Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера

Вернуться   Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера > Форумы врачебных консультаций > Кардиология > Форум для общения врачей кардиологов

Ответ
 
Опции темы Поиск в этой теме Опции просмотра
  #31  
Старый 18.10.2010, 21:59
Аватар для Gilarov
Gilarov Gilarov вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Город: Москва
Сообщений: 7,196
Поблагодарили 713 раз(а) за 691 сообщений
Gilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Пациент отправлен к абдоминальным хирургам. Они будут решать, выполнима ли операция.
Ответить с цитированием
  #32  
Старый 04.11.2010, 13:47
rsp rsp вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 17.12.2006
Город: Москва
Сообщений: 686
Поблагодарили 58 раз(а) за 51 сообщений
rsp этот участник имеет превосходную репутацию на форумеrsp этот участник имеет превосходную репутацию на форумеrsp этот участник имеет превосходную репутацию на форумеrsp этот участник имеет превосходную репутацию на форумеrsp этот участник имеет превосходную репутацию на форумеrsp этот участник имеет превосходную репутацию на форумеrsp этот участник имеет превосходную репутацию на форумеrsp этот участник имеет превосходную репутацию на форумеrsp этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от Gilarov Посмотреть сообщение
Пациент отправлен к абдоминальным хирургам. Они будут решать, выполнима ли операция.
Михаил Юрьевич, известно ли, как сложилась дальнейшая судьба этого пациента?
Ответить с цитированием
  #33  
Старый 05.11.2010, 00:10
Аватар для dmblok
dmblok dmblok вне форума ВРАЧ
Кандидат в ветераны форума
      
 
Регистрация: 05.11.2006
Город: Msk
Сообщений: 1,827
Сказал(а) спасибо: 6
Поблагодарили 67 раз(а) за 62 сообщений
dmblok этот участник имеет превосходную репутацию на форумеdmblok этот участник имеет превосходную репутацию на форумеdmblok этот участник имеет превосходную репутацию на форумеdmblok этот участник имеет превосходную репутацию на форумеdmblok этот участник имеет превосходную репутацию на форумеdmblok этот участник имеет превосходную репутацию на форумеdmblok этот участник имеет превосходную репутацию на форумеdmblok этот участник имеет превосходную репутацию на форумеdmblok этот участник имеет превосходную репутацию на форумеdmblok этот участник имеет превосходную репутацию на форумеdmblok этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от rsp Посмотреть сообщение
Михаил Юрьевич, известно ли, как сложилась дальнейшая судьба этого пациента?
Больной пока чувствует себя неплохо и воздерживается от оперативного лечения.


Для симметрии.
Другой сходный больной 69 лет.

Выписка из одной больницы:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Дополнение к выписке.
Со своей стороны отмечу, что данные о рецидиве ишемии у меня лично вызывают сомнения, как впрочем и данные ЭХО выполненные на фоне отека легких.

Биопсия:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Гастроскопия (осваиваем новые функции):

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Выписка из другого стационара во вложении.

Вопрос нужно ли делать какие-либо движения в отношении реваскуляризации у этого больного или можно отправлять к абдоминальным хирургам?

Комментарии к сообщению:
rsp одобрил(а): Вариант выхода из проблемы, который выбрал первый пациент не лишен смысла, учитывая реальные возможности современной медицины
Вложения
Тип файла: doc больной г.doc (59.0 Кб, 24 просмотров)
Ответить с цитированием
  #34  
Старый 05.11.2010, 08:41
Аватар для angio
angio angio вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
 
Регистрация: 27.04.2010
Город: Петрозаводск
Сообщений: 949
Сказал(а) спасибо: 36
Поблагодарили 115 раз(а) за 106 сообщений
Записей в дневнике: 1
angio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форумеangio этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Да-а, пациент с диагнозом на пол страницы весьма не прост. Особенно в сочетание с ХОБЛ и активным гепатитом.

1. Пытался разобраться с анализами - возникли трудности. Мол резкое ухудшение состояния 24.09, а дата госпитализации 28.09 и все анализы соответственно с 28.09 в том числе и количественный тропонин в динамике (28.09 -> 01.10) = (7,34 -> 2,85 нг/мл). При этом к врачу он обратился 21.09 и был срочно госпитализирован с ОИМ. А вот где обследование на реанимационном этапе?

2. Еще один вопрос: часто ли пациенты с ОЛЖ Killip-1 нуждаются в инотропной поддержке?

3. Нужно ли ставить стент в переднюю если там уже формируется аневризма? По-моему нет, к тому же имеется грубое нарушение систолической функции (ФВ 35-30%) - это все-таки вариант для большой хирургии.

4. ИМХО, вопрос может разрешить коронарография и сцинти. Для выяснения всех областей коронарного атеросклероза.

5. Как я понимаю, новообразование в желудке описывется в одном описании как солидный рак, в другом как тяжелая дисплазия. Видимо, такая патология является условно срочной и может подождать до месяца
в плане прогноза.


P.S.: видео-ролик смотрится очень эффектно
Ответить с цитированием
  #35  
Старый 05.11.2010, 12:22
Аватар для thorn
thorn thorn вне форума ВРАЧ
Заслуженный участник
 
Регистрация: 10.04.2003
Город: Москва
Сообщений: 782
Поблагодарили 15 раз(а) за 15 сообщений
thorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от dmblok Посмотреть сообщение
Вопрос нужно ли делать какие-либо движения в отношении реваскуляризации у этого больного или можно отправлять к абдоминальным хирургам?
Предполагаемое абдоминальное вмешательство среднего риска, инфаркт больше месяца, ФВ 0.50 и стабильная ишемия при стресс-тесте... Отправлять к абдоминальным хирургам.

Комментарии к сообщению:
KMN одобрил(а):
Ответить с цитированием
  #36  
Старый 06.11.2010, 08:07
KMN KMN вне форума ВРАЧ
Заслуженный участник
 
Регистрация: 16.02.2007
Город: Москва
Сообщений: 588
Поблагодарили 27 раз(а) за 26 сообщений
KMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от thorn Посмотреть сообщение
Предполагаемое абдоминальное вмешательство среднего риска, инфаркт больше месяца, ФВ 0.50 и стабильная ишемия при стресс-тесте... Отправлять к абдоминальным хирургам.
Может все-таки имеет смысл сделать ангиографию и провести дополнительное обследование на предмет ишемии? Например сцинти.
ИМХО находки при этих исследованиях могут повлиять на тактику.
Ответить с цитированием
  #37  
Старый 06.11.2010, 13:13
Аватар для thorn
thorn thorn вне форума ВРАЧ
Заслуженный участник
 
Регистрация: 10.04.2003
Город: Москва
Сообщений: 782
Поблагодарили 15 раз(а) за 15 сообщений
thorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от KMN Посмотреть сообщение
Может все-таки имеет смысл сделать ангиографию и провести дополнительное обследование на предмет ишемии? Например сцинти.
Зачем дублировать стресс-тест? Поскольку реваскуляризация перед операцией при сохранной фракции выброса и отрицательном стресс-тесте не показана, то и ангиография не нужна. Скорее введет в заблуждение: найдут окклюзию LAD плюс 1 - 2 стеноза и завернут...
Ответить с цитированием
  #38  
Старый 07.11.2010, 20:17
KMN KMN вне форума ВРАЧ
Заслуженный участник
 
Регистрация: 16.02.2007
Город: Москва
Сообщений: 588
Поблагодарили 27 раз(а) за 26 сообщений
KMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от thorn Посмотреть сообщение
Скорее введет в заблуждение: найдут окклюзию LAD плюс 1 - 2 стеноза и завернут...
А если найдут значительное поражение ствола ЛКА? В этом случае профилактическая реваскуляризация показана?
Ответить с цитированием
  #39  
Старый 07.11.2010, 20:51
Аватар для thorn
thorn thorn вне форума ВРАЧ
Заслуженный участник
 
Регистрация: 10.04.2003
Город: Москва
Сообщений: 782
Поблагодарили 15 раз(а) за 15 сообщений
thorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от KMN Посмотреть сообщение
А если найдут значительное поражение ствола ЛКА? В этом случае профилактическая реваскуляризация показана?
Зачем тогда стресс-тест проводить? При таких результатах стресс ЭХО с добутамином - это крайне маловероятно, имхо
Ответить с цитированием
  #40  
Старый 07.11.2010, 21:47
KMN KMN вне форума ВРАЧ
Заслуженный участник
 
Регистрация: 16.02.2007
Город: Москва
Сообщений: 588
Поблагодарили 27 раз(а) за 26 сообщений
KMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKMN этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от thorn Посмотреть сообщение
Зачем тогда стресс-тест проводить? При таких результатах стресс ЭХО с добутамином - это крайне маловероятно, имхо
Уважаемый Константин. У меня две мысли. Первая: большая абдоминальная операция это чрезвычайный стресс для больного ИБС с недавним инфарктом. Поэтому к этой ситуации не может быть применим обычный подход и следует провести дополнительные, дублирующие методики, что бы максимально точно убедиться в том, что отсутствует зона ишемии и нет критического коронарного поражения. Вторая: убедить наших хирургов в том, что сердечный риск несердечной операции приемлем, можно только продемонстрировав большое количество объективных данных.
Больной лежал в стационаре, где я работаю и я немного в курсе ситуации. Пока в двух местах ему отказали в хирургии.
Ответить с цитированием
  #41  
Старый 07.11.2010, 23:50
Аватар для thorn
thorn thorn вне форума ВРАЧ
Заслуженный участник
 
Регистрация: 10.04.2003
Город: Москва
Сообщений: 782
Поблагодарили 15 раз(а) за 15 сообщений
thorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форумеthorn этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от KMN Посмотреть сообщение
большая абдоминальная операция это чрезвычайный стресс для больного ИБС с недавним инфарктом. Поэтому к этой ситуации не может быть применим обычный подход и следует провести дополнительные, дублирующие методики, что бы максимально точно убедиться в том, что отсутствует зона ишемии и нет критического коронарного поражения.
ИМХО представленного больного вполне можно рассматривать с точки зрения существующих гайдов. Возьмем известный 2009 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery.
По инфаркту:
Цитата:
A history of MI or abnormal Q waves by ECG is listed as a clinical risk factor, whereas an acute MI (defined as at least 1 documented MI 7 days or less before the examination) or recent MI (more than 7 days but less than or equal to 1 month before the examination) with evidence of important ischemic risk by clinical symptoms or noninvasive study is an active cardiac condition. This definition reflects the consensus of the ACC Cardiovascular Database Committee. In this way, the separation of MI into the traditional 3- and 6-month intervals has been avoided. Current management of MI provides for risk stratification during convalescence. If a recent stress test does not indicate residual myocardium at risk, the likelihood of reinfarction after noncardiac surgery is low. Although there are no adequate clinical trials on which to base firm recommendations, it appears reasonable to wait 4 to 6 weeks after MI to perform elective surgery.
По риску при абдоминальной хирургии - таблица 4.
Цитата:
Vascular (reported cardiac risk often more than 5%)
- Aortic and other major vascular surgery
- Peripheral vascular surgery
Intermediate (reported cardiac risk generally 1% to 5%)
- Intraperitoneal and intrathoracic surgery
- Carotid endarterectomy
- Head and neck surgery
- Orthopedic surgery
- Prostate surgery
Low (reported cardiac risk generally less than 1%) Endoscopic procedures, Superficial procedure, Cataract surgery, Breast surgery, Ambulatory surgery
Далее выполнили стресс-эхо с добутамином и получили отсутствие резидуальной ишемии. Реваскуляризация не нужна. Нигде в гайдах не говорится о необходимости диагностической КАГ.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Цитата:
Сообщение от KMN Посмотреть сообщение
убедить наших хирургов в том, что сердечный риск несердечной операции приемлем, можно только продемонстрировав большое количество объективных данных.
Я боюсь, что получим скорее обратный эффект – с увеличением количества исследований будут увеличиваться сомнения у хирургов.
Кстати очень понравилась выписка, качественно…

Комментарии к сообщению:
Maltsev одобрил(а):
Ответить с цитированием
  #42  
Старый 08.11.2010, 00:15
Аватар для Gilarov
Gilarov Gilarov вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Город: Москва
Сообщений: 7,196
Поблагодарили 713 раз(а) за 691 сообщений
Gilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Иногда, общаясь с хирургами, создается впечатление, что они просят провести все новые и новые обследования в надежде, что выплывет какое-нибудь противопоказание. Честно говоря, я тоже против КАГ. Найдут там окклюзию (не ствола) и хирурги скажут: "Вот видите, мы же не зря боялись". Я знаю случай, когда пациенту отказались удалять желчный пузырь из-за НЖЭ. Из недавнего. Пациентка с раком молочной железы. Во время операции, при вводном наркозе - пароксизм СВТ, вероятно, узловой. Купировали 2 часа, я так и не понял, чем. Отправлена в Бакулевку на РЧА. Там сказали, что РЧА сделают только после КАГ. Уместно заметить, что пароксизмы эти возникают смолоду 3-4 раза в год и хорошо переносятся.
Ответить с цитированием
  #43  
Старый 08.11.2010, 09:33
Аватар для Abugov
Abugov Abugov вне форума
Рентгенохирург
      
 
Регистрация: 20.02.2007
Город: Москва
Сообщений: 2,183
Поблагодарили 203 раз(а) за 198 сообщений
Записей в дневнике: 2
Abugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеAbugov этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Внушает... Посмотрим, может наши согласятся?
__________________
Абугов Сергей Александрович.
Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского.
Ответить с цитированием
  #44  
Старый 08.11.2010, 09:43
Аватар для cactus1972
cactus1972 cactus1972 вне форума ВРАЧ
Ветеран форума
      
 
Регистрация: 14.01.2010
Город: Москва
Сообщений: 2,200
Сказал(а) спасибо: 54
Поблагодарили 355 раз(а) за 331 сообщений
Записей в дневнике: 9
cactus1972 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcactus1972 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcactus1972 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcactus1972 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcactus1972 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcactus1972 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcactus1972 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcactus1972 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcactus1972 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcactus1972 этот участник имеет превосходную репутацию на форумеcactus1972 этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от KMN Посмотреть сообщение
...Больной лежал в стационаре, где я работаю и я немного в курсе ситуации. Пока в двух местах ему отказали в хирургии.
На основании оценки риска кардиальных осложнений при некардиохирургических операциях по Модифицированной шкале Гольдмана [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

и Рекомендаций American College of Physicians
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

больному может быть выполнено плановое оперативное вмешательство без предварительного проведения дополнительных инвазивных диагностических мероприятий. Неинвазивного стресс-теста достаточно
Цитата:
Patients with intermediate clinical predictors require noninvasive testing if they are undergoing a high-risk procedure or have poor functional capacity.
Абдоминальных хирургов отослать читать гайды

ИМХО, ведение такого больного в интра- и послеоперационном периоде, естественно, будет представлять определенные сложности. Возможно, в тех клиниках, где ему отказали, оснащение и квалификация у анестезиологов-реаниматологов недостаточны для обеспечения операций планируемого объема у больных с тяжелыми сопутствующими кардиальными и легочными заболеваниями. Отсюда и причина отказов.

P.S. Каков предполагаемый объем операции?
Ответить с цитированием
  #45  
Старый 08.11.2010, 21:50
Аватар для Gilarov
Gilarov Gilarov вне форума ВРАЧ
Врач-участник форума
      
 
Регистрация: 26.07.2001
Город: Москва
Сообщений: 7,196
Поблагодарили 713 раз(а) за 691 сообщений
Gilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форумеGilarov этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от cactus1972 Посмотреть сообщение
Абдоминальных хирургов отослать читать гайды
Дедушка Ленин в таких случаях говорил: "По форме правильно, а по сути - издевательство". Кстати, нередко хирурги согласны, не согласны анестезиологи.
Ответить с цитированием
Ответ



Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.



Часовой пояс GMT +3, время: 01:47.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2024, Jelsoft Enterprises Ltd.