Непростой пациент

[Gilarov]

Пациент отправлен к абдоминальным хирургам. Они будут решать, выполнима ли операция.

[rsp]

Сообщение от Gilarov

Пациент отправлен к абдоминальным хирургам. Они будут решать, выполнима ли операция.

Михаил Юрьевич, известно ли, как сложилась дальнейшая судьба этого пациента?

[dmblok]

Сообщение от rsp

Михаил Юрьевич, известно ли, как сложилась дальнейшая судьба этого пациента?

Больной пока чувствует себя неплохо и воздерживается от оперативного лечения.


Для симметрии.
Другой сходный больной 69 лет.

Выписка из одной больницы:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Дополнение к выписке.
Со своей стороны отмечу, что данные о рецидиве ишемии у меня лично вызывают сомнения, как впрочем и данные ЭХО выполненные на фоне отека легких.

Биопсия:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Гастроскопия (осваиваем новые функции):

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Выписка из другого стационара во вложении.

Вопрос нужно ли делать какие-либо движения в отношении реваскуляризации у этого больного или можно отправлять к абдоминальным хирургам?

[angio]

Да-а, пациент с диагнозом на пол страницы весьма не прост. Особенно в сочетание с ХОБЛ и активным гепатитом.

1. Пытался разобраться с анализами - возникли трудности. Мол резкое ухудшение состояния 24.09, а дата госпитализации 28.09 и все анализы соответственно с 28.09 в том числе и количественный тропонин в динамике (28.09 -> 01.10) = (7,34 -> 2,85 нг/мл). При этом к врачу он обратился 21.09 и был срочно госпитализирован с ОИМ. А вот где обследование на реанимационном этапе?

2. Еще один вопрос: часто ли пациенты с ОЛЖ Killip-1 нуждаются в инотропной поддержке?

3. Нужно ли ставить стент в переднюю если там уже формируется аневризма? По-моему нет, к тому же имеется грубое нарушение систолической функции (ФВ 35-30%) - это все-таки вариант для большой хирургии.

4. ИМХО, вопрос может разрешить коронарография и сцинти. Для выяснения всех областей коронарного атеросклероза.

5. Как я понимаю, новообразование в желудке описывется в одном описании как солидный рак, в другом как тяжелая дисплазия. Видимо, такая патология является условно срочной и может подождать до месяца
в плане прогноза.


P.S.: видео-ролик смотрится очень эффектно

[thorn]

Сообщение от dmblok

Вопрос нужно ли делать какие-либо движения в отношении реваскуляризации у этого больного или можно отправлять к абдоминальным хирургам?

Предполагаемое абдоминальное вмешательство среднего риска, инфаркт больше месяца, ФВ 0.50 и стабильная ишемия при стресс-тесте... Отправлять к абдоминальным хирургам.

[KMN]

Сообщение от thorn

Предполагаемое абдоминальное вмешательство среднего риска, инфаркт больше месяца, ФВ 0.50 и стабильная ишемия при стресс-тесте... Отправлять к абдоминальным хирургам.

Может все-таки имеет смысл сделать ангиографию и провести дополнительное обследование на предмет ишемии? Например сцинти.
ИМХО находки при этих исследованиях могут повлиять на тактику.

[thorn]

Сообщение от KMN

Может все-таки имеет смысл сделать ангиографию и провести дополнительное обследование на предмет ишемии? Например сцинти.

Зачем дублировать стресс-тест? Поскольку реваскуляризация перед операцией при сохранной фракции выброса и отрицательном стресс-тесте не показана, то и ангиография не нужна. Скорее введет в заблуждение: найдут окклюзию LAD плюс 1 - 2 стеноза и завернут...

[KMN]

Сообщение от thorn

Скорее введет в заблуждение: найдут окклюзию LAD плюс 1 - 2 стеноза и завернут...

А если найдут значительное поражение ствола ЛКА? В этом случае профилактическая реваскуляризация показана?

[thorn]

Сообщение от KMN

А если найдут значительное поражение ствола ЛКА? В этом случае профилактическая реваскуляризация показана?

Зачем тогда стресс-тест проводить? При таких результатах стресс ЭХО с добутамином - это крайне маловероятно, имхо

[KMN]

Сообщение от thorn

Зачем тогда стресс-тест проводить? При таких результатах стресс ЭХО с добутамином - это крайне маловероятно, имхо

Уважаемый Константин. У меня две мысли. Первая: большая абдоминальная операция это чрезвычайный стресс для больного ИБС с недавним инфарктом. Поэтому к этой ситуации не может быть применим обычный подход и следует провести дополнительные, дублирующие методики, что бы максимально точно убедиться в том, что отсутствует зона ишемии и нет критического коронарного поражения. Вторая: убедить наших хирургов в том, что сердечный риск несердечной операции приемлем, можно только продемонстрировав большое количество объективных данных.
Больной лежал в стационаре, где я работаю и я немного в курсе ситуации. Пока в двух местах ему отказали в хирургии.

[thorn]

Сообщение от KMN

большая абдоминальная операция это чрезвычайный стресс для больного ИБС с недавним инфарктом. Поэтому к этой ситуации не может быть применим обычный подход и следует провести дополнительные, дублирующие методики, что бы максимально точно убедиться в том, что отсутствует зона ишемии и нет критического коронарного поражения.

ИМХО представленного больного вполне можно рассматривать с точки зрения существующих гайдов. Возьмем известный 2009 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery.
По инфаркту:

A history of MI or abnormal Q waves by ECG is listed as a clinical risk factor, whereas an acute MI (defined as at least 1 documented MI 7 days or less before the examination) or recent MI (more than 7 days but less than or equal to 1 month before the examination) with evidence of important ischemic risk by clinical symptoms or noninvasive study is an active cardiac condition. This definition reflects the consensus of the ACC Cardiovascular Database Committee. In this way, the separation of MI into the traditional 3- and 6-month intervals has been avoided. Current management of MI provides for risk stratification during convalescence. If a recent stress test does not indicate residual myocardium at risk, the likelihood of reinfarction after noncardiac surgery is low. Although there are no adequate clinical trials on which to base firm recommendations, it appears reasonable to wait 4 to 6 weeks after MI to perform elective surgery.

По риску при абдоминальной хирургии - таблица 4.

Vascular (reported cardiac risk often more than 5%)
- Aortic and other major vascular surgery
- Peripheral vascular surgery
Intermediate (reported cardiac risk generally 1% to 5%)
- Intraperitoneal and intrathoracic surgery
- Carotid endarterectomy
- Head and neck surgery
- Orthopedic surgery
- Prostate surgery
Low (reported cardiac risk generally less than 1%) Endoscopic procedures, Superficial procedure, Cataract surgery, Breast surgery, Ambulatory surgery

Далее выполнили стресс-эхо с добутамином и получили отсутствие резидуальной ишемии. Реваскуляризация не нужна. Нигде в гайдах не говорится о необходимости диагностической КАГ.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Сообщение от KMN

убедить наших хирургов в том, что сердечный риск несердечной операции приемлем, можно только продемонстрировав большое количество объективных данных.

Я боюсь, что получим скорее обратный эффект – с увеличением количества исследований будут увеличиваться сомнения у хирургов.
Кстати очень понравилась выписка, качественно…

[Gilarov]

Иногда, общаясь с хирургами, создается впечатление, что они просят провести все новые и новые обследования в надежде, что выплывет какое-нибудь противопоказание. Честно говоря, я тоже против КАГ. Найдут там окклюзию (не ствола) и хирурги скажут: "Вот видите, мы же не зря боялись". Я знаю случай, когда пациенту отказались удалять желчный пузырь из-за НЖЭ. Из недавнего. Пациентка с раком молочной железы. Во время операции, при вводном наркозе - пароксизм СВТ, вероятно, узловой. Купировали 2 часа, я так и не понял, чем. Отправлена в Бакулевку на РЧА. Там сказали, что РЧА сделают только после КАГ. Уместно заметить, что пароксизмы эти возникают смолоду 3-4 раза в год и хорошо переносятся.

[Abugov]

Внушает... Посмотрим, может наши согласятся?

[cactus1972]

Сообщение от KMN

...Больной лежал в стационаре, где я работаю и я немного в курсе ситуации. Пока в двух местах ему отказали в хирургии.

На основании оценки риска кардиальных осложнений при некардиохирургических операциях по Модифицированной шкале Гольдмана [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

и Рекомендаций American College of Physicians
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

больному может быть выполнено плановое оперативное вмешательство без предварительного проведения дополнительных инвазивных диагностических мероприятий. Неинвазивного стресс-теста достаточно

Patients with intermediate clinical predictors require noninvasive testing if they are undergoing a high-risk procedure or have poor functional capacity.

Абдоминальных хирургов отослать читать гайды

ИМХО, ведение такого больного в интра- и послеоперационном периоде, естественно, будет представлять определенные сложности. Возможно, в тех клиниках, где ему отказали, оснащение и квалификация у анестезиологов-реаниматологов недостаточны для обеспечения операций планируемого объема у больных с тяжелыми сопутствующими кардиальными и легочными заболеваниями. Отсюда и причина отказов.

P.S. Каков предполагаемый объем операции?

[Gilarov]

Сообщение от cactus1972

Абдоминальных хирургов отослать читать гайды

Дедушка Ленин в таких случаях говорил: "По форме правильно, а по сути - издевательство". Кстати, нередко хирурги согласны, не согласны анестезиологи.