#1
|
||||
|
||||
Амбулаторные карты в РФ.
Хотелось бы поговорить о ведении амбулаторных медкарт в поликлиниках .
По роду своей деятельности я связана с большим объёмом ведения документации, и привыкла к чёткой и точной её систематизации . И поэтому любое столкновение с хаотичностью и небрежностью у меня вызывает весьма ощутимое раздражение. Особенно ярок пример с принятым у нас ведением медицинских карт. В 21 веке мы имеем различного объёма, вида, и прочее-прочее - тетрадки , в которых всеми способами и как попало приклеены рецепты, бланки консультаций, а страницы заполнены невразумительными каракулями (кажется советские времена тайных диагнозов уже прошли) , которые зачастую не могут расшифровать сами же врачи, неужели ни у кого подобное не вызывает неприятия? (К тому же врачу приходится тратить временя в поисках своих ранее сделанных записей, перелистывая и выискивая их в этом бумажном хаосе). Интересно, какой отдел в Комитете Здравоохранения занимается внедрением правил ведения медицинской документации? Мне хочется внести предложение. А именно: выпустить амбулаторные карты с цветовыми разграничениями по специализации, вся карточка должна быть разбита на абзацы т.е пронумерованные цветные страницы - для каждого врача-специалиста свой цвет . Ну и есть ещё различные нюансы, которые при желании и заинтересованности можно прорабатывать более детально на местах. Например, я бы предложила перед посещением врача заносить жалобы (кто в состоянии это сделать) на отдельный бланк, который после ознакомления будет прикрепляться врачом к медкарте, думаю, что подобная возможность только облегчит труд врача, к тому же и субъективная картина жалоб больного будет сохранена в полном объёме, ведь зачастую врачи заносят далеко не всё , писать ведь приходится много, а сохранять весь объём я считаю обязательным, чтобы после не было недопониманий на предмет – а вы этого мне не говорили, и в медкарте у вас ничего подобного не занесено. Провела на этот предмет опрос среди своих коллег, знакомых, врачей. Люди поддерживают. Остаётся лоббировать предложение в вышестоящие инстанции. Есть ли желание у уважаемых участников и специалистов форума что-то дополнить ? |
#2
|
||||
|
||||
Мне кажется, что оптимальный вариант ведения первичной медицинской документации - это распечатка с подписью врача. На оформление уходит меньше времени, информации в распечатке больше, читается она идеально, информация параллельно заносится в базу данных.
Аутентичность подтверждается подписью врача. И листок формата А5 прикливается в карточку. А цветные бланки, ИМХО, - это 20-й век. P.S. Все сведения (в том числе, жалобы) в первичную мед. документацию должен заносить только врач. P.P.S. Надо лоббировать не цветные бланки, а компьютер с подключением в Интернет у каждого врача. Тогда и лечение будет более грамотным. |
#3
|
|||
|
|||
Цитата:
От себя. Абсолютно согласен с Тимофеем Александровичем: в XXI веке менять цвет бумаги уже как-то несерьезно. Цифровая обработка информации - ИМХО, более перспективное направление.
__________________
С уважением, Валерий Валерьевич Самойленко |
#4
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#5
|
||||
|
||||
Цитата:
Удобно ли большинству наших врачей подобные нововведения? P.S. А врачом и будет, только косвенно, после его ознакомление и проставленной подписью. |
#6
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Никто не мешает использовать формы с подчеркиванием как промежуточные, рабочие. И потом вносить данные в компьютер. Понимаете, если есть форма с подчеркиванием, то можно создать и компьютерную форму с тем же объемом движений. Но идеальный вариант другой. На самом деле, у врача на рабочем месте должен быть компьютер с выделенкой, а в руках - КПК. Пришел на вызов, заполнил форму в КПК, потом с вызовов пришел, синхронизировал, отредактировал. Вот что стоит лоббировать. А цветные формы с подчеркиванием я не считаю нужным лоббировать - это, ИМХО, 20-й век. |
#7
|
|||
|
|||
Не обижайтесь, но есть теория, а есть практика. Может Вы и правы, но когда вы придете к пациенту, а КПК сначала будет загружаться минуты 3, а через 5 минут зависнет Вы начнете собирать анамнез сначала?
На сей момент мне приходится разрабатывать собственную форму быстрого введения информации на бумаге формата А6 для имеющихся в продаже блокнотов со сменными блоками (удивительно, но изобилие разнообразия товаров, оказывается, не обеспечивает потребителя нужными вещами). Кстати говоря, для клинического исследователя (хотелось бы думать) имеет значение соответсвие данных реальным событиям, а не массив данных из базы. |
|
#8
|
||||
|
||||
Цитата:
Я хотел бы полностью поддержать Тима Ветрова. Дело в том, что у себя на работе я уже внедрил элементы предложенного им варианта. Не надо бояться техники - только компьютеры, беспроводной интерфейс и т.д. Трудно только первое время. Можно с собой брать не обязательно КПК, но и ноутбук с диагональю 10' это будет удобно. Например, когда стали выписывать рецепты на компьютере, оказалось, что в больнице только я один смогу это освоить, никто не имел дела с компьютером. Ну дня два от силы я привыкал, затем просто молниеносно работа пошла. Создаётся база данных и ведётся электронный документооборот. Я подвигаю высшее начальство, чтобы через глобальную сеть сливать им отчёты, а апдейты и апгрейды сисадмин делал бы не выходя из кабинета во всех учреждениях путём удалённого доступа, по паролю. Сейчас приходится гонять машину и возить дискеты, а программист соответственно жжёт бензин и гоняет к нам, делает обновления. В районе есть официальный сайт, сделать там запароленный раздел и отдать здравоохранению. Я сам создал несколько бланков, основанных на подчёркивании, например, осмотр и обследование первичного стоматологического больного. Я как раз недавно осмотрел среднюю школу - эти формы сэкономили мне уйму времени. Заполнение занимает неск. секунд. Но и это слишком долго: Хорошо бы создать программу типовых записей наиболее часто встречающихся болезней, и не только, и экзотику тоже, попутно чтобы включались фармсправочник, поиск электронной карты больного, стандарты исследований, схемы лечения, выписки препаратов, разные напоминалки и т.д. Действия врача -только думай головой, щелчки мышью и всё. Такая программа будет содержать абсолютно достаточное число опций. Данные будут уходить в базу данных. Можно сделать и окошечко для записи врача, когда что-то будет невозможно предусмотреть. Притом по всем специальностям. Гигантский вообще-то труд, но надо же начинать. Уж сколько лет врачи стонут от писанины. |
#9
|
||||
|
||||
У нас всего несколько месяцев как есть компьютер в отделении (ничего смешного). Пока пишем только выписки, иногда - эпикризы на КЭК и этапники. А никто не разрабатывал бланки осмотра, генераторы выписок и т.д.? Я бы тогда и первичный осмотр и дневники писал на компьютере. В качестве компенсации могу залить базу шаблонов выписок со всеми известными терапевтическими диагнозами
|
#10
|
||||
|
||||
Цитата:
"выпустить амбулаторные карты с цветовыми разграничениями по специализации, вся карточка должна быть разбита на абзацы т.е пронумерованные цветные страницы - для каждого врача-специалиста свой цвет ." Не все заболевания подлежат лечению только одним врачом. " Например, я бы предложила перед посещением врача заносить жалобы (кто в состоянии это сделать) на отдельный бланк, который после ознакомления будет прикрепляться врачом к медкарте, думаю, что подобная возможность только облегчит труд врача, к тому же и субъективная картина жалоб больного будет сохранена в полном объёме, ведь зачастую врачи заносят далеко не всё , писать ведь приходится много, а сохранять весь объём я считаю обязательным, чтобы после не было недопониманий на предмет – а вы этого мне не говорили, и в медкарте у вас ничего подобного не занесено." Вы никогда не обращали внимание, что при составлении акта о дорожно-транспортном проишествии работники ДПС практически всегда просто диктуют текст? Больше половины граждан РФ не усвоили школьную программу по русскому языку. Да и начинаться такие жалобные листы пациентов будут с абзаца " Поехл, я , значит, с тестем на дачу к нему, рыбу ловить, на моей машине, без жены и детей, но они хотели". Мне, человеку крайне ленивому до писанины, больше всего хотелось бы писать вместо "конечность"- "рука" или "нога" ( буков в 2,5 раза меньше, а смысл имхо не страдает) или иметь утвержденный минздравом интуитивно понятный список сокращений. Не писать в анамнезе "после чего", "в-последствии", "после консультации начальником отделения рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке, в связи с этим госпитализируется на травматологическое отделение через кабинет страховой медициы" ( при этом лист консультации подклеен предыдущим листом,"плановость" указана на титульном листе, в самом низу после "планируется" имеется "2. оперативное лечение, 3. Выписка" (нет, не выпишем!), договор об оказании медицинских услуг подписан и тоже вклеен, а на титульном опять же есть на то сноска. При проверке историй и карт ищут не реальные дефекты в лечении и диагностике, а придираются к коротким дневникам и прочим блохам. |
#11
|
|||
|
|||
Ну, хирурги, по-моему, вообще не склонны что-либо записывать.
Можно тогда задать вопросы: 1. для чего вообще ведется медицинская документация на пациента? 2. какие строки там должны быть? |
#12
|
||||
|
||||
Цитата:
Так именно об этом и речь ! Разве Вам раньше не приходилось выискивать свои записи врача- травматолога , в карте больного, которая уже успела заполниться рукой других специалистов? |
#13
|
|||
|
|||
* в сторону Есть такая вещь - цветные стикеры...
__________________
С уважением, Валерий Валерьевич Самойленко |
#14
|
||||
|
||||
Уважаемые участники дискуссии.
А не считаете ли вы что поголовная компьютеризация всех профессий, в том числе и врачей, может негативно повлиять на их собственное здоровье, (на примере происходящего в Японии - мы ещё только на заре компьютерной эры, а в этой стране уже массово шагают к офтальмологам) Так же нужно учитывать различные нюансы , которые может вызвать техника зависимая от энергопитания и вообще склонная к *капризам*, а это может создать серьёзные проблемы (и потерю времени), которые неизбежно произойдут при таком виде обслуживания, а так же надо учитывать работу врачей в населённых пунктах нашей необъятной страны, где подобные дорогостоящие внедрения даже не рассматриваются. Нет, я не настроена категорически против цифровых технологий, но интересно и мнение тех врачей, которые в большинстве своём ещё не являются пользователями компьютера, и уже навряд ли ими будут, особенно учитывая пенсионных возраст некоторых (средний возраст врачей в поликлиниках). Ради интереса, уважаемые специалисты, спросите своих коллег, которые не знакомы с компьютером на пользовательском уровне, каково их мнение по данному вопросу ? А поскольку всеобщая компьютеризация в поликлиниках внедряется с многочисленными затруднениями, то хотя бы на начальном этапе не разумнее ли всё-таки хотя бы привести в порядок тот материал с чем сейчас работает большинство врачей (и думаю, что работать будет ещё долго) ? Насчёт готовых форм, возможно ли учесть всё многочисленное разнообразие жалоб ? В общем, повторюсь, пока происходят все эти сложные технологические внедрения и переобучение врачей на пользователей персональных компьютеров, может, стоит хотя бы на начальном этапе привести в порядок уже существующие формы ? |
#15
|
|||
|
|||
Уважаемый Тимофей!
Учитывая насколько у нас распространена работа на дому и у постели больного, следует рекомендовать мобильный ноутбук и беспроводной доступ к сети, ибо иначе приходится записывать сначала в блокнотик, потом переписывать... В принципе, строчить на клавиатуре во время беседы с пациентом не всегда удобно... Распечатанные записи надо потом склеивать в правильном порядке... Программы для обеспечения ведения документации в клинике стоят как правило нормальных денег.... Это моменты первыми приходящии в голову... А если еще доктор не на ты с компом... Вот имея постоянный опыт ведения в обязательном порядке документации в электронном виде и нормальные навыки общения с компьтером не могу сказать что это очень хорошо... Есть и плюсы и минусы. Вот очень мне нравятся формы для заполнения от руки с подчеркиванием... Уж очень быстро и удобно получается. Да и ручка с бумагой по-привычнее. По поводу подчерка согласен. По поводу других предложений - они должны легко внедряться и быть недорогими. |