В каком случае необходима коррекция гиперметропии у детей?

[Ocodoc]

Еще одна публикация к теме обсуждения, почему у одних формируется близорукость, у других дальнозоркость.
Кашпаров А.В. Бинокулярное зрение и рефрактогенез детских глаз. / А.В. Кашпаров // Межрегиональная конференция офтальмологов, посвященная 40-летию детской глазной службы Красноярского края: сб.ст. - Красноярск. - 2003. - С.10-11.
Автор учился у В.И. Поспелова, прослушал его лекционный материал и без его влияния статья, конечно, не была бы написана.

[Darina38]

Уважаемые участники данной дискуссии. Какое отношение имеет последняя приведенная работа к доказательной медицине? Если никакого, то просьба все же вернуться на колею обсуждений результатов РКИ. В противном случае тема плавно УЖЕ перетекает во флудильню.
К общему мнению похоже Вы не придете и ЧаВо по результатам этой дискуссии написано, скорее всего, не будет.

[eyemate]

Уважаемая Дарина! Всякое доказанное действо или факт начинается (в огромном большинстве случаев) с предположения. Неясных и спорных вопросов проблем в офтальмологии немало. Многим более 100 лет. Попытался было сослаться на авторитет. Так тут недавно самого великого Дондерса попытались опустить. Причем там, где он заведомо был прав. Оказывается, выдающийся ученый не был знаком с подходами ЕВМ. А то, что вся современная офтальмологическая оптика стоит на фундаменте его учения, современные спецы просто позабыли. Развалить сей фундамент прикажете? Думаю, не стоит, крайности чреваты.
В англоязычной литературе идут обсуждения гипотез в обычном порядке. Как в подобных ситуациях можно применить принципы ЕВМ, ума не приложу. Посоветуйте, пожалуйста. Возможно, со стороны виднее.
Вышли за пределы темы, грешны. Тут Вы правы. Извините. Но разве плохо, если коллеги не занимающиеся бинокулярным зрением и аккомодологией хотя бы вкользь узнают о проблемах, которые нас волнуют?

[Darina38]

Я ничего не хочу разваливать и закрывать. С интересом слежу за темой. Хотелось бы в конце темы увидеть какое то резюме и в качестве бонуса пациентам, все таки, ЧАВО по ведению гиперметропии. Можно перевести американское руководство и дополнить уточнениями.

[Ocodoc]

Есть руководство по лечению (очковой коррекции) дальнозоркости. Есть руководство по лечению миопии, а также руководство по лечению и очковой коррекции косоглазия. Мы сегодня выясняем, что возможен единый подход ко всей рефракционной и глазодвигательной патологии. И некоторые проблемы конкретные можно решать, в конце концов, исходя из восприятия их в целом, во взаимосвязи. От общего к частностям.
Мы не можем пока выходить к пациентам с конкретными предложениями, пока они спорны для самих детских офтальмологов. Но площадка для их обсуждения нужна, я надеюсь.

[eyemate]

Еще одно предположение О ННГ.
«Взрослый» подход к оценке возможностей детской аккомодации не всегда адекватен. ННГ есть проявление возрастной аккомодационной недостаточности, подчеркну, вынужденной или относительной недостаточности. Ибо нет учебной нагрузки, нет и ННГ. Поскольку ННГ встречается у большинства учащихся младших классов, его следует считать одним из симптомов возрастной аккомодационной нормы. Недостаточность и норма. Определение относительная позволяет разрешить данный парадокс. Природа не предусмотрела, что в цивилизованном обществе детей будут обучать разным наукам.
Каковы же особенности этой «недостаточности»? Большой ОАА (~15,0 дптр) и низкая аккомодационная трудоспособность (слабая ЦМ, растяжимая «сверх меры» хориоидеа); минимум или отсутствие астенопических жалоб, сложившаяся уже бинокулярность. Аккомодация 7-9-и летнего учащегося «нацелена» на ближнюю рабочую зону 12-15 см, которую ребенок выбирает, исходя из баланса (начальных, стартовых) аккомодационно-вергентных возможностей и размера-освещения объекта, но способна работать здесь, «не уставая», достаточно короткое время. Посему по мере утомления «оптимальная» рабочая дистанция увеличивается, а ННГ к концу занятий уменьшается либо исчезает. Переиначить норму очень сложно.

[Zwetkoff]

Сообщение от eyemate

Еще одно предположение О ННГ.

Где? То, что Вы указали:

Сообщение от eyemate

Аккомодация 7-9-и летнего учащегося «нацелена» на ближнюю рабочую зону 12-15 см, которую ребенок выбирает, исходя из баланса (начальных, стартовых) аккомодационно-вергентных возможностей и размера-освещения объекта

, есть ни что иное как словестное описание уравнения бинокулярной аккомодации при ННГ.

[eyemate]

Сообщение от Zwetkoff

Где? То, что Вы указали: есть ни что иное как словестное описание уравнения бинокулярной аккомодации при ННГ.

Не нужно путать Божий дар с яичницей.
Одни из старых авторов указывают, что для устойчивой работы аккомодации необходим резерв не менее 1/3 от ОАА, другие не менее 2/3 от ОАА. По опыту работы с пресбиопами считаю, что 1/3 ближе к истине (хотя, безусловно, это не дети). Посему я взял для приблизительного расчета 1/2 от ОАА указанного Duane. Помню также, что бинокулярная аккомодация превосходит монокулярную на ~0,5 дптр. Половина от 15 составляет 7,5. 100:7,5=13,3 см. Можно ОАА взять из данных Donders (20,0 дптр), тогда удобная для начала рабочая дистанция составит 10 см.
Обращаю Ваше внимание, что речь идет о монокулярной аккомодации, а бинокулярная чуть побольше. Не моя вина, что о ней (бинок. акк.) позабыли рассказать ЮЗР, ЭСА, авторы многих учебников по офтальмологии. Вы, основываясь на уравнении проф. Поспелова В. И., пытаетесь убедить меня в том, что ННГ есть продукт конвергенции. Я же специально пишу об ОАА, об монокулярной аккомодации, которая существует вне всякой зависимости от конвергенции, и о том, что ННГ будет и при одном закрытом глазу. Таково мое предположение.
То, что в пределах аккомодационной области аккомодация и вергенция ассоциированы общеизвестно. Ничего нового. А для того, чтобы убедить меня в том, что монокулярная аккомодация у детей заметно больше бинокулярной аргументов недостаточно. Реальной практике (кстати, Вы сами писали о достаточности аддидации 2,0 дптр для занятий при ЛА), Donders, Duane и др. у меня все же больше доверия.
В глубоком сне у молодого эмметропа рефракция М~3,0 дптр, а глазные яблоки дивергированы. Исходя из общепринятых воззрений сие просто невозможно. А что Вы думаете по данному поводу?
И еще. В сумерках глаза эмметропов (детей и юношей) становятся миопическими в пределах тех же 3,0 дптр при ортопозиции глазных яблок. Как это вяжется с известным уравнением?

[Zwetkoff]

Сообщение от eyemate

Посему я взял....

Ваше предположение не подтверждается практикой - зайдя в любой класс, легко понять, что ННГ есть не у всех. У большинства - бесспорно. Но даже у них степень его различна в каждом случае.

Сообщение от eyemate

ННГ будет и при одном закрытом глазу. Таково мое предположение.

Это игра верю-не верю Эксперимент рассудит.

Сообщение от eyemate

монокулярная аккомодация у детей заметно больше бинокулярной

Т.е. как это - больше? Аккомодация напряжена сильнее (выполняет бОльшую работу) как раз при бинокулярном зрении

Сообщение от eyemate

кстати, Вы сами писали о достаточности аддидации 2,0 дптр для занятий при ЛА

Речь шла именно о бинокулярном варианте. При монокулярной проверке вблизи для того же расстояния требуется бОльшая аддидация. Иными словами, после монокулярного подбора минимальной коррекции на расстояние 40 см (приближение текста ухудшает зрение) оказывается, что бинокулярно у пациента появляется возможность сильнее приблизить текст без потери качества зрения.

Сообщение от eyemate

В глубоком сне у молодого эмметропа рефракция М~3,0 дптр

Постоянно? Я незнаком с этими исследованиями. Насколько помню, сон делится на фазы, и, по логике, рефракция должна меняться в зависимости от преобладания симпатики/парасимпатики в данную конкретную фазу.

Сообщение от eyemate

В сумерках глаза эмметропов (детей и юношей) становятся миопическими в пределах тех же 3,0 дптр при ортопозиции глазных яблок. Как это вяжется с известным уравнением?

Как уже отвечал - нам бы с общим разобраться, тогда и до частностей дойдёт дело...

[eyemate]

Сообщение от Zwetkoff

Ваше предположение не подтверждается практикой - зайдя в любой класс, легко понять, что ННГ есть не у всех. У большинства - бесспорно. Но даже у них степень его различна в каждом случае.

Где и когда я писал, что ННГ есть у всех детей, да еще одинаковой выраженности? Мною написано о возможной причине ННГ, не передергивайте.

Это игра верю-не верю Эксперимент рассудит.

Затянулся больно.

Т.е. как это - больше? Аккомодация напряжена сильнее (выполняет бОльшую работу) как раз при бинокулярном зрении

Уточняю свой посыл. Ваше утверждение (см. таблицу): при ННГ монокулярная аккомодация предпочтительна для ближней дистанции; другими словами: учись, используя один глаз в разных вариантах, - мне не слишком импонирует.

Речь шла именно о бинокулярном варианте. При монокулярной проверке вблизи для того же расстояния требуется бОльшая аддидация. Иными словами, после монокулярного подбора минимальной коррекции на расстояние 40 см (приближение текста ухудшает зрение) оказывается, что бинокулярно у пациента появляется возможность сильнее приблизить текст без потери качества зрения.

А я о чем? Вкупе c Donders и Duane.

Постоянно? Я незнаком с этими исследованиями. Насколько помню, сон делится на фазы, и, по логике, рефракция должна меняться в зависимости от преобладания симпатики/парасимпатики в данную конкретную фазу.

О миопизации во сне, уверен, Вам известно. Berggren и Walinder (1969) проводили скиаскопическое исследование рефракции во время физиологического сна и после инстилляций раствора атропина. «Избыток» рефракции во сне составлял не менее 3,0-4,0D, зрачок во всех случаях был сужен [по А. А. Ватченко, 1977]. Сходные данные о напряжении аккомодации во время сна и I-III фаз наркоза представили Westheimer G., Blair S. (1973). Временное «отключение» церебральной коры в эксперименте на обезьянах вызывало миопизацию в 2,5-3,0D [по А. М. Шамшиновой, В. В. Волкову, 1999].
О дивергенции. "... during deep sleep, the eyes generally experience exotropic, as proved by simple inspection." Maddox E. Tests and studies of the ocular muscles, p. 250.

Как уже отвечал - нам бы с общим разобраться, тогда и до частностей дойдёт дело...

Общее состоит из частностей, деталей и тонкостей. Разбираться нужно и с "мелочами" и с целостной проблемой. Причем одновременно и не противопосталяя их друг другу. "Вот так вот мне каэтца..."

[eyemate]

Сообщение от Zwetkoff

Но интересно другое - Вы всё-таки настаиваете на "недостаточности" аккомодации ребёнка? Т.е. результат взаимодействия цил. мышца - ХБП перевешивает в пользу последней? Как Вы объясняете тогда механизм ННГ?

Повторю свое мнение с минимальной правкой.

Сообщение от eyemate

«Взрослый» подход к оценке возможностей детской аккомодации не всегда адекватен. ННГ есть проявление возрастной аккомодационной недостаточности, подчеркну, вынужденной или относительной недостаточности. Ибо нет учебной нагрузки, нет и ННГ. Поскольку ННГ встречается у большинства учащихся младших классов, его следует считать одним из симптомов возрастной аккомодационной нормы. Недостаточность и норма. Определение относительная позволяет разрешить данный парадокс. Природа не предусмотрела, что в цивилизованном обществе детей будут обучать разным наукам да еще сидя за столом.
Каковы же особенности этой «недостаточности»? Большой ОАА (~15,0 дптр) и низкая аккомодационная трудоспособность (слабая ЦМ, растяжимая «сверх меры» хориоидеа); минимум или отсутствие астенопических жалоб, сложившаяся уже бинокулярность. Аккомодация 7-9-и летнего учащегося «нацелена» на ближнюю рабочую зону 12-15 см, которую ребенок выбирает, исходя из баланса (начальных, стартовых, утренних) аккомодационно-вергентных возможностей и размера-освещения объекта, но способна работать здесь, «не уставая», достаточно короткое время. Посему по мере утомления «оптимальная» рабочая дистанция увеличивается, а ННГ к концу занятий уменьшается либо исчезает. Переиначить норму очень сложно.

[Zwetkoff]

Сообщение от eyemate

низкая аккомодационная трудоспособность

"Трудоспособность" подразумевает под собой возможность совершить работу. И если эта работа в итоге позволяет комфортно видеть на 10-12 см, то какая же это "недостаточность"?

Сообщение от eyemate

но способна работать здесь, «не уставая», достаточно короткое время. Посему по мере утомления «оптимальная» рабочая дистанция увеличивается, а ННГ к концу занятий уменьшается либо исчезает. Переиначить норму очень сложно.

В целом согласен. Усталость - нормальное свойство. Но только изначально имеется всё-таки избыток аккомодационной работы - точка комфортного расстояния 10-12 см с последующим увеличением его по мере усталости. В случае "недостаточности" точка отсчёта была бы в 40 см и далее, как это бывает у пресбиопов.
Да, и "достаточно короткое время" - понятие относительное. Действительно, к 12-ти часам ННГ уменьшается. Но школьник приходит домой и в 16-18-20 часов делает домашнее задание всё с тем же ННГ.
Если Вы ратуете за "недостаточность" аккомодации, то как с этим бороться? Уж не тренировать ли её надо?

Сообщение от Darina38

Просто в данном конкретном случае, ребенок жаловался на ухудшение зрения вблизи и в очках видит лучше.

Тогда он с охотой сам будет одевать очки для работы - не надо его заставлять.

Сообщение от opto_dive

Если мы будем заставлять - вероятность обеспечить будет меньше. Скажем носить жестко и ребенок может к некоторых ситуациях отказаться.

И тем не менее. Если это необходимо - надо добиваться любыми способами. Дети - существа несознательные. Мало кто из них добровольно согласится на те же инъекции, несмотря на их необходимость в некоторых случаях.

Сообщение от opto_dive

Ведь подглядывают из-за окклюдера

Окклюдор не должен давать возможность так поступать. Именно поэтому модели, одевающиеся на очки - профанация окклюзии. И, скажем, при лечении той же амблиопии ребёнок подглядывает из-под окклюзии вовсе не из желания насолить нам (в отместку за то, что мы его заставляем), а просто от того, что ведущим глазом видно лучше.

Сообщение от opto_dive

Но если желая пользы мы создадим условия для отторжения - пользы не будет.

Зависит от нас. Надо создать уловия невозможности несоблюдения рекомендаций.

[eyemate]

Сообщение от Zwetkoff

Но только изначально имеется всё-таки избыток аккомодационной работы - точка комфортного расстояния 10-12 см с последующим увеличением его по мере усталости.

Эти истины постоянно пережевываются, а нужно от них отойти.
Кто их определил? Природа, Господь или наличие стола для занятий?
Избыток для парты или монитора есть избыток относительный или же искусственный.

[Zwetkoff]

Сообщение от eyemate

Избыток для парты или монитора есть избыток относительный или же искусственный.

Само собой, нет работы вблизи - нет избытка.

[eyemate]

Эмметроп, ортоположение, смотрит вдаль в густеющих сумерках. Конвергенция неизменна, а аккомодация усиливается. Об этом ограничении "бинокулярного уравнения" я уже писал. Вот второе. Это - боковое зрение, глаза отклоняются вправо или влево от срединной плоскости. Для обеспечения качественного БЗ должны быть различные фокусирующие аккомодационные усилия (правый и левый глаз находятся на разном расстоянии от объекта фиксации), но таковых, как известно, быть не может. Плюс изменение конвергенции. В итоге появляются определенные несовпадения аккомодационной и конвергентной кривых.