Кашель с приступами (длится более 10 месяцев)

[Maluka123]

Здравствуйте, уважаемые врачи. Прошу совета.

Данные: Женщина, 34 года. Не курю, постоянных лекарственных средств не принимаю. Рост 165 см., вес 55 кг.

Жалобы: Эпизодический кашель с небольшим отхождением мокроты.

Длительность: с января 2017, продолжающийся на текущий момент, октябрь 2017. С января по апрель кашель был не каждый день. Начиная с мая кашель каждый день, несколько эпизодов в день. Предположила аллергию, начала несистемно принимать антигистамины (Зодак, Фексадин). Количество эпизодов кашля в день уменьшилось, но не пропало. На данный момент антигистамины на постоянной основе не принимаю.

Начиная с июня 2017 начались приступы, похожие на астматические: помимо кашля обычной интенсивности, начались эпизоды сильного кашля с мокротой, хрипы, свистящее дыхание. Приступ проходит при откашливании всей отходящей мокроты (прозрачная), обычная длительность 5-10 минут, после все приходит в норму. Жжения, стеснения в груди нет. Приступы не каждый день – 2-3 раза в неделю и разной тяжести, т.е. начинается сильный кашель с мокротой, который может перейти с свистящее дыхание, а может и не перейти. Приступы, в основном, бывают ночью, после или в процессе интенсивных физических нагрузок (я 4-5 раз в неделю занимаюсь спортом для поддержания хорошей физической формы), через 10-15 минут после выхода на улицу и быстрого шага. Одышки нет.

Проведенные исследования на текущий момент:

1. Прием терапевта. Заключение: направление к отоларингологу для доп. Обследования и направления к аллергологу.
2. Прием отоларинголога. Результаты визуального осмотра: Ринофарингит хронический. Направление на
3. Посев на флору из носа и зева. Заключение: этиологически значимой микрофлоры не обнаружено
4. Рентген пазух носа. Заключение: пазухи симметричны, воздушность верхнечелюстных пазух не нарушена.
5. Флюорография. Заключение: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни легких структурные. Диафрагма обычно расположена. Синусы свободные. Тень сердца не расширена, аорта не изменена.
6. Исследование функций внешнего дыхания №1. Заключение: Вентиляционных нарушений не выявлено. (Фото прилагаю)
7. Анализ на Общий IgE №1. Результат 117 (референсные значения <100). (Фото прилагаю)
8. ЭКГ (Фото прилагаю)
9. ОАК (Фото прилагаю)
10. ОАМ (Фото прилагаю)
11. Прием аллерголога (Фото прилагаю) В результате рекомендованы:
    • ФВД с пробой 400 мкг В2 агониста корот. Действия
    • Консультация пульмонолога
    • Сдать специфич. IgE к домашней пыли
    • Сдать специфич. IgE к клещам домашней пыли
    • Сингуляр или Алмонт или Экталуст 10 мг 1 табл. Вечером в течение 1 мес.
12. Повторное ФВД с сальбутамолом 400 мкг. Результат: ВСЛ в пределах нормы. (Фото прилагаю)
13. Ige к домашней пыли, клещам домашней пыли: отрицательно. (Фото прилагаю)
14. Анализ на ЦИК. Результат: 59 (реф. Значения 50-200) (Фото прилагаю)
15. Повторный анализ на Общий IgE. Результат 158 (референсные значения <100). (Фото прилагаю)
16. Прием пульмонолога. Рекомендовано:
    • 3-6 мес. Пульмикорт 200 мг (1 вд. Утром, 1 вд на ночь)
    • Сальбутамол (вентолин) – при приступах
    • На протяжении 1 мес вести дневник контроля бронхиальной астмы по данным пикфлоуметрии. Через 1 мес на повторный прием пульмонолога.

Если посмотреть историю обращений по поводу кашля, то они были:
Зима 2002 года – затяжной бронхит с кашлем на 3 месяца. Было посещение пульмонолога. Результат посещения не помню, но ничего особо не нашли.
Июнь 2014 (диагноз – хронический тонзиллит)
Октябрь 2014 (диагноз – острый ларинготрахеит)
Июль 2015 (диагноз – хронический тонзиллит)

За 2016, 2017 год не болела вообще. Кашель в январе 2017 появился внезапно, не был следствием простуды (в отличие от всех остальных эпизодов с возникновением кашля).

В апреле 2017 в результате небольшой травмы была сделана экстренная прививка от столбняка. В мае 2017 в целях подготовки к беременности сделана прививка от краснухи.

Вопросы:
Мне остались неясны причины кашля. И пульмонолог не попыталась выявить эту причину. Исключение рака и туберкулеза она делает на основе заключения флюорографии, хотя самой рентгенограммы она не видела. Имеет ли смысл ориентироваться на назначения пульмонолога или следует перепроверить флюорографию (сделать КТ?) и получить ее на руки? Права ли пульмонолог в том, что не пытается выявить причину кашля и приступов?

[filbi]

Выполняйте назначения пульмонолога (пульмикорт) и через месяц повторный прием. Клинически, по описанию, похоже на астму. Если не будет улучшения от пульмикорта, встанет вопрос о других методах обследования.

[Tarja]

Сообщение от Maluka123

3-6 мес. Пульмикорт 200 мг (1 вд. Утром, 1 вд на ночь)[*]Сальбутамол (вентолин) – при приступах[*]На протяжении 1 мес вести дневник контроля бронхиальной астмы по данным пикфлоуметрии. Через 1 мес на повторный прием пульмонолога

.

Совершенно согласна!

Мне остались неясны причины кашля. И пульмонолог не попыталась выявить эту причину.

А мне кажется-она совершенно точно выяснила причину кашля. И назначила лечение. Вы ингалируете пульмикорт? Или,может, принимали монтелукаст, назначенный аллергологом? И каков эффект? Вы выполняете пик-флоу мониторинг?

Исключение рака и туберкулеза она делает на основе заключения флюорографии, хотя самой рентгенограммы она не видела. Имеет ли смысл ориентироваться на назначения пульмонолога или следует перепроверить флюорографию (сделать КТ?) и получить ее на руки?

Вы женщина, молодая, не курящая, наследственность по раку легких не отягощена (так ведь?), но зато отягощена по аллергическому риниту, поллинозу. Какова вероятность рака легкого? 0 целых и куча нулей после запятой в процентах. А вот вероятность астмы, легкого персистирующего течения, около 100%. Бронходилатационный тест положительный, симптомы Вы описываете астмы, аллергологическое обследование выявляет сенсибилизацию. И да, Вы может быть пульмонологу снимок предоставили? Или так же как и здесь? Так чего же Вы хотите?
Выполняйте рекомендации пульмонолога.

Права ли пульмонолог в том, что не пытается выявить причину кашля и приступов?

Уже ответила. Выздоравливайте.

[Maluka123]

Сообщение от Tarja

.

Совершенно согласна!


А мне кажется-она совершенно точно выяснила причину кашля. И назначила лечение. Вы ингалируете пульмикорт? Или,может, принимали монтелукаст, назначенный аллергологом? И каков эффект? Вы выполняете пик-флоу мониторинг?

Вы женщина, молодая, не курящая, наследственность по раку легких не отягощена (так ведь?), но зато отягощена по аллергическому риниту, поллинозу. Какова вероятность рака легкого? 0 целых и куча нулей после запятой в процентах. А вот вероятность астмы, легкого персистирующего течения, около 100%. Бронходилатационный тест положительный, симптомы Вы описываете астмы, аллергологическое обследование выявляет сенсибилизацию. И да, Вы может быть пульмонологу снимок предоставили? Или так же как и здесь? Так чего же Вы хотите?
Выполняйте рекомендации пульмонолога.

Уже ответила. Выздоравливайте.

Спасибо большое за ответ. Я полторы недели назад побывала у аллерголога, получила его направления, сдала все дополнительные анализы и новое ФВД. И только сегодня посетила пульмонолога, чье заключение предоставила для комментариев. Соответственно, и назначения его я никак не могла начать применять на себе =)

Мне было интересно, насколько стандартна практика "лечить симптомы", а не пытаться выявить причину возникновения или хотя бы донести ее до меня. И пульмонолог совершенно точно не видела рентгенограммы (как и я, тк на руки мне его _не выдавали_), потому как компьютер у нее в мое посещение не работал, а в карте рентгенограммы нет.

[Maluka123]

Спасибо за ваш ответ!

[Tarja]

Сообщение от Maluka123

Мне было интересно, насколько стандартна практика "лечить симптомы", а не пытаться выявить причину возникновения или хотя бы донести ее до меня.

А чем, по Вашему, занимался аллерголог, назначая аллергообследование, бронходилатационный тест? Как по мне-выявлял эту самую причину и устанавлиал диагноз, пока, видимо, предварительный, но вполне определенный. И лечение предполагаемого заболевания (не симптомов-заметьте) назначил. Теперь дело за Вами.

И пульмонолог совершенно точно не видела рентгенограммы (как и я, тк на руки мне его _не выдавали_), потому как компьютер у нее в мое посещение не работал, а в карте рентгенограммы нет.

Это порочная практика-направляя к пульмонологу, не выдавать рентген-архив на руки: плёночный ли или на электронных носителях. Если только это не одно учреждение с локальной сетью, где можно посмотреть не протокол, а картинку. На будущее-пульмонолог смотрит снимки сам. А пациент обязан их врачу предоставить. Это в его интересах. И тогда не будет таких вопросов, которые возникли у Вас.

[Maluka123]

Здравствуйте, опять подниму тему.

В приложении PDF-документ со всеми исследованиями. Для простоты ориентирования пометила внутри документа и здесь по тексту что к чему относится.

Итог моего предыдущего сообщения: после проведения различных обследований, пульмонологом была поставлена астма под вопросом. Для подтверждения или опровержения диагноза, начиная с 23 октября 2017 по 20 февраля 2018 (итого, около 4х месяцев) был назначен прием Пульмикорта 200 мкг 2 раза в день + для снятия приступов Сальбутамол. Также была задача делать 2 раза в день пикфлоуметрию в течение 2х месяцев. Примерно через 2 месяца приема Пульмикорта приступы кашля исчезли, и далее исчезли единичные случаи кашля.

С середины февраля 2018 Пульмикорт отменен, астма не подтверждена. Пикфлоуметрию прилагаю - (док. Исследование 1.1-1.2). Для того, чтобы понять причину кашля направлена на дополнительные обследования к ЛОРу – предположение, что кашель мог вызывать постназальный затек. Сделано КТ придаточных пазух носа. Заключение: КТ-признаки этмоидита, сфеноидита, минимального пристеночного утолщения слизистой в обеих верхнечелюстных пазухах, ринита, искривления перегородки носа. С начала марта 2018 по конец апреля (в сумме, 2 месяца) был назначен прием Назонекса – первые 2 недели по 2 дозы в каждую ноздрю дважды в день, далее по 2 дозы 1 раз в день. В процессе приема Назонекса кашель не появлялся.

Однако, после окончания курса Назонекса, по истечении 2х недель начал возвращаться (с 13-14 мая 2018).
Возвратившийся кашель был сухой и стал быстро нарастать по интенсивности - примерно через неделю я уже не могла нормально спать, т.к. кашель преследовал постоянно и откашливание облегчения не приносило. В это же время посетила пульмонолога в платной клинике, придерживающегося принципов доказательной медицины. Он предположил, что предыдущий эпизод с кашлем и текущий - суть есть астма с преобладанием аллергического компонента и в прошлый раз меня рано сняли с Пульмикорта. Для подтверждения диагноза назначены:
- Спирометрия и тест с вентолином. Сделана в тот же день. Проба отрицательная. - (док. Исследование 2)
- Проведение пикфлоуметрии в приступе/без приступа. Наблюдения прилагаю. - (док. Исследование 3)
- Дисакин-тест. Отрицательный.
- Рентгенография ОГК. - (док. Исследование 4.1-4.3)
- С-реактивный белок - (док. Исследование 5)
- Общий Ige - (док. Исследование 6)
- Специфический Ige к плесневой панели - (док. Исследование 7)
- Клинический анализ мокроты. - (док. Исследование 8)

В период проведения анализов для получения адекватных данных по пикфлоуметрии терапия противоастматическая не назначалась. Заключение первого приема пульмонолога прилагаю. - (док. Исследование 9)

В итоге, после получения всех анализов, поставлен диагноз: астма спреобладанием аллергического компонента, кашлевой вариант, эозинофильный бронхит, интермитирующего течения, неконтролируемая. - (док. Исследование 10)
Назначение:
- пульмикорт 200 мкг 2 раза в день 1,5 мес, далее 100 мкг 2 раза в день 2 месяца
- назонекс 50 мкг 2 раза в день
- сальбутамол 100 мкг при приступе удушья

После 8 дней начала лечения пульмикортом кашель перешел с преобладания сухого во влажный вариант, а количество приступов увеличилось. И в принципе, при дыхании постоянно ощущалось сдерживание кашля. Приступы астматические стали стабильно 2-3 раза за ночь (в 3, в 7 утра и дальше часов в 9-11), снимались сальбутамолом. Появились приступы при нахождении на улице более 20 минут (могли быть несколько раз), просто в течение дня могли возникать. И в целом, кашель продолжал присутствовать в течение дня постоянно. По сравнению с первоначальным эпизодом в 2017 году - такой интенсивности тогда не было.

Сообщила о течении лечения пульмонологу, он заменил терапию с Пульмикорта на Серетид 250/25 по 1 вдоху два раза в день. Терапию Серетидом начала 09.06.18. Состояние начало улучшаться примерно через неделю - т.е. астматические приступы ночью начали снижаться. Однако, с 14.06.18 начала измерять температуру утром/вечером, т.к. к вечеру стало ощутимо становиться хуже - слабость, периодическая сдавленность в шейных мышцах, легкая ломота в теле, небольшие боли в мышцах спины в районе лопаток.

Итого, на текущий момент: температура 37,5-37,8 держится с 14.06.18 по 25.06.18. Появляется с 5-6 вечера, держится до 9-10 утра. Было 2 эпизода круглосуточной температуры, сильной потливости ночью. Кашель стал менее навязчивым, почти всегда с мокротой (бело-прозрачного цвета), приступы случаются, перед сном всегда кашель присутствует, без астматического дыхания, переношу его без сальбутамола. Но сейчас качество дыхания ухудшилось - полный вдох становится неприятным, как-будто вдыхаешь холодный воздух..не знаю как объяснить. Небольшой разговор, попытки петь вызывают кашель. Периодически наблюдаю небольшой отек нижней части подбородка.

Для того, чтобы идти ко врачу во всеоружии, в связи с появлением температуры, самостоятельно:
- сдала ОАК. Результат заставил досдать сдедующий анализ - (док. Исследование 11.1-11.2)
- возбудительль токсокароза - (док. Исследование 12)
- специфические Ige к панелям злаковых трав, пыльце деревьев - собираюсь идти к аллергологу, как только разберусь с температурой. - (док. Исследование 13.1-13.2)

В итоге, не совсем понимаю, к какому врачу сейчас обращаться. Инфекционист? Пульмонолог? Может ли мое текущее состояние быть побочной реакцией на Серетид?