|
#76
20.08.2011, 22:12
|
||||
|
||||
|
Цитата:
даже в цивилизованных странах всех подряд не смотрят, группы риска (курильщеги, возраст, наследственность, липиды, те кому вроде показана КАГ а вроде и нет) вэлкам. но здорового человека без факторов риска особых ради мифического отсеивания светить  
|
|
#77
21.08.2011, 08:23
|
|||
|
|||
|
Добавить лиц с повышенной массой тела, гиподинамией, лабильной гипертензией, дебют СД 2 типа, профессиональные спортсмены (особенно прервавшие спорт) с курящими наберется пол-страны одна из которых медленно приходит к «конечной точке»,сами не зная об этом, а для другой - уже врач, не зная, назначает бесконечные недостаточно информативные исследования. Вот и скрининг.
|
|
#78
21.08.2011, 17:50
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Но в ту эпоху не знали вообще об идее нормогликемии - гиперглкиемия была так же естественна при диабете , как дыхание Куссмауля при диабеиеской коме - никому не приходило в голову , что ПРАКТИЧЕКИ можно обеспечить человеку околонормальгую глкиемию ( теорически сия идея витала в воздухе в исполнении ВГ Баранова , но сделать -то сие нельзя было ) - для этого должны были прийти глюкометры , новые инсулины , новая идеология обучения и пр. После того , как поняли ( DCCT) , что при первом типе сие есть благо, ВДРУГ увидели , что у лиц с первым типом снижаются и параметры собственно каридиального риска - липиды там всякий . И возникла мысль о более энергичной терапии 2 типа - не во имя борьбы с мИкроаногиопатиями - но и во имя борьбы с мАкроангиопатиями .. UKPDS доказала , что у сравнительно молодых со вторым типом можно предотвратить развитие мИкроангиопатий при целевом гликированном 7,5% - но нельза макроангиопатии и обязательно надо еще хоть давление контролировать Горячие головы подумали , что если сделать целевой уровень , нпрм , 6 , 5% - то лица с диабетом 2 типа станут бессмертными. Но выяснилось , что если взять диц с диабетом 2 типа и со стажем ( тн Legacy феномен ), то смертнотсть увеличится - или останется такой же , ка кв контроле .. Нельзя , добившись нормогликемии на пораженных продуктами конечными гликирования сосудах и при с-ме нераспознвания гипогликемии , рискуя гипогликемией просто потому , что человек на 10 шагов сделал больше , думать о том , что сделал бессмертным дядю в 80лет - забыв , какого возраста были включенные в UKPDS. Больше бонусов получили ветераны с 10-летним стажем в FIELD за счет коррекции липидов. Одним словом , на протяжении жизни 1 -го поколения врачей виток от полного игнорирования гликемии при 2 типе ( лишь бы не жаловался ) в 70-е сделала оборот до идеи - а не сделать ли нам глюкозу нормальной , и пока пришли к идее- а жавайте все- таки ставить целевые уровни гликемии реальные. В число реалий вошли - возраст , стаж диабета , перенесенные инфаркты , с-мы нераспознванивания гипогликемии , малая предполагаемая продолжительность жизни- не так и не вошли какой-то пристальный поиск скрытой ишемии и вообще коронарные риски как учитыввемая единица выбора целей гликемического контроля..
|
|
#79
21.08.2011, 18:23
|
||||
|
||||
|
Извините, что надоедаю тупыми вопросами, НО расскажите, пожалуйста, как факт скрытой ишемии повлияет на цель гликемического контроля у какого-либо конкретного пациента (разделим грубо на две категории комплаентные с малым стажем и некомплаентные с большим стажем). Этот контроль будет "строже" или наоборот следует тщательно избегать гипогликемии.
|
|
#80
21.08.2011, 18:30
|
||||
|
||||
|
В теории ( прямых проспективных сравнительных нет ) следует избегать гипогликемий с большей тщательностью - и , следовательно , делать менее строгим гликемический контроль.
Условно говоря , при нормальном глазном дне на старте и гликированном 7,5 - 8 % через ближайшиме 10 лет человек не ослепнет и не получит диабетическую почку - и если ему уже 80 лет и скрытые ишемии просто украшают его холтер , нало ли биться за более жесткие показатели гликемии ? Если на старте коронарный кальций 2000 и годков 65 - спасет ли нормогликемия от инфаркта ? А вот если коронарный кальций 0, голова на плечах и стаж диабете невелик- моно и в 70 ставить жесткие цели гликемии . Хуже другое : нет проспективных с подобными стартовыми идеями - есть ретроспективный анализ неожиданных результатов совсем других идей , а коронарный кальций пока еще НИКОГДА не оценивался на старте как критерий отбора для той или иной гипогликемизирующией терапии.. А теперь я спрошу -только честно : сколько раз на дню вы , дорогие кардиологи , пишете - "консультация эндокринолога для коррекции гликемии" и чего вы ждете от бедного эндокринолога ? Только чур- чура : не экстраполировать данные ургентной ситуации на хроническое лечение
|
|
#81
21.08.2011, 18:52
|
||||
|
||||
|
спасибо, познавательно! В ординатуре я ориентировалась и на целевые уровни и на переносимость этих уровней, ориентировалась тощак - 5-6, постпрандиальный - 7.5-8. На базе кардиологии кардиологи сами не занимались этим. ВОт теперь и думаю, не жестила ли я такими малыми уровнями.
С таблетками сложнее одновременно и легче, но все-таки за короткое время пребывания в стационаре не успеваешь увидеть их эффект, в отличие от инсулина.
|
|
#82
21.08.2011, 18:56
|
||||
|
||||
|
Иными словами , вы требовали , как кардиолог , околонормогликемии в стационаре для кого ?
а/ ОКС , впервые выявленная гипергликемия б/ инфаркт , стентрование , 80 лет , СД 15 лет в/ то же , 60 лет , диабету 2 года И кто обучал ваших больных ?
|
|
#83
21.08.2011, 19:03
|
||||
|
||||
|
Цитата:
ИМ - все переводились на инсулин и приходил эндокринолог каждый день (недовольный  ) коректировал, впервые выявленная гипергликемия как только стабилизировалась (тот же эндокринолог подбирал) сразу переводилась на отделение эндокринологии там подбирать дальше, ибо койки для новых нужны. Таким образом с СД не удавалось поработать как следует А сама я уже их лечила на базе терапии, там каждый второй больной ССЗ, и лежали по две недели хотя бы. Отправляла их в школу диабета. А так правильный ответ - В?
|
|
#84
21.08.2011, 19:05
|
||||
|
||||
|
Комизм ( или трагизм ) ситуации еще вот в чем : было таоке исседвоание DIAD ( в ту эпоху , когда аспирин давали просто по факту установления д-за диабет )
И сообщило нам всем сие исследованием , что немая ишемия есть у 20 % лиц с диабетом, но если все по правилам- гликированный меньше 7-7,5 %, АД и липиды до целевых и АСПИРИН - то 5-летнее дожитие одинаково как у тех , кого скринировали и нашли немую ишемию , так и у тех , кого НЕ СКРИНИРОВАЛИ И НЕ ЗНАЛИ , а есть ли она ( хотя скринированных и обретших лечили тщательНЕЕ ) Сейчас нас отучают от привычки профилактировать инфаркт аспирном при просто факте диабета 2 типа ( напомню еще раз - диабет = эквивалент ИБС , как уверяли нас недавно ) ,,, Надо ли тогда ужесточать кардиологичекое обследвоание этих самых то ли эквивалентов , то ли самых мощных групп риска ?
|
|
#85
21.08.2011, 19:07
|
||||
|
||||
|
Правильный ответ в -точно , и мб , как ни старнно , с хорошим мониторированием , и в хороших условиях ответ а -на ближайшую перспективу для выписки из стационара , на вот на дальнейшую перспективу - как обучаема и насколько ..И чем лечить надо будет .
|
|
#86
21.08.2011, 19:14
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Опять же не суть - эндокринолог дб тратить силы на обучение сестер , разговор о питании с диетологом, на что ей тратить силы некогда , ибо вы зовете её по сути работать наугад Но что еще хуже - если диабету много лет и добиваются целей нормогликеими в стационаре , нетрудно догадаться , что пройдя небольшое растояние от машины до дома пацинет рискует получить тяжелую гипогликемию и инфаркт - и только благосклонность судьбы нас спасает от смертей в раздевалке в больнице потому как для того , чтобюы голос ( съеденная пища ) совпадал с аккомпаниментом ( инсулин ) есть два пути - либо пациент учится оценивать ХЕ и глюкозу и варьировать дозу - либо даем миксты и фиксирвоанную диету с таблицами замены . Последнее хорошо идет в домах пеостарелых ..
|
|
#87
21.08.2011, 20:00
|
||||
|
||||
|
Ну получается каридиологу-то что делать? не звать и тренироваться на кошках опасно, самому страшно, звать - недовольны эндокринологи и я понимаю их, это как когда терапефт зовет кардиолога на АГ, курсов по инсулинотерапии вроде нет, а знания очень нужны...
|
|
#88
21.08.2011, 20:20
|
||||
|
||||
|
Глубокоуважаемая Галина Афанасьевна! Спасибо за актуальнейшую тему. Особенно для нас, видящих больных не более 72 часов. Нашими особенностями ялвяются: отмена метформинов (КВ) и частое применение медрола (профилактика аллергических реакций). Интуитивно, мы приняли точку зрения об отсутствии необходимости жесткого контроля гипергликемии в госпитальном периоде. Мы не особенно надрываемся при сахарах менее 10-ти, считая их меньшим злом, чем возможная гипогликемия. Естественно, все больные получают рекомендации по общению с эндокринологами после выписки. Правы ли мы?
Спасибо.
|
|
#89
21.08.2011, 20:39
|
||||
|
||||
|
Кстати говоря, а зачем все больные с инфарктом переводились на инсулин? У всех-всех прямо-таки сахара зашкаливали? Извините за склероз, так уж сразу название исследования не вспомню - но было же, что инсулинотерапия при инфаркте не улучшает прогноз.
|
|
#90
21.08.2011, 20:44
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Я не знаю как дело обстоит в других регионах. И насколько законны такие действия, но в нашем городе, принято так: при поступлении пациента с СД в анамнезе в любое отделение (кроме эндокринологического), он потребляет в стационаре свои собственные препараты (таблетки, шприц-ручки). И если лечащий доктор (или терапевт курирующий хирургическое отделение) обнаруживает у пациента гипергликемию натощак (без конкретных цифр) пациент направляется на консультацию к эндокринологу. Сам же врач не имеет права изменять длительные назначения ПССП. (ЦРБ, где терапевт за всех специалистов - это не касается) В отделениях реанимации обходятся без эндокринологов, коррегируя актрапид по гликемии (ЕД = ммоль/л - 10) и сильно не заморачиваются. __________________________________________________ ___________ Заодно вопрос, навеянный многоуважаемым профессором: действительно ли так необходимо пациентам (естественно плановым) отменять метформин перед ЧКВ?
|
Линейный вид
