Задачка для анестезиологов

[papadoctor]

Сообщение от reopoliglucin

при тестировании епидуральный катетр оказался спинальным , верхняя граница бока чувствительности гдето TH3

Нежданно-негаданно получилось всё оптимально.Хорошо когда на работе бывают приятные неожиданности

[reopoliglucin]

Сообщение от papadoctor

Нежданно-негаданно получилось всё оптимально.Хорошо когда на работе бывают приятные неожиданности

нуу не совсем6 при ревизии бр. полсоти и работе с кишками: боли в надплечьях и охи, рвота... увелична доза дормикума, в катетр еще 1 мл 0,75% наропина.. дальше все было неплохо.. гемодинамика на эфедрине... (да кстати, возвращаясь к старому разговору- газы и капнограф показывали впоне приемлимые цифры...)

[papadoctor]

Вадиму!Ради бога, не сочтите меня снобом. но когда у Вас проблемы с аппаратом- переключитесь на мануалку и мешком развентилируйте больную.После этого можно спокойно поиграть кнопочками, исключить интубацию главного правого бронха и т.д..Если у Вас аппарат Накромед 6000 и моложе, то могу поделиться своим печальным опытом как моя анестезистка перевела больного незаметно для всех на pressure mode.По всем остальным вопросам вертиляции полностью согласен с Пандоком.
16 Га обычно достаточно.И течь через неё будет лучше, чем через обычный tripple lumen cath, т.к. меньше сопротивление. Литровую кровопотерю больная скорее всего перенесет, при адекватном стартовом гемоглобине, агрессивной в.в терапии и селл=сайвере.Я не большой любитель регионарной анестезии ( чего возмешь от кардиоанестезиолога) Но могу поведать бандитский способ ухода от них. Ваша больная должна получать как то профилактику ТЕЛА? Да?.Ну в среду может нечаянно оказаться, что подкожный Гепарин ввели до того как Вы собрались делать эпидуралку.Короткая запись в истории - и делаете, что считаете нужным.
Теперь серьёзно.Мне не нравиться рестриктивная спирограмма и ортопнеэ.Это ортопнеэ врядли из-за sleep apnea.До среды еще естьвремя - я бы проверил.Удачи!

[Dr. Vadim]

Не совсем понял, что нужно проверить в связи с сонными апноэ и с такой спирограммой?
Вы думаете, что одного 16G достаточно на такую операцию? Но ведь на каждом катетере указывается пропускная способность (мл/мин) и ч/з triple и даже double этот поток абсолютно больше, особенно, если катетер короткий (не более 15 см). У меня кроме 16G вообще не было больше венозных доступов. Как на таком проводить агрессивную в/в инфузию при необходимости?
Что касается профилактики ТЭЛА, то мы руководствуемся гайдлайном 2003-2004 годов (где-то уже долго их обсуждали, они в Chest напечатаны) именно по total knee and hip replactment. Вводим клексан п/к за 12 часов до операции при любом виде анестезии (иногда доза клексана уменьшается при спинально-эпидуральной). То есть у нас бандитским будет считаться способ, когда гепарин НЕ будет введён накануне
Для Пандока: я тоже считаю, что гипотония, особенно после индукции, не является результатом суммации эффектов анестетиков и антигипертензивных препаратов и не приветствую их отмену накануне операции, но "установки клиники" палкой не перешибёшь.
Селл-сейверов и ортопатов у нас нет, я уже мозоль на языке стёр, убеждая наших главарей приобрести их. Вроде внесли в финплан на будущий год.
Блин... Надо же, какой головняк обрёл!.. Но спасибо за отзывы, я сообщу ещё о том, как я разъ.......... наш Драгер и что вообще мне скажут в отделении по поводу моих рефлексий

[Dr. Giggles]

Сообщение от Dr. Vadim

Вы не одобряете идею спинально-эпидуральной анестезии? Меня просто не поймут, когда после случившегося и написанного мной уже в истории болезни плана анестезии на среду, я вдруг заявлю, что снова буду интубировать пациентку FiO2 держал 50%, я обычно так всем устанавливаю.

Уважаемый Dr Vadim! Несмотря на доводы коллег в пользу повторной общей анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ, я позволю себе согласиться все же с Вашим планом – регионарная анестезия. Думаю не все, что произошло в операционной, вы для себя смогли полностью объяснить. Возможно частичный перегиб ЭТТ, бронхоспазм, трубка справа или действительно только рестрикция? Интересно, что было слышно в легких – «гармошка» или усиленная бронхофония с тотальным ослаблением дыхания? Работая на Фабиусе, нет проблем переключиться с IPPV на MAN и эффективно раздышать больного «ручками» если не было проблем с ETT и airway. Кому на объемном респираторе нужно было устанавливать предел PIP – 23 mbar – вы же не PC вентиляцию проводите? Здоровые легкие выдержат предел и 40, как уже было замечено.
Если нет возможности провести оценку (тесты) ФВД, как советует Papadoctor, посмотрите, как больная лежит на спине в сознании. Операционный стол у вас тоже наверняка достаточно функциональный и убрать «фартук» труда не составит. Объясните больной риск глубокой седации – за 40-50 мин в/м реланиум 10 мг, промедол 20 мг. В операционной аппарат проверить и в stand-by, после проведения всех манипуляций – кислород, инфузия дипривана или тиопентала, но только чтоб «дремала». Как правило, если анестезия адекватная больные спят всю дорогу без проблем. Предпочитаю так работать с больными с ожирением, АГ и пр. при операциях на органах малого таза и промежности до 1,5 – 2 часов. Особых проблем пока не было. Ну и профилактика ТЭО – риск огромный. Желаю удачи!

[reopoliglucin]

Сообщение от Dr. Makhotin

Уважаемые мои коллеги,

не пишите больше в эту тему - шутка ли 22 страницы - читать, писать и анализировать невозможно!
В будущем создавайте отдельные темы по каждой новой "задачке", please!
Эту тему я разделю по "задачкам", но позже, на досуге.

просьтите, решил всетаки нарушить просьбу админа: напишу свою проблемку, возможно коллеги что подскажут, а потома можна и снести все ето дело....
и так мужчина 35 лет поступает с диагнозом о. панкреатит, заболел за неделю- боли в эпигастрии, рвота, сухой кашель, оддышка усиливающаюся лежа... В анамнезе: язвенная бол, постоянная форма мерцательной аритмии (причина не известна, терапию не получает, но обследовался)
при поступлении: без нарушения сознания, хрипов нет, чдд-30, spo2 на воздухе 91-92%, чсс-150-170 мерц. аритмия, ад 80\40, живот умеренно болезненый в эпигастрии. Катетризация ВПВ: ЦВД- 200 мм, рентгенография грудной клетки- расширение тени сердца влево. Анализы: умернное увеличение АСТ, АЛТ, КФК...
лечение: О2, инфузия дигоксина(1 мл) , на инфузию кристаллойда (800 мл)- одышка не усилилась, хрипов нет, ад не изменилась, цвд тоже. Инфузия мезатона.. ЧСС снизилась до 130-140, начата инфузия добутамина (1,5 -3 мл в час 50 мл- 250 мг (уж просьтите забыл сколько ето в мкг\кг.ч), ад на уровне 85\50, заметного изменения чсс на фоне добутамина нет. Хех.. "острожно" прокапал коллойд (хес) ЦВД снижается до 150 мм, пациент получил еще 1200 мл кристаллойдов (одышка не нарастает, хрипов нет, рвоты нет, мочи-100 мл) ад 120\80, чсс 130, мерц аритмия, живот б\б....
вот.. также пациент получает: омез, гепарин (1 тыс ед\час), цефтриаксон (ну уж просьтите)...
вот, что подскажите???

[Light]

Что на ЭКГ, помимо мерц. предсердий и тахиаритмии желудочков? Динамика КФК, ЛДГ? ЭХО-КГ делали?
Глюкоза крови?
ТТГ, Т4своб.?

[reopoliglucin]

Сообщение от Light

Что на ЭКГ, помимо мерц. предсердий и тахиаритмии желудочков? Динамика КФК, ЛДГ? ЭХО-КГ делали?
Глюкоза крови?
ТТГ, Т4своб.?

на экг отрицат т в V4-5, все... осмотрен деж кардиологом...
сахар 4-5
ферменты без динамики
эхо и ттг, т4 по дежурству и в выходные не делается.....

[Light]

IMHO, для исключения о.и.м. данных недостаточно. В понедельник - ЭХО-КГ, а пока вести как инфаркт.

[reopoliglucin]

Сообщение от Light

IMHO, для исключения о.и.м. данных недостаточно. В понедельник - ЭХО-КГ, а пока вести как инфаркт.

эт как?

[Light]

Как положено в БКР, на худой конец ( ) - в общей реанимации.

[reopoliglucin]

Сообщение от Light

Как положено в БКР, на худой конец ( ) - в общей реанимации.

ну я ето.. не очень знаю как там это положено.... ( в смысле что в назначениях исправить)

[брукса]

Эт... А ферменты? МБ КФК и все такое? Тоже недостаточно?

Уж простите стоматолога.

[GOREC]

IMHO, для исключения о.и.м. данных недостаточно. В понедельник - ЭХО-КГ.

Я бы еще добавил тропонин-тест, если есть такая возможность.

[reopoliglucin]

тропонин-тест, МБ КФК- хехе, что ето такое ??? (уж просьтите пределанного-недаделанного-хирурга-трубковтыкателя)