Интересует комментарий специалиста

[EVP]

Сообщение от Nevrolog

А вы говорите о стенозах менее 60%

Так это не я говорю а Вы

Сообщение от Nevrolog

Также было проведено исследование ACSRS (Asymptomatic Carotid Stenosis and risk of stroke) более чем на 1000 человек с асимптомными стенозами более 50% и было показано, что при наличии асимптомного поражения сонной артерии необходимо выделение, посредством проведения комплесного обследования, пациентов с повышенным риском инсульта у которых профилкатическая каротидная эндартерэктомия или стентирование сонной артерии будет действительно эффективна. С последней фразой я всецело согласен и пишу об этом во всех публикациях.

Я как раз и привел в пример действующий гайдлайн, где указана степень стеноза и учитываются размеры и структура бляшек. Как видим изменений пока нет.

[Nevrolog]

см. ниже

[Nevrolog]

Сообщение от rodionov

Уважаемый Алексей Владимирович, я с удовольствием принял к сведению эпидемиологические данные, приведенные Вами и уважаемым Вадимом Валерьевичем, тем не менее, на сегодняшний день УЗДГ магистральных артерий головы НЕ ВХОДИТ в стандартную программу обследования больных с артериальной гипертонией (без явной церебральной симптоматики).
К сожалению, большой спектр высокотехнологичных исследований, проведенных "на всякий случай" (МРТ головного мозга - как в приведенном случае, УЗДГ МАГ - "нет ли чего у нее в сосудах") зачастую приводит к нарастанию объема неоправданных консультаций, неоправданного лечения (т.н. "сосудистая и ноотропная терапия для улучшения кровотока "), а иногда и неоправданных интервенций.

К этому нужно добавить определенный субъективизм ультразвукового сканирования сосудов и большой процент расхождения результатов у различных исследователей...

Я знаю, что УЗДГ не входит в план обследования пациентов с гипертонией, да это и не нужно. Другое дело, если имеется сочетание нескольких факторов риска выявления стеноза или окклюзии сонной артерии с асимптомным течением (дислипидемия, ИБС, атеросклероз сосудов ног, артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, возраст свыше 60 лет). При начилии хотя бы трех пунктов из вышеперечисленного я бы советовал провдодить хотя бы УЗДГ сонных и позвоночных артерий, в качестве скрининг метода дляопределения наличия (отсуствия) стенозирующего процесса. Это важно т.к. позволяется нам предотвратить или хотя бы снизить риск инсульта, количество которых растет с каждым годом.
То, что количество хороших специалистов по ультразвуку магистральных артерий головы недостаточно это абсолютная правда, но это не повод, что бы воздреживаться от проведения УЗДГ в указанных мною случаях. Просто надо направлять пациентов в клиники, где вы уверены в высоком качестве проведения этого исследования...

[Nevrolog]

Сообщение от Dr. Vad

Уважаемый Алексей Владимирович!

Цифры все же несколько завышены: согласно исследованию SMART каротидные стенозы при PAD всего 14% и лишь при спец-отборном контингенте могут достигать 50%:

J Vasc Surg. 1999 Sep;30(3):519-25.
Carotid artery stenosis in patients with peripheral arterial disease: the SMART study. SMART study group.
Simons PC, и соавт.

ИБС и возраст похоже основные предрасполагающие факторы; гипертензия ненамного повышает этот риск.

К сожалению, нет под рукой статей с указанной мной статитстикой выявления асимптомных стенозов при гипертонии, ИБС, но насколько я помню выорка была довольно репрезентативна. Кстати, подобный скриниг проводили и у нас в институте по принципу случайной выборки и цифры получились достаточно удручающие. Все дело, в малой информированности пациентов по этому поводу, в сравнению с той же ИБС...

[Nevrolog]

Сообщение от EVP

Так это не я говорю а Вы




Я как раз и привел в пример действующий гайдлайн, где указана степень стеноза и учитываются размеры и структура бляшек. Как видим изменений пока нет.

Я лишь акцентировал на этом внимание, не более того...

Руководство на которое вы ссылаетесь также не безупречно. Дело в том, что, например, был достаточно строгий отбор хирургических центров включенных в исследование, опыт хирургов был также выше среднего и т.д. В связи с этим результаты того же ACAS не являются абсолютно корректными.

[Rodionov]

Сообщение от Nevrolog

Другое дело, если имеется сочетание нескольких факторов риска выявления стеноза или окклюзии сонной артерии с асимптомным течением (дислипидемия, ИБС, атеросклероз сосудов ног, артериальная гипертония, сахарный диабет, курение, возраст свыше 60 лет). При начилии хотя бы трех пунктов из вышеперечисленного я бы советовал провдодить хотя бы УЗДГ сонных и позвоночных артерий, в качестве скрининг метода для определения наличия (отсуствия) стенозирующего процесса.

Уважаемый Алексей Владимирович, уж извините за занудство, в представленном клиническом случае не было упиминания ни о каких факторах риска - просто женщина-гипертоник, сделавшая МРТ "на всякий случай".
Предлагая какой-либо метод в качестве скрининга для той или иной группы людей мы берем на себя большую ответственность. Скрининг - это, как правило, очень большие финансовые затраты. Такие рекомендации должны быть экономически обоснованы.
Существует ли рекомендация по УЗДГ-скринингу указанной популяции с сердечно-сосудистыми факторами риска в литературе?

[Dr.Vad]

Уважаемый Антон Владимирович!

Скрининг на бессимптомный кародитный стеноз предполагает наличие реальной возможности делать эндартериоэктомии у тех, кому показано, и тех, кто может это делать (с мин. периоперац. риском). Если эти 2 возможности есть, то следующие вероятные рекомендации:

there is abundant evidence from natural history studies and clinical trials indicating that patients with asymptomatic high-grade (80% to 99% by duplex) stenoses can benefit from surgery if it can be performed with an acceptably low perioperative complication rate. Therefore, screening appears to be justified in patients with asymptomatic neck bruits and patients being evaluated for peripheral arterial or coronary artery disease. Those who are found to have moderate stenoses (50% to 79%) should be followed up at 6-month intervals to detect disease progression that may require surgery. Patients with less than 50% carotid stenoses can be followed up annually.

Из Semin Vasc Surg. 2001 Sep;14(3):200-5.
Screening for carotid disease and surveillance for carotid restenosis.
Strandness DE Jr.

то же чуть подробнее от французов:

The conditions where detection seems useful are the patients above 55 years with lower limb occlusive arterial disease or aortic aneurysm, and the subjects who have three of the four following conditions: age above 65 years, hypercholesterolemia, tobacco, and ischaemic cardiopathy.

Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2004 Jan;53(1):39-43.
[Is the screening of asymptomatic carotid stenosis worthwhile?]
Constans J.

[Algor]

Сообщение от Mikhail

PS: Уважаемый Algor, а как Вас зовут?

Безусловно, Антон Владимирович, можно просто Антон, т.к. всё же интернет общение не носит формальный характер и это один из его плюсов

[Algor]

Ув. коллеги!
А можно ли рекомендовать оперативное лечение больному только на основании стеноза экстракриниального отдела ВСА более 70%? Сам лично видел больного с полной оклюзией ВСА, тем не менее, чувствовал он себя замечательно и у него не определялось снижение кровотока в интракраниальных артериях ГМ! О тех же результатах я читал в нескольких трайлах (жаль, сейчас не могу привести ссылки на них, т.к. нет под рукой).
Так же хочу привести одну замечательную цитатту из одной из самых замечательных книг по инсульту "Инсульт. Практическое руководство для ведения больных". Ч.П. Ворлоу and all, 1998 г., Политехника., стр. 15
"Однажды я вскрывал умершего, у которого правые артерии - сонная и позвоночная - внутри черепа окостенели и стали непроходимы, закрыв доступ крови с этой стороны. Однако больного не беспокоила удивительная болезнь!"

[EVP]

For patients with symptomatic high-grade carotid
stenoses,CEA was shown to have a beneficial effect in the
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial (NASCET). The first report from NASCET
showed that,for patients with either transient ischemic at-
tacks (TIAs)or nondisabling stroke within 120 days before
entry into the trial and a stenosis of between 70%and
99%of normal lumen diameter on cerebral angiography,
CEA was clearly superior to drug therapy in preventing
stroke,lowering the 2-year risk of ipsilateral stroke from
26%to 9%(p <0.001).The risk of stroke in patients
treated with drugs increased with higher degrees of carotid
stenosis;correspondingly,the benefit from surgery was
greater for patients with more severe stenoses.The rate of
perioperative stroke and death was 5.8%(within 30 days of
surgery)in the surgical group,which totalled 328 patients.
According to the trial results,only 6 patients with severe
stenoses needed to undergo CEA to prevent 1 ipsilateral
stroke in 2 years.There were a number of inclusion and
exclusion criteria for patients enrolled in NASCET;the
following are among the more important.Patients were
excluded from the study if they (1) had an intracranial le-
sion that was more severe than the surgically accessible le-
sion;(2)had a cerebral infarction that deprived them of all
useful function in the affected territory;and (3)were 80
years of age or older.Patients were temporarily ineligible if
they (1) had uncontrolled hypertension,diabetes mellitus
or unstable angina;(2)had had a myocardial infarction
within the previous 6 months;or (3)had signs of progres-
sive neurologic dysfunction.The degree of angiographic
stenosis was calculated by comparing the maximal luminal
diameter stenosis with the diameter of the normal internal
carotid artery past the bulb (hereafter referred to as the
NASCET method ”). Further analysis of these NASCET results
for patients with severe (greater than 70%)stenoses showed that
plaque ulceration shown by angiography or a contralat-
eral internal carotid artery occlusion (but not stenosis)
significantly increased the risk of stroke without CEA.
When these risk factors were present,the surgical risk was
higher,but the benefit from surgery was also greater.
NASCET is continuing.The trial is now comparing
the results of surgical and drug management for stenoses
of less than 70%.Randomization for this arm of
NASCET was completed in late 1996,and follow-up will
continue for approximately 1 more year before results
concerning the best treatment for moderate and mild
stenoses (less than 70%)will be issued.
The same year that NASCET published its findings
concerning severe stenoses,the first results of a parallel
trial (the European Carotid Surgery Trial,ECST)were
released. The results were similar to those of NASCET,
indicating a striking clinical benefit of surgery compared
with drug therapy for stenoses greater than 70%.The to-
tal 3-year risk for all strokes and death was 12.3%for pa-
tients who underwent CEA and 21.9%for control pa-
tients (difference 9.6%,standard deviation 3.3%,
p <0.01),and the perioperative stroke and death rate
(within 30 days)was 7.5%.However,the method of
stenosis measurement in ECST differed significantly
from that in NASCET;as a result,a stenosis of 70%ac-
cording to ECST was roughly equivalent to a stenosis of
40%according to NASCET. The first results from
ECST also suggested that surgery was not indicated for
stenoses of less than 30%by the ECST method (very
mild stenoses),since the small risk of stroke without
surgery was outweighed by the risks of surgery.A
favourable trend in stroke reductions from surgery for se-
vere stenoses was also found in a small US Veterans Ad-
ministration trial,which was stopped because of the clear
results from both NASCET and ECST.
The second stage of ECST,comparing surgery with drug treatment
for more moderate stenoses (30%-69%by the ECST
method),has recently been published.
For patients who had stenoses of 30%to 69%,CEA was of no benefit and
even had an adverse effect on stroke-free survival for the
first several years of follow-up.However,the risk of major
stroke or death among patients in this study was 7.9%
(within 30 days). It must also be remembered that,owing
to the method of angiographic interpretation used in this
trial,many of the patients studied had stenoses of less than
40%according to the NASCET method.

References.

North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.
Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with
high-grade carotid stenosis.N Engl J Med 1991;325:445-53.
European Carotid Surgery Trialists ’ Collaborative Group..MRC European
Carotid Surgery Trial:interim results for symptomatic patients with severe
(70 –99%)or with mild (0 –29%)carotid stenosis.Lancet 1991;337:1235-43.
Mayberg MR,Wilson SE,Yatsu F,Weiss DG,Messina L,Hershey LA,et al.
Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic
carotid stenosis.JAMA 1991;266:3289-94.
European Carotid Surgery Trialists ’ Collaborative Group..Endarterectomy
for moderate symptomatic carotid stenosis:interim results from the MRC
European Carotid Surgery Trial.Lancet 1996;347:1591-3.

[EVP]

Если риск инсульта снижается у оперированных больных в три раза, то конечно стоит оперировать.

[EVP]

РУКОВОДСТВО ПО КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ.
Guidelines for Carotid Endarterectomy.
Circulation. 1995; 91: 566-579; Stroke, 1995 – 26(1):188-201).

Экономическая эффективность каротидной эндартерэктомии в профилактике инсульта.

Инсульт является разрушительным событием не только в плане заболеваемости и смертно-сти пациентов, но также и в плане финансовых убытков для семьи и общества. Только пря-мые медицинские затраты на лечение инсульта в остром периоде и его инвалидизирующие последствия в отдаленном периоде, составляют от 9 до 15 млрд.$ в год. Бремя непрямых расходов, таких как потеря заработка, может быть равным или превышать эти цифры.

Имелись трудности определения точной стоимости для здравоохранения лечения инсульта у индивидуума, вследствие малочисленности подробных отчетов о стоимости для пациентов. Также является трудным получить истинную стоимость медицинских средств используемую либо на затраты либо на действительное возмещение. Однако данные "Medicare claims data", также как и опубликованные сообщения в других странах, предполагают, что в среднем пря-мые затраты на лечение инсульта составляют от $30.000 до $60.000 (172-174). Для больных, нуждающихся в существенной послегоспитальной помощи, эта сумма может быть значительно выше. Ясно, что необходимо больше данных о прямых и непрямых расходах на лечение инсульта при КБ.

Стоимость каротидной эндартерэктомии, включая обследование пациента, консультации специалистов, работу хирурга и анестезиолога, госпитализацию, также варьирует значительно. Согласно данным "Medicare claims data" за 1991 г. средняя стоимость каротидной эндар-терэктомии была около $11.000. Стоимость может быть значительно выше в зависимости от объема предоперационного обследования и наличия осложнений. Противовесом этих затрат являются сохраненные, в результате предупреждения инсульта, средства. Исследования, посвященные симптоматическим поражениям сонных артерий, показывают, что оперативное лечение 100 пациентов с каротидными стенозами высокой степени (>70%) приводит к уменьшению частоты инсультов на 17 случаев в течение 2 лет. Прямая экономия, связанная с сокращением риска инсульта, широко оценивается в пределах $5100 - $10200 на каждого оперированного пациента. Улучшение качества жизни больного и его семьи и экономия непрямых затрат за счет предотвращения инсульта трудно оценимы, но несомненно очень велики.

Анализ экономической эффективности каротидной эндартерэктомии представляет другие ее полезные перспективы. Для симптомных пациентов, стратегия проведения ангиографии и операции для больных с высокой степенью каротидного стеноза основывается и на положи-тельном медицинском результате и на экономической эффективности. Дополнительный прирост выгоды для здравоохранения (если брать крайние значения индекса экономической эффективности) имеет выгодное сравнение с другими принятыми видами медицинской практики. Экономическая эффективность каротидной эндартерэктомии у асимптомных больных зависит от частоты и тяжести неврологического дефицита при оперативном лечении в сравнении с консервативным. До тех пор, пока большего количества данных не будет получено в рандомизированных исследованиях, этот аспект экономической эффективности не может быть предсказуемым. Однако, низкая частота инсульта у пациентов с асимптомными стенозами сонной артерии предполагает, что экономическая эффективность каротидной эндартерэктомии у этой группы пациентов будет ниже, чем у симптомных больных. Оказывается, что по этой же причине стоимость широко масштабных скрининговых программ негативно скажется на потенциальной финансовой выгоде от оперативного лечения при асимптомных стенозах. Следовательно, до тех пор пока не будет идентифицирована подгруппа асимптомных больных с повышенным риском инсульта, польза от недифференцированного выполнения каротидной эндартерэктомии у асимптомных больных вероятно будет перевешена затратами на скрининговые исследования.

[EVP]

ЧТО МОГУТ СЕГОДНЯ СОСУДИСТЫЕ ХИРУРГИ?
А.В.Покровский

"50 лекций по хирургии" под редакцией В.С.Савельева, Media Medica, 2003, стр. 37-46

...Мировой опыт многих сотен тысяч операций каротидной эндартерэктомии и наши данные показали, что эта операция может спасти больного от ишемического инсульта. Даже при поражении интракраниальных артерий ( что встречается не чаще, чем у 10-15% больных) эта операция улучшает и интракраниальный кровоток, исключает возможность развития инсульта из-за эмболии с атеросклеротической бляшки в бифуркации сонной артерии.
В 2000 году был опубликован мета-анализ 23 публикаций (Archie J., Edrington R.), который убедительно показывает, что эффективность каротидной эндартерэктомии у симптомных больных со стенозом 70% и больше очень высока, так как снижает риск смерти или инсульта на 48%. Особенно важно подчеркнуть результаты рандомизированного многоцентрового исследования у асимптомных больных со стенозом внутренней сонной артерии 60-90% (ACAS). Наблюдения в течение 5 лет показали, что каротидная эндартерэктомия уменьшает на 53% возможность ипсилатерального инсульта или смерти по сравнению с медикаментозным лечением. Конечно, такая высокая результативность операции возможна только при условии низкого риска самой операции, то есть риска развития инсульта или смерти больного. Отсюда необходимость выполнения этой операции только хирургами, которые хорошо владеют техникой сосудистых операций. В 2000 году Pearce W.H. сделал доклад, в котором привел анализ 45 000 каротидных эндартерэктомий, сделанных во Флориде, США. Результаты этой операции на 15% лучше по показателям летальности и осложнений у сертифицированных сосудистых хирургов в сравнении с результатами общих хирургов США. Опыт хирургов играет огромную роль в результатах операций. Следует подчеркнуть еще очень важную экономическую сторону этой операции - она не требует больших материальных затрат.

Учитывая открывающиеся широкие возможности ультразвукового амбулаторного обследования больных, направление их на оперативное лечение с асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности становится вполне реальным. В качестве примера можно привести опыт Кливлендской клиники США, где за 10 лет выполнено 3061 каротидная эндартерэктомия, при этом 64,6% больных были оперированы с асимптомной степенью сосудисто-мозговой недостаточности (Ouriel K., Hertzer N. et al, 2001).

Если сравнить летальность при ишемическом инсульте в пределах 40% и послеоперационную летальность после каротидной эндартерэктомии в пределах 1-3%, то становится абсолютно ясно, что профилактическая операция может спасти жизнь многим тысячам больных.

Каротидная эндартерэктомия становится самой частой операцией в мире после АКШ. По данным Takao Onki и Frank J. Veith в США в год производится 150 000 каротидных эндартерэктомий и около 2 млн. людей имеют поражение сонных артерий. Например, в 10 штатах США частота каротидной эндартерэктомими варьирует от 25,7 до 38,4 на 10 000 застрахованных (Kresowik T. et al, 2001).

Возраст как таковой не является противопоказанием к операции. Так, по сборным данным 10 штатов США, 19% больных, которые были оперированы по поводу стеноза сонной артерии были старше 80 лет вплоть до 95 лет (Kresowik T. et al, 2001).

Что касается летальности и осложнений, то, например, в 10 различных штатах США общая летальность при каротидной эндартерэктомии колеблется в пределах 1,0-2,2%, а частота инсультов плюс смерть от 4,1 до 6,4%. Больные, которые перед операцией перенесли инсульт, имели 7,7% осложнений (новый инсульт/смерть). У асимптомных больных летальность составляет 0,5-1,4%, а общие осложнения (инсульт/смерть) не превышают 2,3-4,2% (Kresowik T. et al, 2001)...

[Algor]

Каюсь, я, видимо, неправильно выразился. Я имел ввиду асимптомный стеноз более 70%. Сейчас многие хирурги злоупотребляют оперативным лечением и дают рекомендации оперировать асимптомные стенозы 50%! Я не против оперативного вмешательства, я за его более высокую селективность. Стоит ли оперировать больного, пусть даже со стенозом более 70%, который совершенно компенсирован коллатеральным кровообращением, вот в чём вопрос! Также необходимо учитывать стабильность атеросклеротической бляшки, степень стеноза контрлатеральных сосудов шеи.
К тому же, пусть даже 6% периоперационная летальность. Но тут есть некоторый моральный аспект. Трудно будет объяснить причины родственникам (даже 6 из 100) пациентов, которые чувствовали себя абсолютно нормально до операции, а с операционного стола не встали.

[Rodionov]

Сообщение от Algor

Безусловно, Антон Владимирович, можно просто Антон, т.к. всё же интернет общение не носит формальный характер и это один из его плюсов

Ёлки-палки... очень приятно. И я тоже Антон Владимирович! Вот путаница начнется...