Третичный гиперпаратиреоз.

[Strekneva]

Здравствуйте. коллеги! Хотелось бы узнать ваше мнение по поводу случая из практики.
Пациентка М, 1974 года рождения. Находилась на лечении в отделении нейроэндокринологии и остеопатии ЭНЦ в 09.2013 года. Госпитализирована с третичным гиперпаратиреозом для проведения хирургического лечения. По результатам протокола операции щитовидная железа в размерах не увеличена, узловых образований не выявлено. Выполнено удаление 4 гиперплазированных околощитовидных желез. Учитывая выраженную узловую трансформацию всех ОЩЖ от выполнения аутотрансплантации решено воздержаться. в послеоперационном периоде развилась тяжелая послеоперационная гипокальциемия, проводилась массивная терапия препаратами активного метаболита витамина Д и кальция. После выписки было рекомендовано принимать альфакальцидол 4 мкг, препараты кальция 12 таб в день. С 2016 года прекратила принимать препараты кальция (кальций был на верхней границе нормы). По результатам гемодиализа в 2016-2017гг показатели кальция на верхних границах нормы., фосфор повышен. Паратгормон постепенно повышался с 2016 года- 351-538-915-874. Направлена из центра гемодиализа для уточнения тактики ведения пациентки.
Обследована: Двухфазная сцинтиграфия паращитовидных желез: На сцинтиграммах ПЩЖ, проведенных через 15 мин и 2 часа после введение РФП в первую фазу на сцинтиграмме визуализируется обычно расположенная щитовидная железа. В проекции правой доли щитовидной железы определяется очаг повышенного накопления РФП по типу функционирующего узла. Через 2 часа после введения на сцинтиграммах и серии томограмм сохраняется очаг патологического накопления РФП в проекции правой доли щитовидной железы - узел щитовидной железы? аденома паращитовидной железы?
КТ мягких тканей шеи: Щитовидная железа правая доля 31*15846 сс с наличием гиподенсивных 50Н узлов размерами 16 мм и 5 мм с четкими контурами, левая 21*12*39 мм. Паращитовидные железы не визуализируются.
УЗИ щитовидной железы: щит железа обычно расположена с четкими неровными контурами, диффузно-неоднородной структуры, средней эхогенности, повышенная васкуляризация тканей щитовидной железы. V 25,6 см3. В правой доле по передней стенке нижнего полюса солидный узел пониженной эхогенности 23*14,5*22 мм с неровными контурами с участками повышенной и пониженной эхогенности, при ЦДК выраженная интра и перинодулярная васкуляризация, рядом с узлом анэхогенные включения 1,5-5 мм. В левой доле анэхогенные включения до 4 мм. Закл: УЗ картина узла правой доли щитовидной железы. Рек-на морфологическая верификация.
ТТГ 2,1 мкМЕ/мл (норма).
Данные лабораторных обследований за 11.2017г гемоглобин 117 г/л, кальций 2,44 ммоль/л, фосфор 2,59 ммоль/л, паратгормон от 08.17г- 874, альбумин 38,8.
Диагноз: Третичный гиперпаратиреоз на фоне ХПБ 5 ст, хронического гломерулонефрита. ТХПН. Лечение программным гемодиализом. Состояние после тотальной паратиреоидэктомии (2013г). Аденома паращитовидной железы? Функциональная автономия щитовидной железы, компенсированная?
Гиперпаратиреоидная остеодистрофия. Стабильный компрессионный перелом Т12. Компрессия тел грудных позвонков.
Каково ваше мнение по поводу диагноза( повышенный паратгормон после тотальной паратиреоидэктомии?), тактики лечения.

[ghrh44]

Третичный гиперпара это приобретение автономии нормальными но гиперплазированными паращитовидками при излечении вторичного гиперпара ( обычно почечная недостаточность) пересадкой почки ( не диализом!!!). Они часто становятся моноклональными, то есть превращаются в аденому. Как правило, третичный гиперпара сопровождается повышенным кальцием. У неё была пересадка почки? Гипер,- или гипокальцемия до паратиреоэктомии? Если не было пересадки, и кальций был низок, да при диффузной гиперплазии больше похоже на вторичный.


Тут ситуация вроде другая: как понимаю, на фоне ХПН была проведена попытка полной паратиреоидэктомии, но явно неудачная. Кусочек железы или эктопическая паращитовидка явно остались и активизировались заново ( иначе откуда же повышенный ПТГ?)
Сейчас нормальный кальций, но массивно повышенный фосфор, т.е. резистентный вторичный гиперпара. Фосфор и повышает её ПТГ, а нормальный кальций не может ПТГ подавить. Ацетат кальция ( связывает фосфор в ЖКТ) пробовали?

Я бы пошёл на вторичную операцию: высвечивается что-то похожее на паращитовидку справа. Операция не сложная: локализация известна. Если не поправится, то нужно попробовать кальцимиметики : Синекальцет.

[Strekneva]

Спасибо Вам за ответ.
Ацетат кальция не применялся. назначен севеламер, но пациентка пока его не принимала.
И еще вопрос: как Вы думаете, стоит ли пунктировать это образование?

[ghrh44]

Я бы не пунктировал: насколько понял из Вашего описания, и Сестамиби сцинтиграфия, и УЗИ были положительны в одном и том же месте. Хирурги ненавидят оперировать на пунктированных парашитовидках: их неизбежный фиброз резко снижает еффективность операции.

Самое же главное, если Сестамиби был положителен в одной точке, что сильно говорит o парашитовидной ткани там.

Комбинация обоих тестов обеспечивает диагноз и точную локализацию с шансом успешого удаления в 90+% ( в хороших руках, конечно). В любом случае хирург обязан будет посмотреть ВСЕ возможные локализации парашитовидок во время операции. Я говорил, что операция простая; добавляю : для опытного парашитовидного хирурга.