дозы тиопентала

**Anna_Shvedova** · #76 12.03.2007, 20:36

Не скажу, что у нас в отделении было все хорошо, вовсе нет. Но, после того, как волевым решением горздрава закрыто городское отделение Д/стопы, участь больных стала еще более печальной - в отделениях общей хирургии "всамделишные хирурги" сразу "идут на бедро". Количество высоких ампутаций и было очень немаленьким - стало еще больше, полагаю.

Синдром диабетической стопы – «инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с нарушением нервной системы и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести» (Международная рабочая груп-па по синдрому диабетической стопы, 2000). Данный синдром диагностируется у 4-10% всех больных СД.
У пациентов с синдромом диабетической стопы ангиопатия выявляется в 30-40% случаев.

empiric · #77 12.03.2007, 20:47

Пересмотел дикуссию и впечатлился.Может в моей практике действительно не правильные делирии? Честно гворя при всей малопрофильности нашей больницы я делириев ни в кардиологии, ни в гематологии , ни в гинекологиях ни в гастрологии не встречал. Обычно ситуация проста: попадает по дежурству субъект с острой абдоминальной патологией и печатью Бахуса на лице. Причина госпитализации чаще всего острый панкреотит(ИМХО),при лапароскопии -"выпот" хирурги требуют операцию.Может быть конечно и "непроход" или тупая травма или "ножевое" или аппендицит ,не важно.Б-ного естественно берут на стол.Прооперировали. Если б-ной серьёзно принимал,бывало ,по анамнезу начинал 23 февраля ,через 8 марта, к 1-9 мая и далее всегда,то его белочка по моим наблюдениям посещает на 2-е сут. после операции.

Кстати: просыпается мужик ,а у него на груди сидит барсук.
-Ты кто? Спрашивает мужик.
-Барсук.
- Во?? А что ты здесь делаешь????
-Да на вас ,алкашей, белок уже не хватает.

Если это слишком злокачественный офф и очень старый баян ,прошу прощения,надеюсь модератор удалит.

Так вот если имеется панреонекроз и низкое АД на операции ,я такого больного всё равно оставлю на продлённую ИВЛ. На операции, на низком АД всё равно на типентале не пойдешь. Поэтому ,если он на следующие сутки после снятия с ИВЛ начнёт "дурковать" , у меня есть 1гр. типентала и бензодиазепины quantum satis. Ежели на операции АД приличное и я шёл на тиопентале, то б-ной уже получил N-ое кол-во тиопентала, до 1 гр.(это отражено в наркозной карте) и остро делирий не наступит.Если его потом начнет глючить у меня есть какое-то время поговорить с коллегами о том колько у них на не делириозных операциях ушло тиопентала

.Далее б-ной после лапаротомии с кучей дренажей, при мягкой фиксации никуда по-моему не денется.На лучезапястные суставы прошитые клеёнчатые ремни.На каждый голеностоп петля из обычной простыни.Если мало-простыня через грудную клетку как пояс. А чтобы внезапно не получить апноэ,запавшую челюсть и т.д.ввожу тиопентал в/м. На мой взляд действует мягче. По моему такой б-ной гораздо больше неприятностей доставляет соседям по палате(из приличных) и их, мягко скажем, удивлённым родсвенникам.Повторюсь,у самого делириозного,родсвенников чаще всего нет. А насчет обязательной для барбитуратового лечения ИВЛ-увы, в муниципальной больнице ,где я работал, одна РО-6 на две палаты ОРИТ.Если дежурство в зените, а я единственный респиратор таким клиентом займу,а мне потом привезут "гинекологию" в геморрагическом шоке

. Нет пусть он общается с духами и мешает спать медсёстрам и другим б-ным.У меня ординаторская в другом блоке.

-

*DmitryTro* · #78 12.03.2007, 21:05

Цитата:

Сообщение от empiric

Нет пусть он общается с духами и мешает спать медсёстрам и другим б-ным.У меня ординаторская в другом блоке.

Отличное решение всех проблем - это когда "ночной сторож", да еще подальше от отделения (ничего личного, это просто обычный для российской реанимации персонаж)!

Цитата:

Сообщение от empiric

А чтобы внезапно не получить апноэ,запавшую челюсть и т.д.ввожу тиопентал в/м.

Боюсь, что сложно будет объясниться с прокурором по поводу в/м введения (pH 10-11), или в истории болезни отмечено как в/в?

В нашей практике - это привезенный/переведенный из другого отделения/больницы пациент реанимобилем с уже яркой психотической симптоматикой и минимум недельной историей основного заболевания, либо пациент, развернувший делирий после купирования отека мозга.

Anton Verbine · #79 12.03.2007, 21:11

Цитата:

Сообщение от empiric

Пересмотел дикуссию и впечатлился.Может в моей практике действительно не правильные делирии? Честно гворя при всей малопрофильности нашей больницы я делириев ни в кардиологии, ни в гематологии , ни в гинекологиях ни в гастрологии не встречал. ..
-

... я, конечно, не "наркопсихиатр", но госпитальных делириев видел . Кстати, в западных госпиталях это один из наиболее часто выставляемых "на этаже" психиатрически х диагнозов . И тут я абсолютно согласен с Дмитрием- в ОИТ очень тяжело разобраться , кто из них алкогольный, а кто- нет. Продрома, важная для диагноза алкогольного делирия- тонет в острой ситуации, а проблемы обычно начинаются сильно после, когда больного начинают отлучать от аппарата. Почти все они в этот момент более или менее спутаны, и это, к сожалению, редко их единственная проблема. А большинство больных, которые могут поделиться своими патологическими соображениями- уже экстубированы и готовы к переводу на этаж, а там и далее- в реабилитацию...
И очень опасно ставить диагноз по хабитусу. Доктор в реанимации, имхо, должен сначала спросить себя- а не боль ли причина делирия? Не гипоксия? Есть ли еше какие- нибудь обратимые причины?
Проще заподозрить делирий в приёмнике. Возьму на себя смелость сказать- "внезапных" алкогольных делириев не бывает. Человеку не сидится на месте, его трясёт, душа мается, тахикардия... И вот тут-то, пока он еше вполне адекватный, нужно и спрашивать про алкоголь (и опиаты), и- начинать пролонгированные (не один "ативан")- бензодиазепины, а при сердечном анамнезе- и б- блокаторы. Тогда, вполне возможно, полноценных галлюцинаций и бреда (а главное- действий больного в их контексте)- не разовьётся...
...имхо, конечно

empiric · #80 12.03.2007, 21:26

Цитата:

Сообщение от DmitryTro

Отличное решение всех проблем - это когда "ночной сторож", да еще подальше от отделения (ничего личного, это просто обычный для российской реанимации персонаж)!

Боюсь, что сложно будет объясниться с прокурором по поводу в/м введения (pH 10-11), или в истории болезни отмечено как в/в?
.

Увы обычный. Где ж других взять. К оформлению истории болезни я всегда отношусь серьёзно и тщательно.

empiric · #81 12.03.2007, 21:42

Цитата:

Сообщение от Melnichenko

----------------------------------примерно этого я и опасалась, получилось хуже, чем офф. Вам не очень сложно почитать что-нибудь по стопе или поговорить с Анной Шведовой- все -таки один город?
А потом разберемся с заведующей, с главным врачом и с классификацией лечением диабетической стопы

Определение ДС от Анны Шведовой выучил низусть. Только я в своём посте иллюстрировал логику и алгоритм действий хирургов, а не мою .Я только лишь анестезиолог.В защиту хирургов могу только сказать ,что не понимаю какое значение имеет патогенез, для уже имеющейся влажной гангрены у б-ного СД? Признаки последней налицо,перечислять не надо.А чем это было вызвано патогенетически : нейропатией или ангиопатией (30-40% случаев по А.Ш.) .

**Melnichenko** · #82 12.03.2007, 21:56

Гипердиагностика влажной гангрены при гнойно- инфицированной нейропатической стопе

Paspartu · #83 13.03.2007, 11:08

Цитата:

Сообщение от Anton Verbine

... я, конечно, не "наркопсихиатр", но госпитальных делириев видел . Кстати, в западных госпиталях это один из наиболее часто выставляемых "на этаже" психиатрически х диагнозов . И тут я абсолютно согласен с Дмитрием- в ОИТ очень тяжело разобраться , кто из них алкогольный, а кто- нет. Продрома, важная для диагноза алкогольного делирия- тонет в острой ситуации, а проблемы обычно начинаются сильно после, когда больного начинают отлучать от аппарата. Почти все они в этот момент более или менее спутаны, и это, к сожалению, редко их единственная проблема. А большинство больных, которые могут поделиться своими патологическими соображениями- уже экстубированы и готовы к переводу на этаж, а там и далее- в реабилитацию...
И очень опасно ставить диагноз по хабитусу. Доктор в реанимации, имхо, должен сначала спросить себя- а не боль ли причина делирия? Не гипоксия? Есть ли еше какие- нибудь обратимые причины?
Проще заподозрить делирий в приёмнике. Возьму на себя смелость сказать- "внезапных" алкогольных делириев не бывает. Человеку не сидится на месте, его трясёт, душа мается, тахикардия... И вот тут-то, пока он еше вполне адекватный, нужно и спрашивать про алкоголь (и опиаты), и- начинать пролонгированные (не один "ативан")- бензодиазепины, а при сердечном анамнезе- и б- блокаторы. Тогда, вполне возможно, полноценных галлюцинаций и бреда (а главное- действий больного в их контексте)- не разовьётся...
...имхо, конечно

Со-гла-сен! Но в той части,когда анамнез не совсем ясный. А когда точно известно, что был месячный запой, а на снимках ещё и пневмония..Да и не будет ли сам делирий являться причиной нарастающей гипоксии(гиперметаболизм,микроаспирации)? Это я о показаниях к респираторной поддержке..Кстати, как вы относитесь к гемофильтрации в интенсивной терапии делириев? Есть ли какие данные? Или -плазмаферез? С уважением...

Paspartu · #84 13.03.2007, 11:14

Цитата:

Сообщение от Anton Verbine

... я, конечно, не "наркопсихиатр", но госпитальных делириев видел . Кстати, в западных госпиталях это один из наиболее часто выставляемых "на этаже" психиатрически х диагнозов . И тут я абсолютно согласен с Дмитрием- в ОИТ очень тяжело разобраться , кто из них алкогольный, а кто- нет. Продрома, важная для диагноза алкогольного делирия- тонет в острой ситуации, а проблемы обычно начинаются сильно после, когда больного начинают отлучать от аппарата. Почти все они в этот момент более или менее спутаны, и это, к сожалению, редко их единственная проблема. А большинство больных, которые могут поделиться своими патологическими соображениями- уже экстубированы и готовы к переводу на этаж, а там и далее- в реабилитацию...
И очень опасно ставить диагноз по хабитусу. Доктор в реанимации, имхо, должен сначала спросить себя- а не боль ли причина делирия? Не гипоксия? Есть ли еше какие- нибудь обратимые причины?
Проще заподозрить делирий в приёмнике. Возьму на себя смелость сказать- "внезапных" алкогольных делириев не бывает. Человеку не сидится на месте, его трясёт, душа мается, тахикардия... И вот тут-то, пока он еше вполне адекватный, нужно и спрашивать про алкоголь (и опиаты), и- начинать пролонгированные (не один "ативан")- бензодиазепины, а при сердечном анамнезе- и б- блокаторы. Тогда, вполне возможно, полноценных галлюцинаций и бреда (а главное- действий больного в их контексте)- не разовьётся...
...имхо, конечно

Со-гла-сен! Но в той части,когда анамнез не совсем ясный и речь идёт о развивающемся абстинентном синдроме(когда человек мается).А когда точно известно, что был месячный запой,уже есть бред,глюки, а на снимках ещё и пневмония..Да и не будет ли сам делирий являться причиной нарастающей гипоксии(гиперметаболизм,микроаспирации)? Это я о показаниях к респираторной поддержке..Кстати, как вы относитесь к гемофильтрации в интенсивной терапии делириев? Есть ли какие данные? Или -плазмаферез? С уважением...

*DmitryTro* · #85 13.03.2007, 11:47

Пациент находится в ОРИТ по поводу заболевания, течение которого осложнилось развитием делирия (возможно алкогольного), при изолированном алкогольном делирии ему место в специализированном учреждении.
Если у пациента имеются показания к проведению почечноподдерживающей (почечнозаместительной - ПЗТ) терапии, то она проводится не зависимо от наличия либо отсутствия психо-моторного возбуждения, как в случае и с респираторной поддержкой. Коррекция водных, метаболических и электролитных растройств (достигаемая как методами комплексной терапии, так и ПЗТ) является патогенетической терапией в том числе и для делирия.
По ссылке объединены [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] трех наиболее авторитетных организаций - делирия нет как среди них, так и в планах дальнейших исследований.

Уважаемый Paspartu, как-то Вы непоследовательны - то хотите от этих больных покоя, накачав тиопенталом и затрубив, а то готовы все бросить и плазмаферезить/фильтровать (при этом требуемая доза тиопентала увеличится).

Paspartu · #86 13.03.2007, 12:29

Цитата:

Сообщение от DmitryTro

Пациент находится в ОРИТ по поводу заболевания, течение которого осложнилось развитием делирия (возможно алкогольного), при изолированном алкогольном делирии ему место в специализированном учреждении.
Если у пациента имеются показания к проведению почечноподдерживающей (почечнозаместительной - ПЗТ) терапии, то она проводится не зависимо от наличия либо отсутствия психо-моторного возбуждения, как в случае и с респираторной поддержкой. Коррекция водных, метаболических и электролитных растройств (достигаемая как методами комплексной терапии, так и ПЗТ) является патогенетической терапией в том числе и для делирия.
По ссылке объединены [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] трех наиболее авторитетных организаций - делирия нет как среди них, так и в планах дальнейших исследований.

Уважаемый Paspartu, как-то Вы непоследовательны - то хотите от этих больных покоя, накачав тиопенталом и затрубив, а то готовы все бросить и плазмаферезить/фильтровать (при этом требуемая доза тиопентала увеличится).

Спасибо за ссылки! Ну "на нет и суда -нет"..А что касается непоследовательности, то сам п/ф при делирии не занимался-хотел узнать, есть ли альтернативные методы.Покоя-то мы,наверно, от этих больных все хотим,а? Кстати, абстинентный без делирия доводилось купировать: фильтрационный плазмаферез, а под конец процедуры-30-50гр per os.Вижу усмешку

- просто 50гр. не помогали,прошли и через это..С уважением..

Paspartu · #87 13.03.2007, 13:01

Цитата:

Сообщение от thorn

Конечно, не показание, как не показание пневмония или астма. Но и с пневмонией и астмой залетают на аппарат, так и при алкогольном делирии иногда бывает, что невозможно контролировать состояние без интубации и ИВЛ. Дело не в оправдании, а том, что иначе иногда просто невозможно - нет других вариантов. Наверное, есть искушение затрубить такого больного сразу - всякое бывает. Когда в 4 утра тебе предлагают "внимать к остаткам рассудка" сложно оставаться спокойным и объяснять пациенту, что ты не враг.

В жизни все сложнее - другие больные тоже есть и они требуют к себе не меньшего внимания. Приходится выбирать...

Есть у хирургов такой термин "активно-выжидательная тактика",другими словами "лучше прооперировать"(конечно не уподобляясь этакому медицинскому питбулю на постоянно натянутом поводке,готовому растерзать). Касательно нас:лучше интубировать и начать респираторную поддержку, чем потом прыгать"ах,аспирация!".Есть глубокая седация тиопенталом(ну не тянет он на бензо-!)-интубируй!

*DmitryTro* · #88 13.03.2007, 14:00

Цитата:

Сообщение от Paspartu

...абстинентный без делирия доводилось купировать: фильтрационный плазмаферез, а под конец процедуры-30-50гр per os.Вижу усмешку

Давайте не смешивать должностные инструкции и заработок.

Цитата:

Сообщение от Paspartu

Есть глубокая седация тиопенталом(ну не тянет он на бензо-!)-интубируй!

Вот поэтому шестую страницу Вас и убеждаем - тиопентал не является препаратом выбора для седатации.

#89 13.03.2007, 14:58

Мне кажется, Paspartu, Вы не совета ищете здесь, а единомышленников. Похоже у Вас уже сложилось определенное мнение о том как лечить больных в алкогольном делирии и на любой довод у Вас найдется десять отговорок. Хотите других убедить в необходимости продленной ИВЛ у алкоголиков ? Или Ваша цель, пропагандируя эсесовские методы лечения, бороться с алкоголизмом в России ?

Dr. · #90 13.03.2007, 15:02

Странно читать про "можете позвать администратора, но он не придет, можете звать охрану, но ей пофигу". У нас после нескольких самоубийств и попыток убийств с участием делириозных алкашей все стало работать очень четко - индивидуальный пост, звонок администратору, лечебное привязвание +/- перевод в ОРИТ, психиатр. До психиатра желательно не лечить. За всеми больными, подозрительными на развитие делирия следят очень тщательно, контролируют фантазии и плохие сны

, и как только хоть что-нибудь не совсем так - вперед, механизм запущен

P.S. Такое впечатление, что в р/о у Паспарту таятся сто лишних ИВЛ для алкашни. У нас их и здоровым людям не всегда хватает, из приемника РОшку подгоняют иногда