Безопасность при инфузии инотропных, вазоактивных препаратов...

[exomen]

Коллеги, недавнее обсуждение случая с родильницей на Сахалине навеяло обсудить подобную тему. Дело в том, что существуют ситуации требующие инфузии вышеозначенных препаратов. Однако, эти препараты несут в себе потенциальный риск развития своих нежелательных эффектов, что легко может случиться, если не соблюдать некоторые достаточно простые правила безопасности при их инфузии.
Без обид, я не знаю как это делает Др. Zemskov///

за это время анестезиологической бригадой прилагались титанические усилия по жизнеобеспечению роженицы: было всего перелито жидкости 21 литр 250 мл, 2 реанимации, одна из которых успешна до восстановления синусового ритма без инотропной поддержки.

Можно приложить титанические усилия по спасению больного и потерять его из-за случайности. В практике любого доктора наверняка были такие случаи.

Несмотря на это депрессия гемодинамики усиливалась. Были подключены симпатомиметики, но в 22.01 произошла остановка сердца. В 22.32 реанимационные мероприятия в полном объеме привели к восстановлению сердечной деятельности до синусового ритма

Dr. Giggles
Участник форума

Здесь-то и понадобится второй анестезиолог (ставить ЦВК, проводить инфузию, контролировать кровопотерю, контроль лабораторных данных).

zemskov
Серфер

Я владею многими видами катетеризации магистральных вен (над-, подключичным, яремным, бедренным доступами). В этой ситуации необходимо было правильно расставить акценты на свои действия.Массивная инфузия в два периферических катетера большого диаметра, темп инфузии (до 200 мл/мин осуществлялся путём манжеточного положительного нагнетания давления), визуализация хода операции (постоянные попытки хирургического гемостаза) делали понятными анестезиологическую тактику.

Гемодинамика нестабильная, подключен допмин 8 мкг/кг/мин

Не факт, но в такой ситуации теоретически остановка кровообращения может наступить через фибрилляцию желудочков, индуцированную приличным болюсом дофамина.

А как Вы инфузируете катехоламины, вазопрессоры, вазодилятаторы...?
Путь введения, раствор носитель, чем обеспечивается дозирование. Для нашей страны этот вопрос по моим наблюдениям весьма актуален, хотя вроде бы и все понятно.

[Dr.Nathalie]

В неонатологии, в частности, и педиатрии, вообще, инотропы вводится только в магистральные вены. Носитель - физ.раствор или 5% глюкоза. Дозирование обеспечивается с помощью шприцевых насосов.
Препараты:
дофамин, добутамин, адреналин

[Gilarov]

В нашем БИТе инотропы (допамин и добутамин) в периферическую (чаще) или центральную вену (если надо) на физе или глюкозе через шприцевой дозатор. Начинаем обычно с малых доз (2 мкг/кг/мин).

[Aladdyn]

А я сестёр работать с нашими латвийскими шприцевыми дозаторами так и не смог научить, мудрёно больно, сам забываю очень быстро, если не пользоваться. Так что капают они дофамин через капельницы. Таблица есть готовая, где в зависимости от массы пациента и нужной скорости введения - количество капель в минуту. Под мониторным наблюдением не так уж страшно. И побочные эффекты знают назубок, так что если красный, потный и тошнит - скорость уменьшают сами.

[брукса]

Мы в основном через инфузоматы капали - шприцевыми реже..
А вообще к сожалению - что доступен был только дофамин - добутамина не было...
(прошу прощения за разговоры на лавочке у подъезда)

[Dr. Giggles]

Коллега, не совсем понял включение части моего сообщения в Ваш пост. Хотел бы пояснить – По нашим больничным стандартам при массивной кровопотере в известность сразу же ставится ответственный деж. реаниматолог (зав. ОАР), и больной оказывают помощь два анестезиолога с самого начала, а не тогда когда состояние больного ухудшается на столько, что нужно звать «дядю». Действия врачей довольно строго распределены.

Ну а по существу вопроса… При помощи калькулятора рассчитываем необходимую скорость прессоров, и (или) дилятаторов исходя из поставленных задач начинаем инфузию как правило через инфузомат, реже через шприцевой дозатор. Стараемся придерживаться минимально эффективных доз. В зависимости от активного вещества путь введения «периферия» или ЦВК. «Носители» чаще всего – глюкоза 5% (реже «физиология»). Перед введением препарата внимательно изучается "лист-вкладыш", теми кто его (препарат) не применял или применял давно. Из препаратов пользуем (изокет-редко, нитроглицерин-редко, нанипрус-часто, дофамин-часто, мезатон-редко, адреналин-очень редко, добутрекс-редко). Мониторинг прилагается по состоянию пациента, но нет свойственных кардиоанестезиологам Swan’ов, TEE и т. п.

Вопрос другой пациент с МТ 120кг, ростом 160 см, соответствующим ИМТ – на какой вес будете производить расчет первоначальной дозы - на фактический или «сухой»? Кто-то может сразу по эффекту титрует дозу?

Best regards!

[exomen]

Согласен, надо пояснить, Ваш пост я привел как иллюстрацию безопасного подхода при развившейся ситуации, т.е. если в ход идут вазоактивные препараты, а в такой ситуации они абсолютно были необходимы, то при первой возможности крайне желательно (в интересах безопасности пациента) обеспечить центральный доступ для их инфузии. Желательно не с точки зрения измерения ЦВД, забора анализов, а конкретно для большей безопасности и надежности их (вазоактивных препаратов) попадания в сосудистое русло.
Так как это единственный способ надежно обеспечить вышеуказанное.

Пациент любой массы при любом росте нуждается в титровании препарата для получения необходимого эффекта при минимальной его дозе

[papadoctor]

Eugеne, давайте дружно сделаем шаг назад и начнём от печки. Принципы применения вазоактивных препаратов достаточно просты
1. Выбор препарата - соответствует ситуации. Т.е. при гипотонии с изменениями ST- segments - начинается введение комбинации норадреналиннитроглицерин, а не допамин. В случае Земскова я бы начал с альфамиметика, продолжая активно "наливать" больную.
2. Путь введения. Абсолютно надёжный венозный доступ в начале инфузии - ОК. На относительно короткие промежутки времени ( эндартеректомия сонных) достаточен. При более серьёзных и длительных операциях - центральная вена. Я обычно ставлю интродюсер - идеален для быстрых инфузий и если очень скучно,то всегда можно поставить Свон.Так же все трубочки систем должны быть чётко помечены и соединения с основной линией должны быть видны!!
( Чувствуешь себя не совсем уютно, когда замечаешь, что хорошая доза адреналина поливает пол!! А если ещё это заметит хирург?)
3. Мониторинг больного. У нас считается плохим тоном - не поставить таким больным арт-линию. Процедура пустяковая, но жизнь облегчает сильно. Плюс всегда можно взять газы с КЩС ( у нас плюс Na,K,HTC - as a point of care). Плюс все стандартные мониторы АSА, плюс большие перепуганные глаза анестезиолога.
4. Infusion devices. С ними намного проще и безопаснее. Тем более в качестве "защиты от идиота" протокольные концентрации такие, что практически все они начинаются с инфузии около 15мл в час. Но в 70-80, а в некоторых странах и сейчас анестезиологи и сестры считают мкг-капли и по ним устанавливают дозу введения. В этих случаях за больными надо смотреть ооочень внематочно.
Я знаю достоверно от приятелей-анестезиологов, работающие в Центре необъятной новой Родины где-то в степях Небраски, что лопнувшую брюшную так же делают,когда на левом штативе висит микродрип с норадреналином, на правом- с адреналином и оба титруются, чтобы держать давление выше уровня пола.
Desperate time - desperate measures!
5. Самое главное на конец! Причина любой гемодинамической нестабильности должна быть установлена и агрессивно коррегироваться. При этом иногда очень помогает ТЕЕ.
Пожалуй всё что знаю.

[брукса]

Это.. голос с лавочки у подъезда:
- ни разу в жизни не видела норадреналина.. хоть бы на ампулу взглянуть или флакончик
-ну арт. линию то я видела... Однажды... В крупном научном федерального уровня учреждении... И есть подозрение, что и анестезиолога, который знает что делать с таким набором видела в единственном экземпляре...
Ну... типа в свое время я привыкла к тому, что кроме дофамина нету ничего... Единственным другим доступным вазопрессором был адреналин.. И картина с едва поддерживаемым АД = 100 сист. и ЧСС = 150 было достаточно обычной картиной... Вот...

[exomen]

Выбор препарата остается на выбор анестезиолога.

Я касаюсь лишь техники доставки препарата (как вазопрессора, инотропа, так и вазодилятатора) в организм больного. Опасности, которые я имею в виду, связаны с его либо резким избыточным поступлением (болюс), либо с недопоступлением в желаемой дозе (прекращением поступления). ДЛя ПАПАдоктора думаю это настолько само собой разумеющееся, что внимание не заостряется.

Пример: пациенту с ОИМ, гипотензией инфузируется дофамин в периферическую вену (пусть шприцевым дозатором). Пациент во сне сгибает руку, инфузия прекращается, давление потихоньку съезжает, (АД не инвазивное, поэтому замечено это будет со следующим измерением, слава богу если это монитор с автоматическим интервальным определением и стоит короткий интервал 5-10 минут), если инфузия шприцевым дозатором то он гонит дофамин все равно и он поступает ретроградно в капельницу, которая слава богу есть, через какое-то время гипотензия, ишемиЯ, боли, пациент просыпается, разгибает руку, капание в катетер возобновляется, весь накопившийся дофамин поступает одномоментно в организм, далее тахикардия, ишемия усугубляется, нарушения ритма, в плохом варианте - ФЖ, смерть, монитор орет (если есть) или сестра обнаруживает синего больного и начинается суета.
Другой вариант - давайте ему капнем что-либо, сестра присоединяет новый раствор и открывает регулятор - весь дофамин на участке от места присоединения до вены проталкивается в организм - болюс дофамина, далее

И побочные эффекты знают назубок, так что если красный, потный и тошнит - скорость уменьшают сами.

Вариантов может быть масса, суть в том, что препарат-то опасный и запросто может случиться ай-яй-яй, если не обеспечено непрерывное поступление препарата в заданной дозе.
Ниаболее часто встречающийся вариант - один катетер куда идет все, в том числе беруутся анализы, вводятся болюсы других лекарств.

Какие могут быть проблемы?
1. уменьшение, прекращение поступления лекарства. (гипотензия, гипертензия, ишемия, в случае гепарина неадекватная антикоагуляция, инсулина - гипергликемия)
2. поступление его избыточного кол-ва. (гипотензия, гипертензия, нарушения ритма, ишемия, гипокоагуляция для гепарина, гипогликемия для инсулина)

Как инфузировать наиболее безопасно?
1. Центральный катетер обеспечивает наиболее надежный доступ, при экстренной ситуации инфузия в имеющуюся периферию с последующим переходом на ЦВК при первой возможности (заодно появляются другие преимущества ЦВК).
2. препарат инфузируется дозатором (инфузионная помпа с капельницей или шприцевой дозатор).
3. катетер куда идет инфузия не используется ни для забора анализов, ни для введения болюсов других препаратов, ни даже для измерения ЦВД.
4. для разведениЯ препарата и обеспечения его незамедлительного поступления в русло используется, т.н. раствор носитель (проталкиватель, carrier fluid), сам препарат подсоединяется через трехходовый кран или в резинку иглой, если препарат один и есть помпа, то можно без проталкивателя.

Объем хвоста катетера варьирует от 0.2 до 0.5 мл в среднем, при подсоединении инфузии без проталкивателя со скоростью 1-2 мл/час (препарат попадет в русло через 20-30 минут!!!).

5. Вся система носит условное название инфузионное дерево, которое используется только с этой целью и никакой другой, т.е. можно подсоединять другие дополнительные вазоактивные препараты, менять скорость инфузии и четко связывать происходящее с организмом с поступлением в него инфузируемых препаратов.

Продолжение следует....

[Gilarov]

Сообщение от exomen

Пример: пациенту с ОИМ, гипотензией инфузируется дофамин в периферическую вену (пусть шприцевым дозатором). Пациент во сне сгибает руку, инфузия прекращается, давление потихоньку съезжает, (АД не инвазивное, поэтому замечено это будет со следующим измерением, слава богу если это монитор с автоматическим интервальным определением и стоит короткий интервал 5-10 минут), если инфузия шприцевым дозатором то он гонит дофамин все равно и он поступает ретроградно в капельницу, которая слава богу есть, через какое-то время гипотензия, ишемиЯ, боли, пациент просыпается, разгибает руку, капание в катетер возобновляется, весь накопившийся дофамин поступает одномоментно в организм, далее тахикардия, ишемия усугубляется, нарушения ритма, в плохом варианте - ФЖ, смерть, монитор орет (если есть) или сестра обнаруживает синего больного и начинается суета.

Я со своей колокольни...
Начну с того, что если у такого пациента нет признаков шока, то инфузироваться будет добутамин, а не допамин. Если пациент согнет руку и возникнет препятствие инфузии - дозатор заорет. Мониторирование осуществляется всегда, АД измеряется автоматически. Кроме того, руку стараются привязать, вену пунктировать на тыле кисти. А пункция центральной вены у больного после ТЛТ тоже таит свои опасности. Сваны и артериальные линии ставим редко (м. б. потому, что пациенты в истинном шоке - редкость).

[exomen]

Далее по теме...,
Периферия идеально подходит для инфузии вазодилятаторов, т.к. в случае экстравазации (особенно у старенькой бабушки) не возникнет некроза подкожной клетчатки. В ряде случаев соображения типа риск/польза диктуют использовать периферию для катехоламинов, хотя по надежности она однозначно уступает центральной вене.
Но, в каждом случае необходимо помнить, что лекарство находящееся в магистрали при подключении дополнительных капельниц, смене темпа капания раствора который проталкивает то, что инфузируется, неминуемо поступит в больного быстро и в большем количестве, чем того бы хотелось, нетрудно себе представить, что получится, если вместо 5 мкг/кг/мин добутамина, в вену одномоментно попадет мкг 10-15. Гарантирована тахикардия, гипертензия, и другие прелести...

В случае же когда есть суматоха, в две периферии выдавливают объем со скоростью 200 мл/мин, и при этом в одну из них идет дофамин, то обеспечить равномерное поступление препарата с заданой скоростью просто нереально, т.к. необходимо менять растворы, скорость выдавливания тоже варьирует, будут просто качели, то больше, то меньше - это абсолютно благоприятная почва для того что бы качели качнулись в силу стечения обстоятельств в сторону, когда протолкнется дофамин в несколько большей дозе, которая позволит ему проявить аритмогенное действие, которое, как известно, для него наиболее характерно.

Что происходит когда инфузомат орет -- ""Окклюзия" -- инузомат давил, давил, но препятствие на том конце создает приличное давление в системе, первое желание устранить препятствие (Забыли повернуть краник, согнута рука с периферическим катетером, перегнулся мягкий интродьюсер в яремной вене) - как только оно устранено, лекарство под давлением проталкивается в вену - далее по схеме, тахи, гипер, гипо и другое...
Если есть окклюзия, первым делом надо провести декомпрессию в системе (отсоединить магистраль).

Частая картина - у больного один одноходовый катетер в ЦВ, куда идет инфузия инотропа без проталкивателя, его количество в просвете катетера достаточно для того, что бы при одномоментном попадании в вену дать осложнения. Все хорошо, скорость уменьшена, можно отключать, инфузия отсоединяется...., а катетер промывается гепаринизированным раствором - далее по схеме, гипо, гипер, тахи...

А я сестёр работать с нашими латвийскими шприцевыми дозаторами так и не смог научить, мудрёно больно

Латвийские инфузоматы принесли с собой новый механизм убийства больного. При установке шприца надо кнопкой отодвинуть толкающий поршень, сделать это прецизионно точно нереально, часто получается чуть больше или чуть меньше, т.е. для вставления шприца надо поршень либо выдвинуть из шприца, либо в него ввести на несколько мм, Если магистраль при этом уже присоединена к системе кранов и перекрыта (это обязательное правило при смене очередного шприца), то в ней создастся разрежение в первом случае или повышенное давление во втором. При повороте краника в первом случае в магистраль забросится кровь из вены - это неприятно, но безвредно, во втором случае- лекарство под давлением протолкнется в больного, а если это катехоламин в высокой концентрации, то проблемы гарантированы.
В большинстве зарубежных инфузоматов, фиксатор поршня шприца при устновке свободно двигается рукой и легко подгоняется под шприц, т.е. давление в системе равно нулю.
Лекарство от этого - декомпрессия системы перед поворотом краника.

Максимально безопасный способ введения......к которому следует стремиться исходя из имеющихся в наличии условий и оборудования..

[Вано]

А многопросветные катетеры для чего? Правда дорогое удовольствие.

[Dr. Giggles]

“…Desperate measures” – That’s it!
Подобие резюме:
1. Для постановки периферического катетера используем вены локтевой ямки в последнюю очередь и не доминантной руки. Если стоит ЦВК неплохо бы им воспользоваться, особенно, при введении прессорных аминов.
2. Используем специальные предназначенные для инфузий линии, а не обрезанные системы в 1 отрезке которых около 20! мл раствора.
3. Если есть возможность использовать инфузомат – это предпочтительней, т.к. вероятность передозировки меньше, из-за меньшей концентрация раствора.
4. Не используем дозаторы сомнительных производителей, а предпочитаем, например японские.
5. Шприцы для дозатора только соответствующего объема.
6. Мониторинг является обязательным, и надлежащим ситуации. За самочувствие больного несет ответственность врач, а не м/с.

Пару дней назад м/с поставила для продленной эпидуральной п/о аналгезии дозатор BRAUN на 50 СС – зарядила шприц 20 СС, вместо расчетных 4 –х часов инфузия длилась 6!

Спасибо уважаемому Exomen за примеры того, что делать нужно, а что нет.

[Aladdyn]

Сообщение от exomen

нетрудно себе представить, что получится, если вместо 5 мкг/кг/мин добутамина, в вену одномоментно попадет мкг 10-15. Гарантирована тахикардия, гипертензия, и другие прелести...
... а если это катехоламин в высокой концентрации, то проблемы гарантированы.

Вот поэтому наши реаниматологи и разводят его до 1% или пользуются 0,5%. Хотя отдельные чрезмерно умные головы договорились до тоого, что повышение объёма инфузии АЖ В 8 РАЗ - ужасно вредно и может быть критично для больного при тяжёлой ХПН или отёке мозга, например. Хотя на мой взгляд - полная ерунда, учитывая его суточное количество.
А подгонка поршня у латвийцев и вправду очень неудобная. Хотя болюс прогнать там вроде бы удобно и дозировка его точная, но краником капельницы это сделать намного проще для непрофильной (не реанимационной) сестры, да и для большинства врачей, кто не посвятил несколько часов изучению сего агрегата.