Уважаемые, коллеги, позвольте откликнуться на предложенную дискуссию «Медиана йодурии от измученного редактора» и высказать по затронутой проблеме свои соображения.
Прежде всего хотелось бы сказать, что манера ведения дискуссии является весьма своеобразной и, по нашему мнению, унижает тех исследователей, которые занимаются вопросами эндемического зоба.
А теперь по существу!
Никто с Вами не спорит, что при проведении эпидемиологических исследований не следует ориентироваться на индивидуальную йодурию, но по медиане йодурии, определяемой у группы детей препубертатного возраста (кластер) мы судим о наличие и выраженности йодной недостаточности на данной территории. Кстати, в своей монографии «Йоддефицитные заболевания в России» Вы, уважаемый Валентин Викторович, пишите об исследованиях проведенных в г. Москве, где указываете, цитирую «…йодный дефицит наиболее выражен у сельских жителей и малообеспеченных групп населения».
Согласен с Вами, что правильнее говорить о проценте обследованных у которых значения йода в моче были ниже или выше определённого уровня.
Также хочу поддержать профессора Герасимова Г.А. о необходимости проведения исследований в разных регионах нашей огромной страны. В 60-е годы проводились такие исследования по оценке йодной недостаточности по содержанию йода в почве и воде в разных областях и республиках. Эти исследования проводились силами местных учёных и никто не ставил под сомнение результаты этих работ. Очень огорчает Ваше отношение к эпидемиологическим исследованиям, которые проводите не Вы!
Несколько слов в отношении эндемического кретинизма!
Да, действительно, диагностика его в настящее время крайне сложна, так как с выраженными клиническими проявлениями данной патологии мы практически не встречаемся и слава богу. Приходится сталкиваться в основном со стёртыми формами этой патологии. Опять хочу обратиться к Вашей монографии «Йоддефицитные заболевания в России», где Вы ссылаетесь на данные ВОЗ и подчёркиваете, цитирую «….недостаточность йода является самой распространённой причиной умственной отсталости, которую можно предупредить эффективной йодной профилактикой. …показатели умственного развития населения, проживающего в регионах йодной недостаточности значимо (на 10-15%) ниже таковых в регионах без дефицита йода». Так давайте заниматься данной проблемой, а не только ссылаться на иностранных авторов, и посмотрим так это или нет, проводя научные исследования в нашей стране. Считаем правомерным проводить сравнения интеллекта (по специальным тестам) в группах населения с разной йодной обеспеченностью, проживающих на данной территории. Медиана йодурии у группы обследованных, особенно в организованных коллективах, является довольно устойчивой величиной, поскольку обусловлена сложившимися традициями питания. Исследования, проведенные моими коллегами, показывают, что в одной и той же группе медиана йодурии, определяемая несколько раз на протяжении года, существенно не отличается, что позволяет использовать этот показатель для оценки выраженности йодной недостаточности в данной конкретной группе и оценивать эффективность проводимой йодной профилактики.
И, в заключение, позвольте мне провести аналогию с кардиологией. Многие показатели (в частности АД, пульс), которые мы изучаем, также очень изменчивы и зависят от многих факторов, но мы проводим их мониторинг, оцениваем по ним выраженность АГ в данной группе населения, сопоставляем эти показатели с питанием, потреблением соли и т.д. Также считаем целесообразным проводить йодный мониторинг до и на фоне профилактических мероприятий и сопоставлять йодурию с различными экзогенными и эндогенными факторами.

Уважаемый господин Волков !
Очень приятно , что , несмотря на своеобразную подачу материала , Вы согласились с авторами монографий по иодному дефициту проф. Г.А. Герасимовым , В.В. Фадеевым и Вашей покорной слугой , а также с другими участниками дискуссии в том , что как индивидуальный показатель , иодурия не имеет клинического смысла .
Возможно , Вы согласитесь еще с двумя тезисами -1\ если НЕ ИОДИРОВАТЬ соль , то медиана иодурии существенно не изменится , поскольку популяция не будет получать основного рекомендуемого метода иодной профилактики . Следовательно , в отсуствие мероприятий по ликвидации иодного дефицита , мы сможем все оставшиеся планете тысячелетия констатировать факт дефицита иода , непрерывно измеряя иодурию и вычисляя ее медиану .
2\Наиболее критичным для развития мозга являются периоды внутриутробного развития и первые два года жизни . Если в этот период развитие ребенка происходит в условиях выраженного дефицита иода , нанесенный ущерб вряд ли будет соотвествовать иодурии в другие периоды жизни - накормив кретина иодированной солью , я вряд ли сделаю его Эйнштейном ( приношу глубокие извинения за своебразную подачу материала ) .
И третье ( с этим согласиться уже труднее ) - сами методики
исследования IQ , возможно , также требуют определенных знаний и навыков по проведению тестирований . Возможно . есть некие подводные камни , которые хорошо бы знать , приступая к исследованиям .

Уважаемый доктор Волков (извините, не знаю имени отчества)!

....полностью присоединяясь к Г.А. ...

Я, честно говоря, не совсем понял суть высказанных претензий (кроме стиля). Вы во всем с нами согласились и процетировали нашу же книгу (точнее это хорошо известные истины). Слава богу (еще немного продержусь), но я помню то, о чем там (и не только там) написано. При этом лично мне еще и удалось унизить всех занимающихся проблемой йодного дефицита.

Я, слава богу, не занимаюсь эпидемиологическими исследованиями напряженности йодного дефицита, поскольку я клиницист.

В некотором роде мы занимаемся клинической (!) эпидемиологией заболеваний щитовидной железы. В частности нами было организовано ряд исследований, изучающих клиническую структуру тиреоидной патологии.

Полностью согласен с тем, что напряженность йодного дефицита нужно изучать. Я против того, как это зачастую делается. Лично мне все равно, кто делает эпидемиологические исследования (местные ученые или не местные), меня интересует КАЧЕСТВО.

Так давайте заниматься данной проблемой, а не только ссылаться на иностранных авторов, и посмотрим так это или нет, проводя научные исследования в нашей стране. Считаем правомерным проводить сравнения интеллекта (по специальным тестам) в группах населения с разной йодной обеспеченностью, проживающих на данной территории.

Конечно это правомерно. Но давайте ответим на вопрос, не изобретаем ли мы велосипед и не проверяем ли закон всемирного тяготения. Последний был открыт тоже иностранцем.

Как Вам диссертация: "Работа закона всемирного тяготения в Москве и ближнем Подмосковье". Из этой же серии помню диссерацию типа: "Диагностика и лечение гипотиреоза в ХХХ-ской области".

Надеюсь, Вы согласны с тем, что йодный дефицит нужно ликвидировать и что делаеть это нужно путем всеобщего иодирования соли?

Если да, тогда возникает вопрос, что мы ищем проводя такие исследования? Мы хотим доказать, что ликвидироать йодный дефицит не нужно? Или еще раз доказать, потратив на это кучу сил и денег, что это делать нужно?

Есть еще вариант, что мы "докажем", что на интеллект влияет не только йодный дефицит. Это тоже очевидный факт.

Буду рад конструктивному продолжению диалога. Проблема планирования исследований в этой области более чем актуальна.

С уважением,

Коллеги!

Для тех, кто заходит только в дискуссионный клуб. На сайте ТИРОНЕТ опубликован перевод обзора Ф. Деланжа, освещающий современное состояние проблемы йодного дефицита в Европе.

Уважаемые коллеги, позвольте небольшое отступление.

Этот сайт отличается от подавляющего числа других тем, что беседуют не аннонимы, а люди имеющие фамилию, место работы и т.п. Следовательно, обвиняя уважаемых и ИЗВЕСТНЫХ эндокринологов в ЧЕЛОВЕЧЕСКОМ (см. не псевдонаучном) способе общения, смешно оставаться в тени и, тем более, говорить о своих исследованиях, заметьте, о качестве исследований ни слова, поскольку где бы на них посмотреть (это к доктору Волкову)?

Я, так же, как и Валентин Викторович, не поняла сути обид и притензий доктора Волкова. Степень йодного дефицита надо оценивать? Да, но адекватно. Но помимо этого неплохо бы и начинать бороться с ним. А то получается как с больными СД, которые купят глюкометр, поставят на тумбочку и считают, что лечат СД.

А теперь в качестве страшилки на ночь цитат с медицинского сайта, где консультируют "профессионалы-аннонимы": женщина спрашивала можно ли заменить тиреоидин (поскольку он не производится на йодактив)
ответ "мОДЕРАТОРА САЙТА ПО ЭНДОКРИНОЛОГИИ"
"Йодактив не является гормональным препаратом и не может стать адекватным аналогом перечисленных вами препаратов. Он может применяться только при субклиническом гипотиреозе.

С уважением.

Сначала ответ Яне: действительно, единственным показанием к определению йода в моче в клинической практике являются ситуации, когда необходимо доказать крайне избыточное поступление йода в организм пациента. Например, перед тестами с радиоактивным йодом, о которых Вы написали. Другим показанием является диагностика йодоиндуцированного тиреотоксикоза (после приема препаратов, содержащих большие дозы йода, таких как кордарон или некоторые рентгеноконтрастные средства). Но это скорее исключение, чем правило. В условиях физиологического поступления йода оценка его динамики на фоне проведения программы профилактики возможна только на уровне популяции, но не у отдельного лица.

Уважаемый доктор Волков: да, я поддерживаю региональные исследования йодного дефицита (и равно публикацию их результатов в научных журналах) по ряду соображений. Во-первых, в них сохраняется "политическая" целесообразность. До сих пор не все уверены, что йодный дефицит не носит "эндемический" характер и, стало быть, во всеобщем йодировании соли нет смысла. Преодолеть это можно только доказав, что фактически в России нет регионов, в которых бы этой проблемы не существовало. Реализация программы йодной профилактики на 90% зависит от воли местных властей, а им тоже нужны доказательства. Другое дело, что эти исследования нет смысла повторять, не убедившись первоначально, что обеспечение населения йодом стало адекватным. Например, что в исследуемый регион налажена регулярная поставка йодированной соли и не менее 90% семей ее регулярно потребляют. Если это условие не соблюдено, то результат исследований йода в моче можно предвидеть... Мне уже приходиось встречаться с выводами подобного рода "исследований" - программа профилактики де не работает, а йодированная соль плохая.

Что же касается исследования показателей интеллекта, то здесь я Вас не поддержу. Вы быть может заметили, что эти исследования были выполнены в 1970-80е годы и более в других странах не повторяются. Задумывались почему? Их считают неэтичными. Роль йода в сохранении интеллектуального потенциала считается вполне доказанной, а любое сравнительное исследование требует контрольной группы, в которой бы население не получало бы адекватного количества йода. Т.е., было бы обречено на рождение не вполне полноценных детей. Это раз. Во-вторых, на показатели уровеня интеллекта (АйКью) влияет много факторов. Например, увы, в среднем у сельского населения этот показатель примерно на 10% ниже, чем у городского. (Что там говорил дедушка Маркс про идиотизм деревенской жизни?). То же различие установлено между афроамериканским и белым населением в США. Подобного рода исследования требуют высочайшего профессионального уровня, а если его обеспечить невозможно, то и браться за такого рода исследования не нужно. В материалах последнего тиреоидологического конгресса есть "тезисы", в которых авторы исследовали эффект популярных йодистых таблеток на уровень АйКью у школьников с интервалом в несколько месяцев. Такого хоккея нам не надо.

Григорий Анатольевич!

Я боялся писать это, чтобы никого не обидеть. Но после Ваших слов...

Итак... на что уже непрозрачно и многократно намекалось, исследование факта наличия йодного дефицита носит исключительно РЕКЛАМНЫЙ характер. Чистый PR!

Профессионалам уже давно понятно, где есть йодный дефицит (везде, где нет массовой йодной профилактики), к чему он приводит и как его ликвидировать.

И такие публикации - благое дело.

Валентин Викторович, на мой взгляд, чтобы сломать устойчивый стереотип об отсутствии ЙД "на берегу моря", например, необходимы цифры, показывающие этот ЙД.
У меня был случай коллоидного узлового зоба у пациента с Сахалина (большая шишка), который у кого только не был и что ему только не предлагалось (кроме Й). На мои объяснения причины развития зоба всвязи с ЙД он отвечал, что врач по месту жительства и ПОДАВЛЯЮЩЕЕ количество других врачей сказали, что если вы кушаете рыбу и живете на Сахалине, то Йд нет.Используя книжечку Григория Анатольевича с чудесной картой я все-таи убедила пациента в НАЛИЧИИ ЙД на Сахалине.

Боже мой! А где такой сайт по эндокринологии?

В отношении узлового зоба, на самом деле (если погрузиться в науку) сложнее. Было бы просто отождествить проблему с йодным дефицитом, но увы. В регионах йодного дефицита узлов, действительно, больше, но и без йодного дефицита более, чем достаточно. В те же США по данным скрининговых УЗИ - до 30% в некоторых возрастных группах. Интересно, что там дело не доходит до функциональной автономии, а при йодном дефиците доходит.

Этой железе свойствена локальная гиперплазия. M. Derwahl (могу выслать желающим достаточно сложный обзор) пишет, что ее, гиперплазию, можно потенциировать, но невозможно предотвратить. Куда-то меня понесло....

Уважаемые коллеги, присоединяюсь к Вашей дискуссии... Йодурия - показатель эпидемиологический... Думаю, надо все же исследовать уровенб йодурии, но только с целью оценки эффективности йодной профилактики. Хотя, думаю, церий-арсенитовый метод не является одним из объективных показателй оценки степени тяжести зобной эндемии. Нужно предлагать другие методы.
Дабы не быть голословной, привожу пример:по нашим данным (Мануева Р.С., Селиверстова Т.Г., Муратова Н.М.). в 1998 г. при обследовании детей г. Братска получены интересные данные: уровень экскреции йода с мочой и медиана йодурии у детей характеризовали практически отсутствие йодного дефицита, хотя распространен-ность зоба среди детей 5-7 лет составила 21,7% (!). В литературе имеются указания на антагонистические взаимоотношения галогенов, содержащихся в почве, в процессе ус-воения их растениями. Атагонистическая активность фтора и брома к йоду значительно выше, чем йода к фтору и брому. Фтор и бром более активны в химическом отношении по сравнению с йодом, поэтому конкурентная способность их в процессе поглощения корневыми системами выше. Схожие процессы конкуренции могут наблюдаться и в ор-ганизме людей. Так, в Братске, характеризующемся повышенным уровнем фторсодер-жащих соединений техногенного происхождения в окружающей среде, а, следователь-но, и в организме людей, такие конкурентные взаимоотношения в пользу фтора могут возникать в процессе усвоения йода щитовидной железой. Тем самым в условиях тех-ногенного загрязнения окружающей среды фтором создаются условия для более глубо-кого йоддефицита в организме и более тяжелого характера течения тиреоидной патологии. Определяемые при этом завышенные значения йода в моче представляют собой не более чем артефакт исследований, обусловленный присутствием в ней не только йода, но и фтора и соответственно более высокой каталитической активностью реакции San-dell-Kolthoff . Очевидно, методика, предложенная ВОЗ для популяционной оценки йоддефицита, в условиях техногенного за-грязнения окружающей среды галогеносодержащими ксенобиотиками не всегда дает объективную информацию.

Проблема в следующем - иодурия - показатель СИЮСЕКУНДНОГО иодного обеспечения , зоб - прошлого .

Нормативы объема щитовидной железы у детей не разработаны ( Гутекунст , Деланж , Циммерман) , а ошибки в оргинзации эпид.обслдеовнаия - часты .
Кластеры , таблица случайных чисел подменяются одной - двумя школами , где директор вчера покрасила волосы , а м\с смазала коленки.

Я бы не сказал, что Ваше объяснение так уж очевидно. Кстати, а что, у детей в моче повышено содержание хлора, фтора и брома?

Я не химик и мне не приходилось встречать указаний на такого роду проблему с церий-арсенитным методом определения йода в моче. Может я ошибаюсь.

Г.А. привела наиболее простое и хорошо известное объяснение проблемы отставания уменьшения распространенности зоба от нормализации йодурии. Может это правда и не стоит искать столь изысканных объяснений?

Йодный дефицит есть там, где не проводится массовая йодная профилактика. Сколько % семей потребляет в Братске йодированную соль?

Таня , я писала в спешке телеграфным стилем , но еще одна деталь - эндокринные дизраптеры \ полютанты \ зобогены \ гойтрогены - это все ключевые слова для медлайна - крайне тщательно изучаются и статей по ним великое множество , есть и фонды , которые финансируют подобные исследования .
Было бы разумно от мелодекламаций- ах , у нас вся таблица Менделеева против щитовидной железы , и есть эндемия нехватки кадмия \ избытка стронция etc + Бутлеров в заговоре - перейти к хорошо спланированным исследованиям . Вы полагает , что в регионе Х проблема с поливинилпирролидоном и поэтому есть зоб по критериям Гутекунстa ?
Чудесно, определяем границы нашего региона - хоть от завода до пивного ларька , разрабатываем критерии оценки избытка \ недостатка элементов , которые обвиняем , обсуждаем формат обследований и доказываем ( доказываем , а не предполагаем ) что виновато такое -то вещство , и его ликвидация обеспечит счастье ( не забывая , конечно , использование иодированной соли ) .
Мы предполагаем несосостоятельность метода ? Готовим с химиками готовые растворы , добавляем хоть всю таблицу МЕнделеева и проверяем гипотезу ..
И все будут рады .

Таня,

Надеюсь, что жесткий прием в посетители Тиронета не отобьет у Вас желания и дальше участвовать в дискуссиях.

По существу вопроса: обратимся к источникам (руководство Methods fоr measurement iodine in urine, ICCIDD/UNICEF/WHO, 1993). Среди факторов, способных влиять на каталитическую реакцию Санделл-Колтофф указываются тиоцианат, нитрит, йоны железы двухвалентного, способные снижать окислительные свойства церия или арсенита и завышать показатели содержания йода в моче. Для этого образцы мочи перед определением йода озоляют (раньше - в муфельных печах, сегодня - методом влажного озоления с использованием растворов хлорной и перхлорной кислот или амония персульфата). О хлоре или фторе в этом руководстве, а также в известных мне статьях ничего не сказано.

Это отнюдь не исключает того, что фтор или хлор могут повлиять на результаты исследований. В конце концов, эти галогены попадают в организм человека с водой, которую почти везде хлорируют (для обеззараживания), а кое-где (США и ряд Европейский стран) и фторируют - для профилактики кариеса. Но влияние этих галогенов на результаты тестирования йода в моче нужно как минимум доказать, определив а) в каком количестве в моче детей из Вашего региона содержится фтор и хлор и как эти показатели соотносятся с известными гигиеническими нормативами, б) удалаются ли эти галогены при озолении образцов мочи, в) могут ли они в принципе оказывать влияние на течение каталитической реакции в том количестве, кои остались после влажного озоления.

Если Вам такие исследования не под силу, то придется пока исключить гипотезу о влиянии этих веществ (равно как и многих остальных элементов таблицы Менделеева) на результаты исследования йода в моче, а согласиться с более обоснованной теорией о том, что скорость обратного развития зоба (на популяционном уровне) как минимум не меньше скорости его появления, т.е. нескольких лет, о чем уже сказали мои коллеги.

Свою позицию по вопросу о т.н. "экопатогенах" я изложил в дискуссии в журнале "Проблемы эндокринологии" (в последних номерах 2001 года) и пока не имел возможности ее изменить в силу отсутствия каких либо доказательств существования сих полумифических соединений.

О других методах определения йода в моче известно следующее: йон-специфические (йод-селективные) электроды пока не имеют достаточной чувствительности для определения низких концентраций йода, присутствующих в моче при дефиците йода питании. Нейронно-активационный метод является "золотым стандартом", по которому тестируют референсные растворы йода для системы контроля качества лабораторных определений, но этот метод очень дорогой и малопроизводительный, равно как и метод газо-жидкостной хроматографии. Наш коллега Зайцев, обладающий завидными познаниями в химии, надеюсь со мной в этом согласится.