Порок сердца+ИБС. Вопрос кардиохирурга к диагностике...

[papadoctor]

Сообщение от dmblok

Я не являюсь апологетом консервативного лечения, гемодинамически значимых клапанных пороков. Однако данных ЭХО не представлено. Поэтому судить о степени выраженности поражения клапанов не представляется возможным.

Мне кажется это такого рода предположения, подвергающие порядочность неизвестных Вам врачей, следует высказывать более осторожно. Хорошо когда хирург реально оценивает свои возможности и возможности своей бригады. Это лучше, чем размахивать шашкой направо и налево с сомнительными результатами. Это сугубо мое личное мнение.

Бабце нужен АКШ! У нас все АКШ проводяьтся с ТЕЕ, так что с клапанами разберёмся на месте, если кардиологам было недосуг.

Что касается хирургов, - ситуация выглядит именно так - dumping! Тем более что ситуация достаточно стандартная. Через мою контору проходит 3-4 таких старикана в месяц. Только они лет на 6-10 старше!

[ostroumov]

Сообщение от papadoctor

Бабце нужен АКШ! У нас все АКШ проводяьтся с ТЕЕ, так что с клапанами разберёмся на месте, если кардиологам было недосуг.

Что касается хирургов, - ситуация выглядит именно так - dumping! Тем более что ситуация достаточно стандартная. Через мою контору проходит 3-4 таких старикана в месяц. Только они лет на 6-10 старше!

Уважаемый papadoctor! В нашей клинике тоже еженедельно оперируют таких больных и старше на 10 . Но, с таким вопросом ко мне обратились впервые. В нем для меня была важна грамотная оценка диастолы у такой больной, что мне лично встречается не часто. Я на него ответил. Дополнительных данных по этой больной у меня нет. Извините.

[dmblok]

Сообщение от ostroumov

Уважаемый papadoctor! В нашей клинике тоже еженедельно оперируют таких больных и старше на 10 . Но, с таким вопросом ко мне обратились впервые. В нем для меня была важна грамотная оценка диастолы у такой больной, что мне лично встречается не часто. Я на него ответил. Дополнительных данных по этой больной у меня нет. Извините.

Уважаемый профессор, Вы очень сдержанны. Я Вам аплодирую.

[ostroumov]

Сообщение от dmblok

Уважаемый профессор, Вы очень сдержаны. Я Вам аплодирую.

Спасибо, дорогой dmblok!

[papadoctor]

Сообщение от ostroumov

Уважаемый papadoctor! В нашей клинике тоже еженедельно оперируют таких больных и старше на 10 . Но, с таким вопросом ко мне обратились впервые. В нем для меня была важна грамотная оценка диастолы у такой больной, что мне лично встречается не часто. Я на него ответил. Дополнительных данных по этой больной у меня нет. Извините.

В Вашеи посте №1 в вопросе хирургов слов " диастолическая дисфункция" не произносилось. А дополнительные данные можно получить почитав историю болезни.

[ostroumov]

Сообщение от papadoctor

В Вашеи посте №1 в вопросе хирургов слов " диастолическая дисфункция" не произносилось. А дополнительные данные можно получить почитав историю болезни.

Уважаемый papadoctor! В моем посте № 1 представлены Жалобы – сжимающие боли за грудиной, одышка при минимальной нагрузке, по ночам. Спит сидя.
Решение хирургов на сей момент операция с использованием искусственного кровообращения слишком рискована. При ангиопластике возможно что-то сделать лишь в ПКА.
Вопрос кардиохирурга к диагностике – какой резерв исчерпан, коронарный или миокардиальный? Есть ли смысл рисковать с коронарной ангиопластикой ПКА? Остальное надо было решать самому. В том числе и выбор метода исследования (радиоизотопных изображений миокарда, как Вы знаете, немало. И методики их проведения могут быть разными)

[papadoctor]

Прекрасно! Хирурги обратились к Вам за консультацией.
Вы представили жалобы больной. Давайте далее по порядку:анемнез, осмотр, дополнительные исследования с ПОДРОБНЫМИ результатами. А то многоуважаемый др. ДМ, восхищаясь Вашим самообладанием так и не получил ответа на свои достаточно разумные вопросы.

[exomen]

Забавная больная, по скромным представленным данным могу полагать, что у нас она была бы помещена в интенсив, где ей бы, осмотрев ее яремные вены, нижние конечности, печень, проаускультировав легкие провели ряд исследований (ЭКГ, ЭХО-КГ, Рентген, CVP) для решения вопроса о необходимости инфузии нитроглицерина и активной стимуляции диуреза, после чего, облегчив симптомы ЗСН, возможно наладив синусовый ритм (ЧСС -107 - 130 -80 в серии сообщений) взяли бы в операционную на вышепредложенную операцию, о стентировании или пластике одной из трех (причем не самой обильно кровоснабжающей артерии) думать бы не стали. Отсутствие радиоизотопных методов просто не привнесло бы лишних сомнений в том, что с ней делать.

Жалобы – сжимающие боли за грудиной, одышка при минимальной нагрузке, по ночам. Спит сидя.
ЭКГ ЧСС – 107, нарушения внутрижелудочковой проводимости, рубцовые изменения переднеперегородочной локализации.
ЭхоКГ Ао-3, ЛП-4.5 ПЖ-2.8, МЖП-1.6, ТЗС-1.7, КДР-5.8, ФИ-49%. ...
Комбинированный митральный порок с преобладанием недостаточности; комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза с кальцинозом 3 степени
КАГ: –ствол ЛКА – субтотальный стеноз терминального отдела, ПМЖВ- два субтотальных стеноза, ОВ – 3 стеноза 2-3 степени, ВТК –стеноз в устье; ПКА -3 стеноза 3 степени, ВОК – стеноз 2-3 степени, ЗМЖВ – стеноз 3 степени.

имея эти данные нужно иметь оЧЧень научный склад мышления, что бы сомневаться в наличии диастолической дисфункции (даже пусть нет митрального стеноза) при такой толщине миокарда, возрасте, ЧСС (кстати, синусовый ли ритм), EF и митрализованном аортальном стенозе (который здесь скорее всего является самым лимитирующим фактором, над которым стоит работать - отрегулировать ЧСС и давление).
Честно говоря, проводить тесты с нитроглицерином (особенно пер ос) у пациента с аортальным стенозом довольно смелое решение , я бы такое позволил делать при наличии развернутой операционной и АИК стенд бай.
Мой опыт подсказывает, что мало кто сможет спрогнозировать (ДАЖЕ КАНАДЦЫ ) какой из приступов одышки закончится растяжением митрального кольца такой степени, что получится АВ блок и остальные прелести. Риск ангиопластики самой по себе усугубляется тем, что сопутствующие факторы сделают спасение бабули в случае проблем в лаборатории ангио ОЧЧень экстремальным аттракционом в операционной.
Для примера - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (не мой ессно)

ПС: из воспоминаний о банальной физиологии сердца - при росте ЧСС сердечный цикл сокращается, причем в основном за счет диастолы, т.к.длительность систолы определяется объемом в камере и сопротивлением изгнанию этого, объема, т.е. грубо, длительность систолы сокращается за счет уменьшения объема наполнения вследствие укорочения диастолы. При ЧСС 130 какова же будет эта длительность диастолы (посчитать которую по эхо не составит труда, поместив CW допплер в LV inflow/LVOT, а также рассчитать IVRT, даже при большой ЧСС)
я бы осмелился предположить, что короткая, хотя можно наверное сделать и спиральную КТ или МРТ ангиовентрикулографию , что бы это подтвердить .

[dmblok]

Сообщение от exomen

Забавная больная, ..... взяли бы в операционную на вышепредложенную операцию, о стентировании или пластике одной из трех (причем не самой обильно кровоснабжающей артерии) думать бы не стали....

Вы все пишете логично, алгоритм обследования и лечения таких больных известен - с вариантами, конечно. Однако, как мне кажется, в этом конкретном случае имеется одна немаловажная деталь - хирурги отказались оперировать больную. "Почему?" - осталось за скобками. Перед исследователем была поставлена конкретная задача, которую он должен был решить имеющимися в его распоряжениями методами. Он это сделал.
К этому случаю, я думаю, надо отнестить не как к клиническому примеру, а как к представлению возможностей не самого распространенного метода обследования тяжелых хирургических больных.

[ostroumov]

Уважаемые коллеги!

Сообщение от dmblok

... К этому случаю, я думаю, надо отнестить не как к клиническому примеру, а как к представлению возможностей не самого распространенного метода обследования тяжелых хирургических больных.

Именно это я и имел в виду. Именно малая распространенность радионуклидных методов, является причиной столь, на ваш взгляд, экзотического их использования. Но, это моя работа. Если Вам это исследование не интересно, я и не навязываю. Но, все ваши мнения мне интересны.
PS.

Сообщение от exomen

Риск ангиопластики самой по себе усугубляется тем, что сопутствующие факторы сделают спасение бабули в случае проблем в лаборатории ангио ОЧЧень экстремальным аттракционом в операционной

У наших рентгенхируров есть опыт выполнения ангиопластики болным ИБС ожидающим трансплантацию сердца, которым отказано в других видах хирурических вмешательств. Естественно, всех подробностей таких решений я не знаю. Но, участвовать в решении тактических вопросов здесь мне прходится не редко.

Сообщение от exomen

При ЧСС 130 какова же будет эта длительность диастолы (посчитать которую по эхо не составит труда, поместив CW допплер в LV inflow/LVOT, а также рассчитать IVRT, даже при большой ЧСС)
я бы осмелился предположить, что короткая, хотя можно наверное сделать и спиральную КТ или МРТ ангиовентрикулографию , что бы это подтвердить

Это, наверное, так. Но, короткая диастола усугублялась наличием межжелудочковой асинхронии( сравнимой, по продолжительности, с самой диастолой) которая исчезала в ответ на сублингвальный ниторгицерин. Что и легло в основу заключения. При этом за минимальное время был использован один метод без дополнительных догадок и с максимально щадящей фармакологической пробой.

[Sergnt]

exomen о стентировании или пластике одной из трех (причем не самой обильно кровоснабжающей артерии) думать бы не стали

Сложно судить по представленному описанию о зонах кровоснабжения той или иной КА, бывает, что ПКА бывает ведущей артерией из трех и вмешательство на ней может спасти жизнь пациенту. В данном случае паллиативная ангиопластика пациентке помогла.

exomen Для примера - клинический случай (не мой ессно)

Пример, на мой взгляд, неудачный - "коряво" выполненная" ангиопластика без стентирования в проксимальном сементе ПМЖА (обычно проксимальный стеноз ПМЖА не относится к ангиопластике высокого риска) - высокий риск окклюзии сосуда. Да и ссылки на 88 год...

Папедоктору "Бабец" - как то пренебрежительно и некрасиво (ИМХО)

[exomen]

Сообщение от ostroumov

Именно малая распространенность радионуклидных методов, является причиной столь, на ваш взгляд, экзотического их использования. Но, это моя работа. Если Вам это исследование не интересно, я и не навязываю. Но, все ваши мнения мне интересны.

Я с таким методом не сталкивался в практике. Можно коротко, как для первоклассника -
в чем суть метода,
как технически осуществляется,
при каких обстоятельствах он имеет преимущество (т.е. ну ничем не заменить)

Как пациентка?

Сообщение от Sergnt

В данном случае паллиативная ангиопластика пациентке помогла.

У нас победителей не судят, как впрочем... и проигравших.

Сообщение от Sergnt

Пример, на мой взгляд, неудачный - "коряво" выполненная" ангиопластика без стентирования в проксимальном сементе ПМЖА (обычно проксимальный стеноз ПМЖА не относится к ангиопластике высокого риска) - высокий риск окклюзии сосуда. Да и ссылки на 88 год...

Пример интересен не с точки зрения техники выполнения пластики, которая у Вас на высоте, а с точки зрения именно неуспешной плановой пластики, т.е. какие ограничения накладывает экстренная операция КШ (а здесь еще и AV и MV), а именно, не использование артериальных графтов, отход от ИК на фоне постишемической дисфункции миокарда и другие морбидити/морталити. Это, мне кажется, следует всегда держать в уме при принятии решения в спорной ситуации а-ля "делать или не делать". Т.е филосовский такой примерчик, поэтому ссылки 88 года его не портят, т.к. с тех пор не только LIMA стали делать, но и RIMA и radialis и др. артериальные графты.

[ostroumov]

Сообщение от exomen

Я с таким методом не сталкивался в практике. Можно коротко, как для первоклассника -
в чем суть метода,
как технически осуществляется,
при каких обстоятельствах он имеет преимущество (т.е. ну ничем не заменить)

Уважаемый exomen! Боюсь, коротко у меня не получится. В самом общем виде это можно посмотреть здесь [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] или здесь
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Что же касается синхронности работы миокарда, то сегодня этот метод используется с разными целями
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
но далеко не всегда оценивают параметры представленные мною здесь. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Когда-то, работая в ВКНЦ, с помощью радионуклидной вентрикулографии я делал такие работы «Сравнительный анализ параметрических изображений у больных дилатационной кардиомиопатией и ишемической болезнью сердца по данным радионуклидной вентрикулографии» Терапевтический.Архив,1990,5,24-28 «Применение фазовых изображений в радионуклид нойвентрикулографии для топической диагностики синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта и источников патологических ритмов в желудочках» «Кардиология», 1990, 2, 12-16 Это позволило мне свободно работать с методом. В 2003 году напечатал книжку по радионуклидным методам в кардиологии. Пару лекций в слайдах Вы сможете посмотреть на сайте нашего института в разделе « библиотека специалиста». [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Извините.

[ostroumov]

Сообщение от exomen

Я с таким методом не сталкивался в практике. Можно коротко, как для первоклассника -
в чем суть метода,
как технически осуществляется,
при каких обстоятельствах он имеет преимущество (т.е. ну ничем не заменить).

Уважаемый exomen! Незаменимых методов я не знаю. Все зависит от постановки клинической задачи и требований предъявляемых к полученным результатам. Поэтому до недавнего времени у нас была так популярна поговорка "патанатом - лучший диагност". Если конеретно по равновесной радионуклидной вентрикулографии - это регистрация движения крови в желудочках сердца синхронизированно с ЭКГ. Кровь перед этим метят радиофармпрепаратом содержащим короткоживущий изотоп. (то есть уже планиметрически получают трехмерную информацию, поскольку в каждой точке матрицы учитывается еще и глубина. т.е. число импульсов попавших только в нее). Поскольку каждый меченный эритроцит испускает определенное число фотонов, то метод становится очень чувствительным к любым региональным изменениям при использовании параметрических изображений (когда в каждой точке полученного матричного изображения строится кривая за весь сердечный цикл и рассчитываются соответствующие параметры - амплитуды колебаний счета, фазы - момента изгнания, и т.д. ). Кроме того и объемные параметры (в том числе и ФВ ЛЖ) становтся гораздо более воспроизводимыми, чем парамертры полученные другими планиметрическими(не томографическими!) методами, несмотря на их сравнительно более высокое разрешение. При исследовании одновременно визуализируются оба желудочка, поэтому, постоив (автоматически) кривую с каждого желудочка можно рассчитать различные варианты асинхронии внутри и между желудочками, провести топическую диагностику источников желудочковых аритмий и т.д. На одну регистрацию уходит около 10 мин. После этого Вы можете оценить все интересующие Вас параметры с обоих желудочков. Поэтому на одном введении радиофармпрепарата можно проводить несколькр функциональных или фармакологических проб с теми препаратами, которые Вас интересуют. Конечно, для этого надо иметь соостветствующее оборудование. Готов ответить на конкретные вопросы, "в общем" слишком длинно получится. Извините.

[exomen]

Сообщение от ostroumov

Поскольку каждый меченный эритроцит испускает определенное число фотонов, то метод становится очень чувствительным к любым региональным изменениям при использовании параметрических изображений (когда в каждой точке полученного матричного изображения строится кривая за весь сердечный цикл и рассчитываются соответствующие параметры - амплитуды колебаний счета, фазы - момента изгнания, и т.д. ).

То есть, как я понимаю, возможно регистрировать региональные нарушения сократимости миокарда? Только все же для он-лайн контроля вряд ли такая метода подойдет.
Еще вопросы:
1. какова стоимость 1 исследования если не считать стоимость аппаратуры?
2. существуют ли какие-либо ограничения, лимитирующие такое исследование, влияющие на его точность?
3. в представленном Вами случае, возможно ли было установить связь между улучшением синхронности сокращения желудочков и улучшением кровотока именно по правой коронарной артерии? Т.е. нитроглицерин ведь подействовал на все стенозы.
4. ЧСС со 130 снизилась до 80 (соответственно хорошо удлиннилась диастола) только за счет пластики ПКА или еще какие-либо меры для этого принимались (например, бета-блокаторы).

5. КАК ПОЖИВАЕТ ПАЦИЕНТКА?

Спасибо .