|
#16
27.04.2008, 20:57
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
|
|
#17
27.04.2008, 21:07
|
||||
|
||||
|
Это упрек самой себе- эндокринолог ОБЯЗАН обеспечивать профилактику остеопороза ( при этом , как ни странно, ожирение при диабете 2 ( sic!) типа не спасает от переломов ( у нас скоро выйдет на эту тему кандидатская) , потому как мышц нет, полинейропатия есть и глаза не видят
Современные методы оценки хотя бы BMD вполне доступны и могут служить мотивацией для профилактики - в ММА и в ЭНЦ принято сейчас включать по возможности это обследование у женщин 65+, пришедших по любому поводу Любопытно, что хотя для всех СТАТИНОВ профилактика ПЕРЕЛОМОВ осталась мифом ( а надежды были ), но флувастатин вроде как ВMD повышает ( это я к полипрагмазии при диабете ) Но после первого перелома вероятность последующих только возрастает.. Поэтому сейчас важно выкинуть коврики и приделать ручки везде , где можно,и посмотреть на компенсацию диабета ( за глитазонами водится гипотетически усиление остеопороза ) , согласовать возможность оценки остеопороза в будущем и использования хоть бонвива , хоть фозамакса ..
|
|
#18
28.04.2008, 07:38
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Сегодня должны записаться на прием. Спасибо всем большое за ответы! Если не против, то буду держать вас в курсе...
|
|
#19
28.04.2008, 13:36
|
||||||
|
||||||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#20
28.04.2008, 14:29
|
||||
|
||||
|
Честно говоря,не помню, чтобы бы я писала о фторидах как спасении человечества , обсуждала ненужность гликемического контроля для профилактики чего - либо на Земле при сахарном диабете или же гарантировала профилактику переломов 100% - мне казалось, что я сравнительно разумно рассказывала о том, почему порой трудно добиться комплаентности лиц с диабетом ( полипрагмазия + профилактический акцент ) , говорила о нежелательности глитазонов при остеопорозе , о желательности оценки МПК как мотивации к прфилактике остеопороза ( и, что еще важнее, как методе оценки того, с чем мы имем дело - профилактика или ЛЕЧЕНИЕ - чертовски важный момент ) и от том, что при прочих равных условиях при остеопорозе предпочтение отдается флувастатину как статину и гипотиазиду как гипотензивному - только и всего
Приношу извинения, что эти банальные вещи вызвали необходимость столь детального разбора Кстати о чистой совести пожизненного приема - максимально известная на сегодняшний день продолжительность непрерывного приема - 12- 10 лет Была бы благодарна за указание на работы, определяющие сроки назначения бисфосфонатов ПОСЛЕ перелома - смутно помню, что вопрос не банальный Кроме того, хотя локализация перелома и банальна, все же один раз кальций узнать не грех : паратиромы - инсиденталомы не редкость Вот с этого момента становится важной и еще составляющая : версия полтинник стукнул - профилактируй остеопороз также не столь однозначна Есть очень приличный журнал "Остеопороз и остеопатии", где очень серьзено разбирают как время начало скрининга, так и показания к нему Был предложен в свое время весо - возрастной коээфициент, как критерий отсечения лиц на скрининг остеопении и остеопороза - не уверена, что он работает при факторах риска ( популярность его низка ) Смысл МПК в отсечении остеопороза от остепений и в подтверждении их наличия ( профилактика. лечение ) , но не менее важно и исключение гиперкальциемии - было бы нелепо профилактировать кальцием остеопороз при паратироме Версия 50 + = получи кальций \ Д3 в зубы не совсем разумна не только из-за возможности немой партиромы и не только из-за факта статьи от увеличении кардиальных событий , но и потому, что в этой ситуации может быть недостаточно профилактики А вот версия "80+ и перелом уже не ищи остеопороз" - он есть- вполне человечеством принята Я не вполне понимаю, почему заслужила такой разбор полетов : эндокинолог вполне уважаемая фигура как в решении вопросов диабета, так и остеопороза и я супротив консенсусов не бунтую Вот еще из консенсусов - "принимай после перелома фозамакс пожизненно" тоже несколько напряжно Дело в том, что этот странный орган ( кость ) непрерывно ремоделируется ( то есть вот просто по кирпичику остеон перебирают бригады рабочих : остеокласты рушат, остеобласты создают ) Нужно это потому ( если мы вообще понимаем, почему все нужно) что с годами на разные кости нагрузки разные ( кто мог предположить , что мне на старости лет столько по клаве стучать придется , нпрм) - но тем не менее образуется маленькая пробелмка - чтобы строить , надо разрушать - резорбция тоже нужна Бисфосфонаты тормозят резорбцию - и максимальный срок их непрерывного применения на сегодня порядка 10 лет - так что еще большой вопрос, пожизненно ли
|
|
#21
28.04.2008, 20:38
|
|||||||||||||
|
|||||||||||||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Обсуждаемая ситуация с пациентом, ищущим возможность восстановить опорность нижней конечности после перелома шейки бедра, настолько типична, что эндокринолог в ней попросту избыточен. Ничего обидного или, не приведи бог, персонального. Давно выявленный диабет второго типа у пациента с переломом шейки обычно даже не требует консультации эндокринолога. В лечении собсссно перелома от эндокринолога тоже помощи мало. А все эти консенсусы ревматологов с эндокринологами, гинекологами и другими, не имеющими отношения к лечению больных с остеопорозными переломами, опять же не имеют никакого отношения к решению, оперировать ли, и по какой методике, пациента с переломом шейки бедра. Цитата:
Цитата:
|
|
#22
28.04.2008, 20:50
|
||||
|
||||
|
Еще раз - для врачей из провинции
Люди с сахарным диабетом тем и интересны, что им приходится принимать МНОГО разных препаратов -при этом наша конкретная пациентка САМА в разговоре не участвует, но ее дочь НЕ ЗНАЕТ, что такое компенсированный диабет Люди с сахарным диабетом 2 типа - это люди, которым надо компенсировать углеводный обмен, липидный спектр, артериальную гипертензию, и сахарный диабет 2 типа НЕ спасает от остеопороза ( хоть и надеялись с учетом частого ожирения ) Таким образом, ЛЕЧА все проблемы больного с диабетом , надо думать и о профилактике остеопороза - отсюда банальности про гипотиазид и флувастатин Было бы хорошо не обсуждать проблему провинции - давайте обсудим вначале медицинские, затем географичские проблемы Итак, диабет 2 типа требует компенсации сам по себе, требует компенсации асоциированых проблем и требует профилактики остеопороза - от учета его гипотетического возникновения ( и, ссотвественно, выбора медикаментов ) при сборе анамнеза до рекомендаций по коврикам и ручкам , но не суть Для выбора тех категорий, для которых наиболее важна профилактика , а может быть лечение остеопороза ( пока нет перелома ) с учетом анамнеза разумно выделять группы для оценки МПК - потому как невозможно профилактировать то, о приближении которого неведомо При этом во избежание накладок с паратиромами хорошо бы кальций крови глянуть Версия об исчезновении остеопороза под влиянием вечного приема бисфосфонатов была бы всем хороша, если бы он исчезал - вот с этим последним туго Проблема в том, что с годами мезенхимальная клетка все меньше хочет идти в костную и ее все больше тянет в жировую превратиться - так что алгоритмы применения бисфосфонатов еще не вполне ясны Ясно, что десятилетнее применение безопасно и эффективно ( оставим в стороне челюстные проблемы, но не забудем, что диабет вряд ли челюсти оставит в покое ) и не будем забывать, что бисфосфонатам на помощь идут терипаратид и другие препараты
|
|
|
|
#23
28.04.2008, 20:58
|
||||
|
||||
|
Просто разговор поддерживать хорошо на врачебном уровне - никто из нас не против немедленной репарации оперативной - не мы отказывали
Мы корим себя и других врачей, что данная пациентка не получала профилактического лечения и у нее не оценивался риск переломов Консенсусы же всероссийские, и включают ревматологов, травматологов,эндокринологов и эпидемиологов Не будем забывать, что один из выдающихся наших нынешних организаторов здравоохранения настаивает на том, что остеопороз - выдуманная болезнь, поэтому очень важно, что и менеджеры также с консенсусом активно знакомятся Если вы считаете, Алекс, что я хоть словом повредила консультации пациентки с дибетом и переломом - приношу глубочайшие извинения родственнице пациентки Ешще раз подчеркну, что ни ОДНОЙ идеи, котоая бы сейчас активно не обсуждалась, не высказала , и в тексте нет ничего, что противоречило бы нашей практике и могло бы, по моему мнению, быть вредным для пациентки Идея о том, что торможение резорбции отходит на второй план в ситуации сенильного остеопороза и бесконечное торможние резорбции может создавать новые проблемы в бесконечном будущем , равно как и оптимальные режимы будущей терапии очень серьезно обсуждаются, поэтому версия пожизенного приема не вполне оправдана
|
|
#24
28.04.2008, 21:20
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Насчет "думать о профилактике остеопороза"... Если есть средства на реально эффективные препараты, или удается их по ДЛО дать - вот и славно, и думать тут не над чем. А вместо гипотиазида дадут что-то другое - беда небольшая. Раз уж больные с переломами на фоне регулярного приема *дроната - не редкость, то чего уж там по гипотиазид заморочиваться. А общие рассуждения про людей с диабетом "которым надо компенсировать углеводный обмен, липидный спектр, артериальную гипертензию" и т.д. не имеют прямого отношения к конкретной проблеме, которая сугубо организационно-хирургическая. Таксть, "врачи боролись за право не оперировать больную". И многие неоперированные больные помирают от тромбозов, пневмоний, и прочих гипостатических осложнений, а не от липидного спектра или повышенной глюкозы. Или не той профилактики остеопороза. И при любой профиалктике и лечении остеопороза, доступной на сегодня, переломы проксимального конца бедра у пожилых составляют астрономические количества, так что не стоит на нее сильно уповать.
|
|
#25
28.04.2008, 21:34
|
||||
|
||||
|
Сто раз ЗА операцию - хоть словом возразила?
В чем проблема? Это единственная больная на Земле с диабетом ? У нее не будет вопроса о том, чем компенсировать диабет? Мне нельзя сказать о том, что глитазоны нежелательны ( а ну как ей племяш Абрамович уже везет нечто? ) Мы знаем, что она получает? Если родсьтвенники вообще не понимают, что такое компенсация, у меня есть гарантия, что это понимают врачи? Вообще важность компенсации сдиабета сейчас никак не отошла на второй план - будет ли идеальное лечение перелома или нет - диабет должен быть компенсирован - хоть фельдшером, но гликогемоглобин должен быть ниже 7 ммоль / л ( ксатати, еще вопрос о глазах и о том, нет ли там острой проблемы) Ей будет лучше с некомпенсирвоанным диабетом? Я гарантирована, что у нее нет салуретиков? Мне нельзя сказать, что гипотиазид - препарат выбора? Под угрозой смертной казни нельзя сказать о том, что все- таки, хоть перелом и не из серии тревожащих в плане паратиром, но кальций посмотреть не вредно? А вот как нынче решают вопрос о бисфосфонатах ПОСЛЕ перелома в ближайшем периоде - была бы благодарна и в третий раз прошу сказать ( найду и сама, но было бы любезно) Вы упрекаете меня в светском трепе, очевидно - я думаю о человеке, у которого от факта перелома не исчезнут имеющиеся уже проблемы и подстилаю соломку дальше - это смертный грех ? астрономические цифры можно и нужно снижать профилактикой - и если остеопороз есть, чечением, но именно профилактика и лечение по триста раз излагавшимся вам причинам и поставлены скверно так что мне всего я выступаю в качестве вашего врага - или в качестве светской львицы, от нечего делать треплющейся на темы остеопороз и диабет Мне жаль, чо вы не хотите услышать о множестве проблем, с которыми мы сталкиваемся в профилаткике остеопороза у этого контингента - и жадь. что я так и не получимла информации от травматолога - свежий перелом и бисфосфонаты Самой искать?
|
|
#26
28.04.2008, 22:21
|
||||||
|
||||||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
В смысле, в данном случае надо пациентке подсказать, как ей в Казани все-таки попасть на эндопротезирование. А ей про коррекцию сахаров и прочий кальций. Цитата:
|
|
#27
28.04.2008, 22:48
|
||||
|
||||
|
Алекс, а безумно трудно не смешивать все в кучу?
начнем с отечественных консенсусов : чтобы их критиковать , лучше их прочесть Чтобы обсуждать, лечат или не лечат ваши собеседники остеопороз, лучше заглянуть в медлайн, там много фамилий - Рожинская, Мельниченко и пр Вы, наверно, не знаете , но препараты для лечения остеопороза изучаются в ЭНЦ, в ЦИТО и пр Кокрановский обзор по ралоксифену как раз включает наши работы, терипаратид, бисфосфонаты также наша епархия, равно как и кальцитонин Я не совсем понимаю, почему надо писать , простите, чепуху, разговаривая с людьми,работающими в проблеме, да еще применительно к ситуации с больной с диабетом Давайте так - что вас не устраивает в консенсусе? Замечания к журналу Остеопороз и Остеопатии ?
|
|
#28
28.04.2008, 22:49
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Нам и знать не надо, что она получает, какие там диуретики, сколько там глюкоза - 6 или 9, и прочее - не в этом вопрос. Цитата:
Я на эти проблемы смотрю с "кочки зрения" ортопеда - и оттуда мне эти проблемы представляются бурями в стакане воды. Цитата:
К сращению имеющегося перелома они, как и другие противоостеопорозные препараты, отношения не имеют. А вот снизить риск расшатывания эндопротеза или фиксатора вполне могут. Ну и выполнить свое основное предназначение - замедлить резорбцию и снижение прочности всего остального скелета.
|
|
#29
28.04.2008, 22:56
|
||||
|
||||
|
Почему корить себя - благоглупости?
У пациентки был врач - эндокринолог как минимум, он обязан был обсудить не только проблемы диабета, но и профилактики переломов -от организационных до лечебных Вы прравы, что по сути это обязанность врача общей практики - но в старне 640 000 врачей - и никто, по видимому, консенсус по остеопорозу не читал - потому ка унадо по аглицки, а мы ентого не умеем Вы исходите из версии - страна дерьмо, нужен адрес в Казани, все дерьмо , и все благоглупости - кальций не помогает, о о росиглитазоне надо писать как о червях, все чушь и никакие рекомнедации вы не читаете Я гооврю о другом - в стране есть все условия для профилаткики переломов ( это не значит, что они исчезнут завтра ), в стране есть все условия для контроля диабета приходится думать о том, что врачи и родственники пациентов не ориентированы в ситуации - ведь не я же отказала в операции и не я же задаю вопрос о том, что такое компенсация диабета ? Вы адерес дали? чудесно - это было невыносимо трудно? давайте же и я скажу - контроль гликемии инсулином, избегать гипогликемий, по возможности узнать состояние глазного дна, риски операции увеличены при плохой компнесации диабета в пррошлом В дальнейшем есть нюансы в подборе терапии снижающей АД и липиды
|
|
#30
28.04.2008, 23:04
|
||||
|
||||
|
Прошу прощения - это Я отказала в операции или те самые травматологи, которые смотрят со своей кочки?
Может быть, это плохо - видеть только со своей кочки, при этом точно не зная, по какую сторону она барикады ? Если кочка требует только адрес дать и запрещает сказать о том, что ГЛЮКОЗУ надо нормализовать - это какая-то не та кочка Если все так просто с кочками -то кто же отказывает? И почему так и не знают, что такое компенсированный диабет? Я-то, дура, все писала про компенсацию диабета в периоперационном периоде - а вы читали о запрете на операцию ? Славно же видно с вашей кочки ..И то- буря какая-то, блин, всякая там глюкоза.. Нам НАДО знать - или ее врачу НАДО знать , что заживление будет лучше при нормальной глюкозе Родственникам НАДО знать , что операция это не прогулка , и что риски увеличиваются параллельно длительности плохой компенсации диабета Родственникам ( и врачам в целом) НАДО знать, что комплаентность до отношению к бисфосфонатам крайне НИЗКА- потому как трудно понять, ради чего все это Я плохо понимаю, почему лечение остеопороза для вас это буря в стакане воды , но в целом во всем мире менее всего в лечении и профилактике остеопороза принимают участие травматологи - это официальные цифры ( видать, все с кочек с презрением смотрят на всяких там недоумков, вякающих про бисфосфонаты и терипаратид ) Правда, там не говорят, что при этом еще надо запрещать эндокринологам говорить о компенсации диабета как факторе улучшающем заживление и не запрещают говорить о препаратах, усиливающих остеопороз Разумеется , этим рассказам я страшно мешала проводить операцию А вот по заживлению свежего перелома и бисфосфонаты ( как и другие препараты ) просто пока не имеют доказательной базы - науке это пока неизвестно ( с), хотя были даже забавные предложения атлетам давать - чтоб скорее на арену шли ,,
|
Линейный вид
