Ложный сустав ладьевидной кости, первая операция не помогла

[Amenog]

Здравствуйте, уважаемые участники форума!

Вкратце
Ложный сустав ладьи на левой руке с асептическим некрозом. васкуляризованная костная пластика с твинфиксом не помогла, спустя 2 года кость снова разрушается.

Предыстория
В 2011сломал ладьевидную кость. По разным причинам лечения не получил, и через год понял, что с рукой беда. Попал в ГКБ №4, где диагностировали ложный сустав с асептическим некрозом. В апреле 2012 сделали костную пластику кровоснабжаемым трансплантантом на сосудистой ножке с фиксацией винтом Twinfix. Окончательная консолидация наступила через 6 месяцев. Снимок, сделаный 3 января, через 9 месяцев после операции.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сейчас
2 года всё было хорошо, но прошлой осенью снова почувствал неприятные ощущения в руке. Съездил на консультацию к хирургу, опасения потвердились — винт не помог, кость снова разрушается. Видимо, затромбовался сосуд, на котором был трансплантант. Ситуация потихоньку ухудшается, запястье иногда хрустит и щелкает, но пока не болит. Снимок от 5 марта 2015 года.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Варианты
Хирург предлагает попробовать спасти остатки кости и заодно опробовать новую операцию. По его словам, в России такие только начали делать — тоже костная пластика, но трансплантант берётся из бедренной кости, где сосуды существенно крупнее и меньше риск повторного тромбования. Не спешу соглашаться, так как стоимость немаленькая, а результат не гарантирован даже статистикой.

Другой врач предположил, что ещё одна операция в данном случае будет неоправданным риском — суставная сумка и прилегающие ткани разрушаются, уверенности в результате нет, стоит немало. Посоветовал пока ничего не делать, а потом, как начнёт беспокоить, сделать артродез или удаление.



Вопросы
Резать или не резать? Срочно или выжидать? И, если резать, может лучше за границей?

28 лет, мужчина, рост 195, вес 85.
Работаю за компьтером, спортивные увлечения — сноуборд и вейкборд. Не курю. Серьезных заболеваний нет, состояние хорошее, есть разрыв связки на пальце правой руки и частиный разрыв связки плеча.

[Golosa]

Сообщение от Amenog

Хирург предлагает попробовать спасти остатки кости и заодно опробовать новую операцию. По его словам, в России такие только начали делать — тоже костная пластика, но трансплантант берётся из бедренной кости, где сосуды существенно крупнее и меньше риск повторного тромбования. Не спешу соглашаться, так как стоимость немаленькая, а результат не гарантирован даже статистикой.

1. На обеих снимках асептического некроза чего-то не видно. 2. Винт недокручен, поэтому с компрессией могли быть проблемы. 3. Что васкуляризированный, что обычный трансплантат - результаты ненамного отличаются друг от друга.

Сообщение от Amenog

Посоветовал пока ничего не делать, а потом, как начнёт беспокоить, сделать артродез или удаление.

Что удалять и что артродезировать?

[Amenog]

Сообщение от Golosa

1. На обеих снимках асептического некроза чего-то не видно. 2. Винт недокручен, поэтому с компрессией могли быть проблемы. 3. Что васкуляризированный, что обычный трансплантат - результаты ненамного отличаются друг от друга.
Что удалять и что артродезировать?

1. Первый снимок через 9 месяцев после операции, гипс уже снят, с костью всё хорошо. Второй снимок я делал в этом марте — кость очевидно разрушена, как определить некроз на снимке я не знаю. Думаю, что это хорошо, если его действительно сейчас нет.

2. Возможно и так. Помнится, в ГКБ№4 был обход местным профессором, если не ошибаюсь, Коршунов его фамилия. На обходе он задавал вопрос про недокрученый винт. Поскольку переделывать не стали, серьзезными проблемами это видимо не грозило. Или мне стоило забеспокоиться ещё в тот момент?

3. Печально слышать, я надеялся, что основная проблема ладьевидной кости именно в неблагоприятном для консолидации кровоснабжении, что и приводит к омертвению. И поэтому дополнительный сосуд повысит шансы.


Не могу сейчас точно ответить вопрос про артродез и удаление. Это определит врач, который будет делать эту операцию. Предполагаю, что артродезировать имеет смысл васкуляризированный отломок с полулунной и головчатой костями. Можно и стоит ли её удалить — без понятия.



В том и вопрос — как решить проблему без риска нестабильности сустава или риска повторной операции через 2 года? С ограниченим объёма движений уже смирился.

[Golosa]

Сообщение от Amenog

Не могу сейчас точно ответить вопрос про артродез и удаление. Это определит врач, который будет делать эту операцию. Предполагаю, что артродезировать имеет смысл васкуляризированный отломок с полулунной и головчатой костями. Можно и стоит ли её удалить — без понятия.

Так узнайте и расскажите, что будут делать с Вашим собственным организмом.

Сообщение от Amenog

В том и вопрос — как решить проблему без риска нестабильности сустава или риска повторной операции через 2 года? С ограниченим объёма движений уже смирился.

А что в Вашем понимании является нестабильностью сустава? И чего Вы хотите достичь от лечения? Я, например, вижу несколько вариантов. Но Вы сначала расскажите, что Вам точно предлагают делать или не делать.

[Amenog]

Так узнайте и расскажите, что будут делать с Вашим собственным организмом.

Пока есть только один вариант — повторная костная пластика, только на этот раз платно, под общим наркозом, и трансплантант будет из бедренной вроде бы кости с сосудом покрупнее.

Второй врач, мнение которого я привёл (про то, что не стоит торопиться с операцией) — просто опытный травматолог, он не кистевой хирург и лечения мне не прадлагал.

А что в Вашем понимании является нестабильностью сустава? И чего Вы хотите достичь от лечения? Я, например, вижу несколько вариантов. Но Вы сначала расскажите, что Вам точно предлагают делать или не делать.

Распишу более подробно — не хотелось бы:

• ослабленной силы хвата
• возможности, что лучезапястный сустав может в любой момент вывернуться от адекватной нагрузки в какую-нибудь сторону
• высокого шанса в необходимости повторной операции в ближайшем будущем

Завтра постараюсь попасть в ЦИТО, посмотрим, что там предложат.

Поделитесь пожалуйста своими соображениями, я пока что просто пытаюсь соориентироваться в ситуации и возможных вариантах.

[Golosa]

Сообщение от Amenog

Поделитесь пожалуйста своими соображениями, я пока что просто пытаюсь соориентироваться в ситуации и возможных вариантах.

Нет, сначала Вы.

[Amenog]

Сообщение от Golosa

Нет, сначала Вы.

Наконец добрался до ЦИТО.

Уверяют, что спешки нет, но и тянуть с операцией не стоит, будет только хуже.
Васкуляризованную пластику с трансплантантом из бедра они предлагали в подобных моему случаях раньше. Теперь предлагают другую операцию, статистически более эффективную и при этом малоинвазивную (чтобы не разрушать сумку окончательно). Насколько мне удалось запомнить, место ложного сустава зачищается через небольшой разрез, полость заполняется костной крошкой и всё это закрепляется спицами. Иммобилизация до 8 недель. Видимо надо пробовать. На следующей неделе поеду к ним делать КТ.
Про артродез или удаление остатков кости сказали пока даже не думать.

[Golosa]

Сообщение от Amenog

Теперь предлагают другую операцию, статистически более эффективную и при этом малоинвазивную (чтобы не разрушать сумку окончательно). Насколько мне удалось запомнить, место ложного сустава зачищается через небольшой разрез, полость заполняется костной крошкой и всё это закрепляется спицами.

Ну, это обычная костная пластика. Только вот как ее сделать малоинвазивно, я не представляю. Надо, во-первых, выкрутить винт, а затем заполнить дефект от винта и межотломковую кисту костным аутотрансплантатом. Лучше конечно же синтезировать все винтом, но винт уже был, а поэтому - спицы.

Сообщение от Amenog

Иммобилизация до 8 недель.

Сомневаюсь я, однако, что после пластики ложного сустава что-то срастется в такие сроки. Даже свежие переломы требуют для сращения 10-12 недель иммобилизации.

Сообщение от Amenog

Про артродез или удаление остатков кости сказали пока даже не думать.

С артродезом я бы точно не спешил, а вот с удалением кое-чего я бы подумал. Да, а чего никто не предложил дистракционный метод лечения ложных суставов?

[Amenog]

Сообщение от Golosa

Ну, это обычная костная пластика. Только вот как ее сделать малоинвазивно, я не представляю. Надо, во-первых, выкрутить винт, а затем заполнить дефект от винта и межотломковую кисту костным аутотрансплантатом. Лучше конечно же синтезировать все винтом, но винт уже был, а поэтому - спицы. Сомневаюсь я, однако, что после пластики ложного сустава что-то срастется в такие сроки. Даже свежие переломы требуют для сращения 10-12 недель иммобилизации.
С артродезом я бы точно не спешил, а вот с удалением кое-чего я бы подумал. Да, а чего никто не предложил дистракционный метод лечения ложных суставов?

Завтра постараюсь поточнее узнать про операцию. В прошлый раз был целиковый трансплантант на сосудистой ножке. Как этой операцией решится вопрос с кроснабжением — я пока не понял, завтра узнаю.

Учитывая, что в прошлый раз я провёл в гипсе 6 месяцев, насчет сроков я тоже высказывал сомнения. Однако уверяют, что этот срок на основании 20 успешных операций. Есть ли вообще способы ускорить/улучшить сращение в моём случае?

В чём суть дистракционного метода?
И что именно Вы бы предложили удалять?

[Golosa]

Сообщение от Amenog

Как этой операцией решится вопрос с кроснабжением — я пока не понял, завтра узнаю.

Никак.

Сообщение от Amenog

Учитывая, что в прошлый раз я провёл в гипсе 6 месяцев, насчет сроков я тоже высказывал сомнения. Однако уверяют, что этот срок на основании 20 успешных операций.

Сообщение от Amenog

Есть ли вообще способы ускорить/улучшить сращение в моём случае?

Вроде бы и нет, кроме ВМР.

Сообщение от Amenog

В чём суть дистракционного метода?

Растягивают лучезапястный сустав аппаратом. Лучше об этом спросить в 6-й градской больнице: их "метода".

Сообщение от Amenog

И что именно Вы бы предложили удалять?

Вместо артродеза можно удалить ладью и сделать четырехугольный артродез, либо карпэктомию проксимального ряда костей запястья. Либо еще кое-что.

[Amenog]

Сообщение от Golosa

Никак.

Точно. Говорят, что кровоснабжение у них уже не считается единственным решающим фактором для успеха операции на ладье. А прошлая операция не получилось из-за (неполного) фиброзного сращения. В общем, проблема нетривиальная, мнений разнятся.

Вы как считаете, есть смысл мне делать предложенную операцию, с учетом состояния и неуспеха предыдущей?

Сообщение от Golosa

Вроде бы и нет, кроме ВМР.

Спасибо, почитаю.

Сообщение от Golosa

Растягивают лучезапястный сустав аппаратом. Лучше об этом спросить в 6-й градской больнице: их "метода".

Вот там я пока не был, видимо стоит.

Сообщение от Golosa

Вместо артродеза можно удалить ладью и сделать четырехугольный артродез, либо карпэктомию проксимального ряда костей запястья. Либо еще кое-что.

Почитал еще раз, что это такое и когда назначается. Наверно, мне действительно рано такое делать — артроза пока нет, болей тоже. А что ещё кое-что?

[Golosa]

Сообщение от Amenog

Точно. Говорят, что кровоснабжение у них уже не считается единственным решающим фактором для успеха операции на ладье.

Интересно узнать, что же считается ЕДИНСТВЕННЫМ РЕШАЮЩИМ фактором для успеха операции.

Сообщение от Amenog

А прошлая операция не получилось из-за (неполного) фиброзного сращения.

Не совсем понял, да ладно.

Сообщение от Amenog

В общем, проблема нетривиальная, мнений разнятся.

Обычная ситуация в медицине.

Сообщение от Amenog

Вы как считаете, есть смысл мне делать предложенную операцию, с учетом состояния и неуспеха предыдущей?

Кто его знает. Я лично никогда никому не даю никаких гарантий, потому что положительный результат в медицине - вещь непредсказуемая. Мое личное необъективное мнение. Поэтому может быть новая операция и поможет, а может и нет. Решайте Вы вместе с лечащим врачом.

Сообщение от Amenog

Вот там я пока не был, видимо стоит.

За спрос не бьют в нос (С).

Сообщение от Amenog

А что ещё кое-что?

Пока сказать не могу, так как сам полностью не удостоверился в приличных исходах. Но процесс идет, уже много лет.