Инсультный центр на западе

[Fahrenheit]

Коллеги, кто нибудь лично знаком с принципами и живой практикой работы инсультных отделений в "странах с развитой медициной"?
Понимаю, что в сети можно найти основную информацию, но как порой такая "бюрократическая" информация отличается от реалий...
Кому можно задать "живые" вопросы?
спасибо.

[IlyaKul]

По поводу лечения больных ОНМК в Америке. Главное отличие стационарного лечения в Америке (да и в других странах запада)- длительность пребывания в стационаре- это дни (очень редко- 1-2 недели, но не более). Буквально с первых часов пребывания в отделении начинается восстановительное лечение, интенсивная профилактика респираторной пневмонии, тромбоза глубоких вен ног/легочной тромбэмболии, уросепсиса. Начинаются пассивные движения конечностей, повороты в кровати, проверка глотания и недопущения глотания, еды пока есть опасность аспирации. Основа основ первых часов и дней лечения- нормализация водно-солевого обмена (не допустить обезвожженности, и избыточной гидратации), нормализация оксигенации крови (дыхательные упраженения, профилактика ателектаза и если это не работает- то ИВЛ), введение гепарина (гепароидов) как профилактика венозных тромбозов. Мочевой катетер стараются не держать долго и удаляют как только восстанавливается контроль мочеиспускания, т.к. длительное (днями) нахождение катетера- риск уросепсиса. Давление при ишемической инсульте стараются не снижать, если только не очень высокие цифры (меньше 220/110). Если есть мерцательная аритмия- то назначают варфарин (или более современные, но и более опасные заменители, типа прадакса). Букавально на 2-3ий дни- уже высаживают, через 3-4 дня, несмотря на выраженный парез- ставят. Реабилитация проводится много часов в день. Как только пациент может самостоятельно есть, садиться, стоять (даже с посторонней помощью)- он готов к выписке или переводится в реабилитационные центры (где нет врачей, только медсестры и физиотерапия). В Америке нет ноотропов, продектина, церебролизина, и всего другого, к чему привыкли российские врачи и пациенты. Уверен, что положительный эффект многих таких средств связан с введением физраствора, который применяется для в/в введения таких средств. Обезвожженость/дегидратация больных в остром периоде инсульта- самый большой риск осложнений и плохого прогноза. Еще на уровне скорой, когда таким больным ставят капельницу с физраствором и везут в госпиталь, уже при поступлении в госпиталь многие начинают "оживать". Но самая большая заслуга такой медицины- не в лечении инсульта: если часть мозга погибла- то это навсегда, независимо где это случилось, в Африке или в Париже. А вот профилактика инсульта, лечение гипертонической болезни, нормализация холестерина, борьба с курением, следить за весом, активный образ жизни (проводить выходные в парках, бегать, заниматься регулярно оздоровительным спортом дома или в гимнастических залах)- это самая большая заслуга такого общества. Более 25 лет работая неврологом в Калифорнии (врач высшей категории по американским стандартам или, точнее Diplomate of American Board of Neurology and Psychiatry) очень редко занимался лечением, диагностикой инсультов. И не толко я, но и другие врачи. Очень редко можно встретить на улицах, в общественных местах больных с остаточными явлениями инсульта (типа Вернике- Мана синдром, спастический гемипарез). И это не потому, что неврологи хорошо лечат инсульт, а потому, что терапевты не допускают его (лечение аритмий, назначение аспирина, липидов, анти-гипертензивных и т.д. и т.п.). А уже если случился инсульт, то, практически, не играет большой роли где его лечить, в глухой африканской деревне или в клинике Капитолия: главное- уход, профилактика осложнений, как можно быстрее активация такого пациента.

[Fahrenheit]

Спасибо за развернутый ответ.
Хотелось бы уточнить, как проводится лечение очень пожилых (более 80 лет) пациентов и больных явно не имеющих реабилитационного потенциала? Куда их направляют после стабилизации состояния?

[IlyaKul]

Такие лица находятся в Nursing Home. Все зависит от желания такого человека, его семьи и финансовые возможности для обеспечения ухода на дому или в nursing home. Это довольно дорогой уход, стоит не менее $5000 в месяц. Если по уходу на дому, то, в среднем, это $15 в час. Но, если человек - низкого дохода, не имеет большой суммы в банке, нет личного дома, то (если действительно, у него нет явных или скрытых возможностей оплачивать за такой уход), то ему нахождение в доме инвалидов или уход на дому ничего не стоит, государство платит за все (включая лечение, транспортировку, даже еду. Плюс, такой человек получает пенсию по старости). Иногда мы с женой путешествуем по миру и встречаем на коряблях таких больных с человеком по уходу, которые полностью обеспечиваются всем за счет государства, а билеты на корабль для себя и человека по уходу покупает на свою пенсию. Вообще, в Америке хорошо быть или очень богатым или очень бедным. Обе категории гарантируют финансовую защиту.

[Fahrenheit]

Большое спасибо за информацию!
А можно пару вопросов непосредственно про инсультный центр? Что он из себя представляет в США? Там так же как у нас, все поступают сначала в ОРИТ, а по стабилизации в палату ранней реабилитации или как то иначе? Проходят ли лечение в таких центрах пациенты с ТИА? Кто занимается ранней реабилитацией в первые дни инсульта - физиотерапевты или медсестры?

[IlyaKul]

Так как тромболитическая терапия при ишемическом инсульте требует "уложиться" во временное окно (классически- это 3 часа, сейчас, с новыми тромболитиками- 8-9 часов) и от развития инсульта до начала лечения- надо успеть уложиться в 60 минут, то созданы специальные инсультные центры для сверхскоростной подготовке пациента (контроль электролитов, давления, глюкозы крови, МРТ, строгое согласование с требованиями для введения rtPA, проведения тромбэктомии, постановки стента в суженные сосуды. Те пациенты, которые не подходят для лечения тромболитиками, лечатся "по-старинке": ICU (отделение интенсивной терапии, где наряду с инсультными больными лежат и больные разными заболеваниями). Как только состояние больных стабилизировалось- их переводят в палаты, где они находятся под постоянным мониториванием. И затем, при дальнейшей стабилизации- в общие палаты. Как уже писал, реабилитация начинается с первых минут нахождения в госпитале и проводят ее разные медики respiratory therapist, occupational therapist. Они получают образование при университетах, но это не медсестры (Register nurse). Они следят за оксигенацией крови, устанавливают режимы (по назначению лечащего врача) ИВЛ, проводят профилактику аспирационной пневмонии, физические упражнения с пациентами и многое другое. В инсультном центре больные проводят часы, но не дни. А дальше- как уже писал раньше. Насчет пациентов с ТИА, им в сосудистом центре делать нечего. Им не надо тромболитики, если их состояние улучшилось настолько, что в течение 24 с момента начала инсульта у них прошла неврологическая симптоматика. А если больной поступает и сосудистый центр в течение первых часов после инсульта, то неизвестно "во что это выльется" и его лечат как больного с ОНМК. И если ему становится значительно лучше и очаговая симптоматика проходит после реканализации затромброванного сосуда, то трудно это назвать ПНМК, а это, более вероятно, результат своевременного и эффективного лечения. Хотя, по определению, это также ПНМК.

[Fahrenheit]

А Вы не знакомы с сухими статистическими данными: сколько процентов пациентов с ОНМК поступают в период терапевтического окна? Каков процент ТЛТ от всех пациентов с ОНМК? от поступивших в период терапевтического окна?
Вы написали про новые тромболитики, которые расширяют терапевтическое окно до 9 часов. Они используются в рутинной практике? Или это редкость?
Спасибо.

[IlyaKul]

Привожу несколько ссылок по статистике, обобщенным результатам лечения ишемических инсультов с применением тромболитиков, тромбэктомии за последние годы:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[IlyaKul]

Представленные обзоры (американские и европейские), несмотря на уже довольно длительный период широкого применения ТЛТ, внутриартериального тромболиза, внутрисосудистой катетеризации с реканализацией затромбированного крупного сосуда- дают статистически только умеренный положительный результат и достаточно выраженные осложнения. Важно понимать, что то, что погибло в течение первых минут и часов после начала инсульта- погибло навсегда. Борьба идет только за небольшой слой нервных клеток, тяжело раненных, но еще живых, окружающих большую "братскую могилу". Поэтому, никто не ожидает чудес и 100%-ого улучшения. Может быть, из 100 больных, поступающих в сосудистый центр, реальное улучшение от ТЛТ - в пределах 5%. Ведь, если не проводить ТЛТ- восстановление, улучшение не менее, чем у 25%. А статистика ТЛТ- улучшение в 30-33%. Также важно понимать, что критерии отбора для ТЛТ не включают тяжелые инсульты (с большой зоной поражения по данным МРТ и малой зоной пинамбры). Лучший результат- при внутрисосудистой тромбэктомии крупных сосудов (что возникает чаще всего за счет кардиогенной тромбэмболии (из сердца), но это пока проводится в очень небольшом количестве самых современных центров (в Сан Франциско, Калифорния я знаю два таких центра). Вообще, для успешной работы центров, где проводится ТЛТ необходимы очень многие условия, почти все- независимые только от уровня медицины. Это- буквально летучие "Скорые помощи", дороги с наличием скоростного пути, независимо от плотности машин на дорогах (траффика), существование и круглосуточная работа МРТ в таких центрах и очень важно- высокая квалификация техников и врачей- рентгенологов, обслуживающих и читающих результаты МРТ мгновенно, по мере появления изображения МРТ на экране, широкое применение диффузионной- перфузионной МРТ, которая способна различать погибшую нервную ткань от пинамбры, что дает возможность предвидеть эффективность ТЛТ. Итого, сосудистые центры для применения ТЛТ- это совсем не медицинская задача, а общегосударственная, со строительством современных дорог, возможности "приближать" сосудистые центры как можно ближе к населенным пунктам или создавать мобильные сосудистые центры. Учитывая, что министр здравоохранения- энтузиаст таких центров, этого явно недостаточно для эффективной работы таких центров. Возможно, я неправ и высокая эффективность инсультных центров для ТЛТ уже доказана. Разубедите меня.
Самое главное, как уже писал, не столько тратить очень большие деньги на создание не очень эффективных с точки зрения здравоохранения дорогих и не очень отлаженных сосудистых центров, сколько делать все возможное, чтобы не допускать инсульт. Несправедливо, что в некоторых странах люди (с помощью государства) следят за своим давлением, весом, холестерином, другими факторами риска сердечно- сосудистых заболеваний и живут на 20 лет больше, болеют в десятки раз реже инсультами и инфарктами, чем в странах, где этому ни население, ни государство не уделяет главное внимание.
Если бы министерство здравоохранения финансово поощряло людей, которые борятся за свое здоровье, было бы куда лучше. Например, медицинская страховка, оплата лекарств и медицинских процедур для лиц, у которых давление, глюкоза, холестерин, вес под контролем, которые не курят и не злоупотребляют алкоголем, была бы значительно дешевле чем для тех, которые игорируют профилактикой сосудистых заболеваний. И государство для людей, следящих за своим здоровьем, частично оплачивало медицинскую страховку- вот это был бы самый лучший способ для здорвья населения. Ведь, страховка на машины зависит от риска аварий? Если водитель попадает часто в аварии, его штрафуют за нарушение правил движения, он был задержан за управление машиной в нетрезвом состоянии, то это хоть как-то останавливает других водителей от риска аварий. Если человек принимает следует рекомендациям врачей и его риск инсульта (по данным анализов крови, измерения давлеия, веса и т.п.) снижается, он должен платить за лечение и лекарства меньше, чем другие. И государство должно ему в этом помочь. Это было бы самое лучшее, что могло сделать бы здравоохранение для снижения смертности и инвалидности от инсульта и инфаркта.