Остеопороз, узел в щитовидке.

[drturik2006]

Здравствуйте. Проконсультируйте, пожалуйста.
Маме 57 лет,гипертоник, менопауза приблизительно с 40 лет. Живет в Южном регионе.
По данным УЗИ: увеличение левой доли за счет гетерогенного образования 37х29х32 мм, 2 камерного,с неоднородным содержимым.
Анализы от 23.03:
T3 свободный 1.89 пг/мл (2.43 - 3.98)
Т4 свободный 1.16 нг/дл (0.80 - 2.10)
ТТГ (Тиротропин) 1.160 мкМЕ/мл(0.27 - 4.2)
Паратгормон 184.0 пг/мл (15 - 65)
26.03 произведена пункция образования, после которой у нее начались сильные боли, иррадиирующие на всю левую половину лица, шеи, левого уха, осиплость голоса. Жалобы на ощущение инородного тела в горле.Прием пищи практически невозможен. Визуально, контур шеи деформирован за счет плотного, болезненного образования. В ночь с 28.03 на 29.03 подъем температуры до 38, несмотря на 3дневный прием аугментина 1грх2р.с. 26.03 на приеме у ЛОР врача мае стало резко плохо: падение АД 70/50 мм.рт.ст, руки и ноги свело, чувство онмения. После измерения АД-рука акушера. Введен атропин и кальций хлор. Госпитализированна по скорой в больницу, при поступлении СОЭ 25, где ей ввели Цефтриаксон 2г в/в, на утро ей стало лучше, практически исчезла болезненность,слабость, она смогла поесть. Выписались из больницы в понедельник(а/б продолжаем до сих пор) и обратились к эндокринологу, врач назначила анализы(02.04).
Глюкоза (фторид) 4.8 ммоль/л 4 - 6.1
Фосфатаза щелочная 72 Ед/л 30 - 120
Кальций ионизированный 1.23 ммоль/л 1.12 - 1.30
Магний 0.92 ммоль/л 0.66 - 1.07
Фосфор неорганический 1.06 ммоль/л 0.81 - 1.45
Паратгормон 105.8 пг/мл 15 - 65
СОЭ (по Вестергрену) 6 мм/час 0 - 30
Витамин 25(ОН) D < 8.0
Денситометрия 03.04.14 люмбального отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости: выраженные явления остеопороза.
Назначения:
Альфа Д3 Тева 0,25мгх3р.с, Кальций Дз никомед 1тх3р.с. Через 3 недели уменьшить дозу кальций Д 3 никомед до 1тх2р.с. Через 2 недели отменить альфа Д3 и начать прием Фосованс 1тх1раз в неделю.
Хирург в ЭНЦ порекомендовал склеротерапию.
Вопросы:
1. Можно ли заменить карбонат кальция на хелат кальция? Нужно ли при этом менять дозировку?
2. Нужно ли уменьшать дозу кальция?
4. Вит. Д3 отменить? Может перед отменой проверить его уровень?
5. Насколько будет эффективна склеротерапия при таком размере кисты?
Если нужны какие то данные, напечатаю.

[Melnichenko]

1/ зачем?
2/почему?
3/чтобы еще был больше выражен вторичный гиперпаратироз?
4/что на цитологии ?

[drturik2006]

Спасибо Вам, уделили время нашей проблеме.
1. В гайдлайне по лечению остеопороза прочитала,хелатированная форма более предпочтительнее.
2. Это личное умозаключение, вероятно ошибочное. Раз хелатированная форма лучше усваиваивается, может ее нужно меньше, чем карбонат кальция.
3. Врач, которая дала назначения, сказала, что в Фосфансе достаточно вит.Д3. Но я сильно в этом сомневаюсь.
4. Коллоидный зоб. Но при таких размерах, насколько правильно проведение склеротерапии?
Пишу вдогонку, как Вы считаете, с чем связано такое снижение уровня вит.Д3? Мама живет в Южной стране, дефицита солнца нет, питание хорошее.

[Melnichenko]

1/ У мамы проблема в усвоении кальция ?
2/ Вы платите за каждый мг?
3/ вы не Дз смотрели
4/ правильным было бы провести сканирование вначале - а ну как узел горячий ?
5/ почему тогда катастрофически низок уровень 25( он ) D?

кальций мочи?

[drturik2006]

К сожалению, потеряла ссылку на гайдлайн по лечению остеопороза. Там было написано, что цитрат кальция лучше усваивается и осложнений в виде мочекаменной болезни меньше. Поэтому я призадумалась, если он лучше усваивается, может и дозировку снизить, чтобы не было гиперкальциемии.
По поводу анализов и исследований: все что мы делали, это были назначения эндокринологов. В некоторых назначениях я сомневаюсь. если надо что то сделать, мы все доделаем. При узлах более 1см в диаметре показана ТАБ. Со своей фуекцией она тоже справляется. С какой целью нужно было делать сканирование? Нужно ли при начале приема Фосванса отменить альфа Д3 тева?
Никоим образом не хочу спорить, просто хочу понять как надо правильно, отсюда и вопросы.

[Melnichenko]

1/ Предположим для простоты , что назначения были из аппарата Президента ,от ЦРУ и КГБ .
Это ничего не меняет в сути процесса - есть узел большой при невысоком ТТГ . Следовательно , пригодилось бы сканирование ( нет ли компенсированной ФА ), после чего решать вопрос , мыслимо ли лечение РЙ
Склерозрование - альтернативный путь , если аблация нужна , но невозможно ни на РЙ привезти, ни на операцию , а ожидаемая продолжительности жизни не настолько велика , чтобы волноваться по поводу сравнительно нового метода
2/ примем за данность , что у женщин в постменопаузе нарушается превращение витамина Д в активные формы - и оных просто в крови нет ( показано на домах престарелых в Майами -тоже вроде не Якутия ).
3/ разве фосамакс уже исчез ? Бонвива ? Акласта ?
Раз уж узнали , что нет активных форм в крови - почему бы не задаться целью изменить лечение остеопороза ?
И , главное - нет ли первичного гиперпаратироза ? Кальций мочи ?

[drturik2006]

С витамином Д поняла, спасибо.
Фосванс заменить на Фосамакс и оставить альфа Д3 тева, мама принимает 1 мкг. Оставить его в такой дозе после начала Фосамакса? Естественно, уровень иониз. Са и 25( он ) D, будет отслеживаться в динамике. Что Вы имеете ввиду под изменением лечения?
Противопоказаний к операции нет,хирург назначил склерозирование исходя из меньшей травматичности данной манипуляции. Правильно ли я поняла, лучше хирургическое удаление?
Я увидела нормальный Са и низкий 25( он ) D, поэтому мысль о первичном гиперпаратирозе отмела, поторопилась. Мочу начнем собирать с утра.
Читаю абстракты в PubMed, в основном, проводят несколько введений этанола, т.к с первого введения достигнуть эффекта сложно. Не могу найти соотношения эффективность манипуляции/размер кисты.

[Melnichenko]

В чем смысл нецелевого использования спирта хирургами у Вашей мамы?
Пробую еще раз - после деструкции за чем и как Вы планируете наблюдать?

[drturik2006]

Я не знаю. Хирург сказал, что киста большая, ее лучше удалить и лучше склерозированием, т.к эта манипуляция менее травматична, чем операция. Наблюдать планируем за Са и 25( он ) D,но это не зависит от деструкции.
Не могу понять Вашего вопроса.Я действительно очень благодарна Вам. То что Вы консультируете здесь это добровольное занятие, а не Ваша обязанность. Но я так и не получила конкретных ответов, на конкретные вопросы. Видимо придется дальше повышать свои знания в области эндокринологии. Спасение утопающих,дело рук самих утопающих.

[Melnichenko]

1. имеется в наличии узловой коллоидный зоб с кистой ( не факт , что не ФА компенсированная ).
2. Есть или нет нормокальциемическая форма гиперпаратироза первичного никому неведомо
3. есть в наличии резкий дефицит витамина D
4. не ясно ,почему именно алкогольное склерозирование - задача номер 1

[drturik2006]

Правильно я поняла
1.Нужна сцинтиграфия(с чем?). Позвонила в ЭНЦБ там не проводят сцинти. Где лучше сделать?
2.Поняла. Нужна визуализация паращитовидок, КТ или сцинтиграфия?
3. Будем принимать Фосамакс 1тх1р в нед, альфаД3 тева 1мкг/сут, кальций Д3 никомед 3 т/сут. Правильно?
4. Я тоже не удовлетворена его объяснением, отсюда и вопросы. Думаю вначале исключить ФА, а потом просто наблюдать за кистой. Один раз в год ТТГ и УЗИ, верно?

[Melnichenko]

1/ну зачем было тревожить занятых людей ? Кафедра рентгенорадиологии 1 МГМУ
2/нужен кальций и паратгормон на фоне компенсации дефицита витамина D-, и по прежнему кальций мочи
3/ пока так
4/ в зависимости от результатов всего ранее сказанного

[drturik2006]

Спасибо Вам огромное.

[drturik2006]

Добрый вечер.
Сегодня утром сдали анализы:
Кальций (моча) 5.50 ммоль/сут (2.50 - 7.50)
Кальций ионизированный 1.18 ммоль/л (1.03 - 1.23)
Паратгормон 12.52 * пмоль/л (1.45 - 10.41)
Витамин 25(ОН) D 11.1 нг/мл (9.5 - 55.5)
Сцинтиграфия щитовидной железы от 11.04: накопления препарата нет.
Можно ли начать прием Фосамакса? Нужно ли изменить дозировку Са никомед(1500мг) и витD (1 мкг)?

[Melnichenko]

1/ есть дефицит витамина D - нижний референс занижен и все , что меньше 20 суть явный дефицит, УВЕЛИЧИВАЮЩИЙ уровень паратагормона
2/ нет гиперпаратироза первичного
3/ то есть ВСЯ железа не накапливает изотоп?? ПРиложите скан заключения