации... мы с Вами, Владлен, знаем, что она есть.... только я до сих пор от скорой не могу добиться правильного оформления принудительной госпитализации в психиатрию.. а что уж о детях говорить... здесь закон не писан даже следователям, с которыми приходится чуть не драться, чтобы не пустить к пациенту, который не готов с ними разговаривать... Там же тогда же (чего я в детстве оказалась)... Подросток 14 лет, самоотравление лекарствами... лежит на капельнице, вся в слезах, объясняться со следователем не готова... А он ломится с коронной фразой "я уже 12 лет!!!!!" ну и так далее... И чуть морду я его не расцарапала... благо обошлось написанием справки руководству... Хотя он бумаг не представил... так что какое тут... |
|
#142
08.03.2004, 17:23
|
||||
|
||||
|
Не хотел писать по поводу этого случая. Думал подождать Владлена. Но, раз уж он высказался, то вот и мое мнение
Диагноз тампонады поставлен не был. Отсюда и неинформированность пациента. Ребенок должен был госпитализирован не для "обследования" а в экстренном порядке пойти в операционную. Однако все мы сильны задним умом. Тем не менее, сделать рентген и поставить диагноз можно и без госпитализации. Уверяю вас в нашем госпитале (где все помешаны на правах пациента) больную не отпустили бы домой пусть она даже десять адвокатов приведет и подпишет все возможные отказы (которые в данном случае не имеют никакой юридической силы потому, что пациенту не был поставлен диагноз и не были объяснены риски). Если бы она попыталась забрать ребенка силой - просто вызвали бы полицию. Если бы врачи знали, что ребенок умрет утром, все равно отпустили бы домой? |
|
#143
08.03.2004, 21:29
|
||||
|
||||
|
Уважаемый Алекс!
Нам бы Вашу полицию и Вашу помешанность... думаю, диагноз действительно поставлен не был, и скорее всего ребенок умер бы в больнице... Потому что тампонада у восьмимесячного младенца - редкость, потому что вызывать милицию в больницу для насильственной госпитализации того самого младенца у нас - себе дороже... а еще потому, что нет ничего невозможного для человека, который не обязан делать это сам... |
|
#144
13.03.2004, 17:46
|
||||
|
||||
|
Коллеги решился снова потревожить "рану" наших обсуждений
Хочу задать такой вопрос, есть термин "все, что не запрещено то разрешено и наоборот". Хотим мы этого или нет но новые подходы м оценке исследований и эффективности будут появлятся. Из всего количества методик, препаратов, исследований, которые медицина накопила за столько лет не все проверено EBM. Возможно ли тогда применять их или .... "все, что не разрешено-запрещено"? Ваше мнение? Ведь не все из них плохи или бесполезны? P.S. В средние века применялось кровопускание. Потом о нем забыли, появились новые препараты. А сейчас. В XXI веке кровопускание снова рекомендуют (при вирусных гепатитах например). такая вот спираль времени. |
|
#145
13.03.2004, 18:03
|
||||
|
||||
|
Юрий, существуют МЕХАНИЗМЫ изучнеия новых методов лечения \ диагностики . Любой вариант - от расширения показний к применению препрата до внедрения новых немедикаметнозных методов лечнеия или новых методов обследовнаия следует проводить через механизмы , именуемые лабораторные исследования ( если ранее это не было получено ) , разрешение на исследование на добровольцах \ ограниченных группах больных \ больших группах больных . Протоколы исследований формируются в соответствии с типом исследования . Сущестует ряд ситуаций , например ,сравнительно недавно , метформин \ синдром склерокистозных яичников , когда для проведения научной работы оформлялись следующие позиции - учениый совет центра принимает решение о проведении на основании таких -то и таких -то работ такого исследования , этический комитет также оформляет решение о проведнии работы , больным разъясняют суть работы и они подписывают информированное согласие и т.д.
Сущесствуют в нашей стране специальные курсы по подготовке исследователей , работающих по правилам GCP . Чем более добросовестно работают все составляющие системы , тем меньше вероятности волзникновения в будущем юридических проблем . |
|
#146
13.03.2004, 18:06
|
||||
|
||||
|
Юрий, существуют МЕХАНИЗМЫ изучнеия новых методов лечения \ диагностики . Любой вариант - от расширения показний к применению препрата до внедрения новых немедикаметнозных методов лечнеия или новых методов обследовнаия следует проводить через механизмы , именуемые лабораторные исследования ( если ранее это не было получено ) , разрешение на исследование на добровольцах \ ограниченных группах больных \ больших группах больных . Протоколы исследований формируются в соответствии с типом исследования . Сущестует ряд ситуаций , например ,сравнительно недавно , метформин \ синдром склерокистозных яичников , когда для проведения научной работы оформлялись следующие позиции - учениый совет центра принимает решение о проведении на основании таких -то и таких -то работ такого исследования , этический комитет также оформляет решение о проведнии работы , больным разъясняют суть работы и они подписывают информированное согласие и т.д.
Существуют в нашей стране специальные курсы по подготовке исследователей , работающих по правилам GCP . Чем более добросовестно работают все составляющие системы , тем меньше вероятности возникновения в будущем юридических проблем . |
|
#147
13.03.2004, 19:02
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Я сам очень часто задавал его себе и на разных жизненных этапах приходил к разным для себя выводам. К сожалению подавляющее большинство методов лечения, применяющихся традиционно или исторически не имеют под собой сколь-нибудь существенной доказательной базы. Происходит это не от хорошщей жизни, а от сложности проверки этих методов. Например, нужно ли делать операцию при аппендиците? Все хирурги вам скажут, что нужно в 100% случаев. Уровень доказательности крайне низкий. Можно ли провести сравнительное исследование? Можно, но трудно. Сколько времени нужно лечить эндокардит? Все вам скажут - 6 недель, хотя исследований на этот счем практически нет и даже наоборот есть небольшие исследования, которые показывают эффективность 7 дневного курса. Вот три принципа, которые я сформулировал для себя для основной массы своих пациентов 1. Все, что эффективно должно быть сделано, если пациент согласен. 2. Все, что традиционно принято должно быть сделано, если не доказана неэффективность и пациент согласен. 3. Все, что доказано неэффективно не может быть сделано ни при каких условиях, даже если пациент этого хочет. Есть еще и четвертый вспомогательный принцип для частных пациентов: 4. Все, эффективность чего не доказана, предполагается или доказана слабо, может быть сделано, если пациент этого хочет и сам за это платит, но только если доказана безопасность. (исключение: беременные и дети). |
|
#148
13.03.2004, 20:25
|
|||
|
|||
|
Я бы все-таки изменил 3 пункт на "доказанно вредно".
Как быть с плацебо-терапией? Она эффективна? Я, кстати, четвертый пункт не выполняю. Хорошо, если первый удается. Алекс, а почему беременным и детям нельзя, а взрослым можно? |
|
#149
13.03.2004, 20:36
|
|||
|
|||
|
Мне кажется что эффективность многих методов можно считать доказанной, даже если не проводилось контролируемых испытаний. В частности, такова ситуация с аппендицитом. Если эффективность вмешательства очень велика, ее видно и без испытаний. Так что слухи о полной недоказанности современной медицины сильно преувеличены. Вот кстати интересные данные на эту тему: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].
Действительно очень интересен вопрос, затронутый Алексеем. Назначать ли плацебо? Многие больные считают, что их не лечат, если им не делают уколы и не ставят капельницы. Поэтому нередко врачи сознательно или неосознанно помимо собственно терапии назначают плацебо. Например, больной получает таблетки при язвенной болезни, а одновременно ему ставят капельницы с физ-раствором. Доволен и больной, и врач. Хотя, конечно, тут есть несомненный обман. Интересно, возможны ли подобные "хитрости" в США? |
|
#150
13.03.2004, 20:39
|
||||
|
||||
|
Не согласен с изменением пункта 3. Если працебо терапия доказано эффективна, она подпадает под пункт 1 и должна проводиться с согласия больного. Если не доказана ее эффективность - она может проводиться только при условиях олписанных в пункте 4.
Если ДОКАЗАНО, что метод не работает я его применять не буду, как вы меня ни убеждайте (пункт 3). Исключение беременных и детей из пункта 4 основана на том, что пунк 4 представляет собой ситуацию эксперимента на пациенте. Даже если доказана безопасность препарата с недоказанной эффективность его применение у беременных и детей считаю неэтичным. Сам пункт 4 является дополнительным и используется мной крайне редко. |
Линейный вид
