ячмени, фурункулы

[galina155]

Животных ни в доме, ни в ближайшем окружении ребенка не было и нет.

[galina155]

анализы:

анализ мочи - переписываю
Цвет - сол. далее непонятно
прозрачность - пр.
относительная плотность 006
реакция - кисл.
белок - прочерк
далее везде прочерки
Эпитилий
плоский - ед
лейкоциты - 0.1 в п.зр.
далее везде идут прочерки.

Посевы:

Из носа:
1. 10.4 КОЕ /тамп Streptococcus pneumoniae
2. 10.4 КОЕ/тамп Branhamella catarrhalis
3. 10.5 КОЕ тамп Staphylococcus aures

Далее я перепишу антибиотики, к которым чуствительность. Пишу по-русски, так удобнее:
амоксициллин, амоксицилин клауланат, азитромицин, цефаклор, цефазолин, цефотаксим, цефуроксим, цефуроксим аксетил, хлорамфеникол, цифлопроксацин, клиндамицин, эритромицин, гентамицин, жосамицин (?), левофлоксацин, медикамицин, офлоксацин, оксацилин, пеницилин, рифампицин, рокситромицин, спирамицин, тетрациклин, ванкомицин.

Устойчив к ампицилину.

мазок гноя:
Высеен Стафилокок аурес в 7 степени, антибиотики:
азитромицин, цефазолин, цефуроксин аксетил, ципрофлоксацин, глиндамицин, эритромицин, гентамицин, жосамицин, левофлоксацин, мидекамицин, моксифлоксацин, офлоксацин, оксацилин, рокситромицин, спирамицин, ванкомицин.
Устойчив к амоксицилину и пеницилину.

[SergDoc]

Сообщение от galina155

17. Да, посев из носа сдавали, тоже пролечились - я посевы все выложу отдельным топом, чтобы здесь не грузить информацией.
.

как именно?

[SergDoc]

Сообщение от galina155

мазок гноя:
Высеен Стафилокок аурес в 7 степени, антибиотики:
азитромицин, цефазолин, цефуроксин аксетил, ципрофлоксацин, глиндамицин, эритромицин, гентамицин, жосамицин, левофлоксацин, мидекамицин, моксифлоксацин, офлоксацин, оксацилин, рокситромицин, спирамицин, ванкомицин.
Устойчив к амоксицилину и пеницилину.

Итак, знаем врага в лицо. Это не MRSA - это несколько утешает. Оксациллинустойчивый золотистый стафилококк доставляет большие проблемы и труднее лечится.

Идем дальше.
Учитывая, что

Сообщение от galina155

... примерно в таком же возрасте как мой сын (4-6 лет) у меня были постоянные ячмени (фурункулов не было). Очень частые, хотели даже делать переливание крови, но они "вдруг" исчезли к школьному возрасту.

вероятность того, что у вашего сына прогноз такой же - очень велика. Однако в данный момент - от этого не легче.

На данный момент - я не вижу необходимости в каких-либо дополнительных консультациях и/или обследованиях. Вам следует еще раз подробно обсудить с вашим доктором план дальнейшего ведения ребенка и следовать ему, прекратив метания по врачам.

На мой взгляд, в первую очередь следует санировать слизистую носа от золотистого стафилококка. Это место в организме часто является "рассадником" инфекции в других местах, поэтому с него нужно начать. Для этого подойдет препарат Бактробан (Мупироцин). В этом исследовании: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] была доказана его эффективность на срок не менее 4х месяцев. Далее (спустя 4 месяца) можно будет сделать повторный посев и по его результатам подумать о повторном курсе.

Далее. Вот отрывок статьи из современного авторитетного американского медицинского справочника UpToDate 18.2, статья называется Approach to the child with recurrent infections (подход к терапии ребенка с рецидивирующей инфекцией), полный текст статьи - в прикрепленном файле, для вашего очного доктора.)

MANAGEMENT OF THE CHILD WITH RECURRENT INFECTION — Children undergoing evaluation for recurrent infection need special care during the evaluation process. This includes:
• Infections must be promptly recognized and aggressively treated. Empiric antibiotic therapy should be instituted pending culture results.
• Prophylactic antibiotics may be administered depending upon the type of disorder suspected. (See "Medical management of immune deficiency".)
• Live-virus vaccines (eg, oral polio, varicella, MMR, smallpox, intranasal influenza, and rotavirus) and the live BCG vaccine must not be administered to the child. Family members may receive varicella, MMR, and shingles vaccines, but not oral polio or smallpox vaccines. Inactive influenza vaccine may be preferred for household contacts of some immune compromised individuals.
• Postexposure infectious prophylaxis may be necessary following exposure to varicella. (See "Post-exposure prophylaxis against varicella-zoster virus infection", section on 'Post-exposure prophylaxis'.)
• Intravenous immunoglobulin (IVIG) should not be given until there has been a thorough evaluation of the patient's immune system. IVIG is expensive, will negate an antibody investigation for several months, and has potential adverse effects. Its use should be carefully considered only after the evaluation is complete.

The author will often treat the child with recurrent or chronic bacterial infections (eg, otitis media, sinusitis, bronchitis, pneumonia) with a six week course of antibiotic therapy (eg, cefdinir), followed by prophylactic antibiotics (eg, azithromycin 5 mg/kg orally twice a week, maximum dose 250 mg/kg/day) while the immune evaluation is ongoing. A three to six month trial of IVIG may be indicated for documented severe chronic sinusitis, mastoiditis, pneumonia, or bronchitis, even if there is no evidence of immunodeficiency, in the uncommon event that this antibiotic regimen fails.
SUMMARY AND RECOMMENDATIONS
• The majority of children who present with recurrent infections, especially localized to one organ system, have increased exposure, allergy, or an anatomic problem rather than a defect in immune response. (See 'Major causes' above.)
• Primary disorders of immune function should be considered in children who have recurrent and/or complicated bacterial infections (eg, sinopulmonary infection, recurrent soft tissue or organ abscesses, two or more episodes of bacterial sepsis or meningitis); persistent oral candidiasis; infection with opportunistic, unusual, or "signature" organisms; failure to thrive; or a family history of immunodeficiency or unexplained early deaths. (See 'Major causes' above.)
• The screening evaluation should include both quantitative and qualitative tests. Screening tests may include a complete blood count with differential, chemistry studies, urinalysis, sedimentation rate or CRP, appropriate cultures, radiologic imaging of the infection site, immunoglobulin levels, antibody titers for vaccine antigens, and complement activity. Definitive diagnostic testing should be performed if the initial screening evaluation is abnormal. Definitive testing should be undertaken in consultation with a pediatric immunologist. (See 'Laboratory evaluation' above and "Laboratory evaluation of the immune system".)

Близко к тексту:

Ведение ребенка с рецидивирующими инфекциями
Дети, которые подвержены рецидивирующим инфекциям, нуждаются в особом подходе в процессе лечения. Эти особенности включают в себя следующее:
• Рецидивы инфекции должны быть своевременно распознаны и агрессивно пролечены. Еще до получения результатов бак.посевов ребенку должна быть назначена эмпирическая антибактериальная терапия.
• Вариант профилактического применения антибиотиков может быть рассмотрен, и зависит от конкретной подозреваемой причины расстройства. (См. статью "Медикаментозная терапия иммунодефицитов»).
• Вакцины на основе живых вирусов (например, оральная полиомиелитная вакцина, вакцина от ветряной оспы, вакцина от кори-краснухи-паротита, интраназальная вакцина от гриппа и ротавирусная вакцина) и живая вакцина БЦЖ – не должны применяться у таких детей. Члены семьи могут получать вакцины от ветряной оспы, ККП, но не должны получать оральную вакцину от полиомиелита. Инактивированные противогриппозные вакцины должны применяться у членов семьи.
• Может потребоваться постконтактная инфекционная профилактика, в случае контакта с больным ветряной оспой
• Препараты внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) не следует вводить до тех пор, пока не будет проведена тщательная оценка иммунной системы пациента. ВВИГ имеет немалую стоимость, сделает неадекватными все серологические методы диагностики на несколько месяцев вперед, и может иметь побочные эффекты. Решение о его применении должно быть принято только после проведения полноценной диагностики.

Автор (статьи) часто лечил детей с рецидивирующей или хронической бактериальной инфекцией (например, средним отитом, синуситом, бронхитом, пневмонией…) путем проведения шестинедельного курса антибактериальной терапии (например, препаратом cefdinir), а затем назначал профилактическую антибиотикотерапию (например, азитромицин 5 мг / кг перорально два раза в неделю, максимальная доза 250 мг / кг / сут), и при этом продолжал мониторинг иммунной системы. Назначение у таких детей терапии ВВИГ в течение 3-6 месяцев опревданно при верифицированном тяжелом хроническом синусите, мастоидите, пневмонии, бронхите - даже в отсутствии доказательств иммунодефицита.
ВЫВОДЫ И РЕКОМЕНДАЦИИ
• Большинство детей, которые имеют рецидивирующие инфекции, особенно локализованные в одной системе органов, чаще имеют атопию или анатомические проблемы, а не дефект в иммуннитете
• О первичных нарушениях иммуннитета следует думать в том случае, когда ребенок имеет периодические и / или сочетанные бактериальные инфекции (например, синусит и пневмонию, рецидивирующие абсцессы мягких тканей или органов, два или более случаев бактериального сепсиса или менингита); стойкий кандидоз полости рта; оппортунистические инфекции, имеют задержку физического развития, или семейный анамнез иммунодефицита или необъяснимых случаев преждевременной смерти.
• Скрининговое обследование должно включать в себя как количественные, так и качественные тесты. Скрининговые тесты могут включать в себя: общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, скорость оседания эритроцитов или С-РБ, бактериальный посев, рентгенографическое обследование, определение уровня иммуноглобулинов, титров антител к антигенам вакцин, а также дополнительные обследования. Окончательное диагностическое тестирование должно быть выполнено, если первоначальная скрининговое обследование обнаружило отклонения. Окончательная оценка методов обследования должна быть проведена совместно педиатром и иммунологом

[SergDoc]

Хочу напомнить вам, что лечение назначается тогда, когда предполагаемая польза от него превышает возможный его вред. В каком объеме ребенку потребуется назначение лечения - решать можно ТОЛЬКО очно, моя задача, как заочного консультанта - только сориентировать вас в нужном направлении и помочь вашему очному доктору с подбором информации по теме. Дальше - слово за ним. Вполне может оказаться, что на данный момент из-за малозначительности клинических проявлений, курсовое профилактическое лечение будет менее полезно для ребенка, а достаточно лишь своевременной санации возникающих фурункулов (которая неизменно состоит из вскрытия, местного антибиотика в виде мази и, возможно, системного антибиотика)

Итак. Что теперь?
Распечатайте эту тему и 2 приведенные в ней статьи для очного врача и отправляйтесь к нему на прием. Лучше, если это будет платный врач - бюджетный участковый вряд ли найдет много времени на ребенка, это не его вина.
Далее врач определит:
1. Нужны ли дополнительные обследования? (мне кажется - на данный момент, нет)
2. Нужно ли санировать носовую полость от S.aureus (на мой взгляд - обязательно, 5дневным курсом бактробана)
3. Нужно ли проводить профилактическую антибактериальную терапию
4. Нужно ли проводить курс ВВИГ
5. Как поступать при следующем гнойничке.
6. Как поступить с предстоящими ребенку живыми вакцинами
и проч.

...Лечение рецидивирующей бактериальной инфекции - дело нескорое. Не ждите от врача быстрого и стопроцентного лечения. Но при адекватной терапии - успех (полное прекращение рецидивов гнойничков) вполне возможен.

[galina155]

Еще раз спасибо за внимание и объяснения!

Инфекцию в носу мы лечили всевозможными антибиотиками в нос, схемами-курсами (ЛОР прописывала) - это была и тетрациклиновая мазь в нос, капали гентамицин, еще много-много всего. Так как состояние ребенка в плане аденоидов тогда улучшилось, больше посева мы не сдавали.

Дело в том, что как такового лечащего врача у нас нет - для районной пол-ки мы здоровы. К иммунологу (платному) я пошла сама, т.к. не знала куда еще идти. Со слов иммунолога (с очень хорошей репутацией, как профессионала) она пока точно ничего сказать не может, т.к. в иммунограмме изменения незначительные - это может быть и в силу возраста, и может быть признаком врожденного парционального иммунодефицита. Чтобы выяснить до конца, нам велено сейчас вставлять свечи виферон, на их фоне сдать анализ крови на инфекции (ЦМВ, герпес, мононуклеоз и т.д.), после чего она сможет определиться дальше. Хотя, с моей точки зрения (я не врач!) не похож мой ребенок на врожденный иммунодефицит - если бы не фурункулы, то претензий к его здоровью у меня не было бы.

Еще такой момент - его самый первый ячмень вскочил в три года, когда мы с ним попали в больницу с тяжелой ОРВИ (пошли в детский сад). Одновременно с его ячменем у меня первый раз в жизни начались фурункулы. Где-то с год я мучалась с фурункулезом, потом, постепенно, у меня все прошло. То есть, есть у меня такое ощущение, что в той больнице мы с ним "чего-то такое подцепили", хотя кроме нас в семье еще два человека - муж и старший сын - у них ничего похожего не было.

Пока я ставлю ему свечи виферон и собираюсь сдавать анализ на инфекции. Можно я попутно с нашим иммунологом буду и здесь консультироватсья? Если будет надо, то после Нового Года выложу иммунограмму. Правильно ли я Вас поняла, что, желательно все-таки пропить курс антибиотиков? Для иммунолога я распечатаю Ваши рекомендации.

[SergDoc]

Сообщение от galina155

Пока я ставлю ему свечи виферон и собираюсь сдавать анализ на инфекции.

Вам же ответили выше - НЕ нужно виферона! Этот препарат НИЧЕГО не лечит и имеет массу побочных эффектов. О нем много писалось на форуме, почитайте. Например: http://forums.rusmedserv.com/showthr...F4%E5%F0%EE%ED
Пожалуйста, отмените это бестолковое назначение!

Можно я попутно с нашим иммунологом буду и здесь консультироватсья?

Здесь - можно.
Но вот что хотелось бы пояснить. Иммунолог, которого имеет в виду автор статьи из аптудейта и иммунологи в РФ - это разные специальности. И я бы очень не хотел, чтобы вашим основным врачом очно был иммунолог. Если даже представить себе, что это ХОРОШИЙ иммунолог, отлично знающий свою профессию и владеющий современными мировыми рекомендациями по ней - здесь скорее всего НЕТ иммунодефицита, и нет точки приложения для иммунолога.
Из той же статьи:

The causes are multiple and can be grouped into four categories: the normal child, the child with atopic disease, the child with another chronic condition, and the child with an immunodeficiency.

Причины (этих состояний) многочисленны и могут быть сгруппированы в четыре категории: здоровый соматически ребенок, ребенок с атопическими заболеваниями, ребенок с другой хронической патологией, и ребенок с иммунодефицитом.

Так вот на первую категорию они отводят 50% всех детей с рецидивирующими инфекциями, на атопию - 30%, на хроническую патологию - 10% и на иммунодефициты - 10%. А учитывая проведенные обследования и консультацию иммунолога

Со слов иммунолога (с очень хорошей репутацией, как профессионала) она пока точно ничего сказать не может, т.к. в иммунограмме изменения незначительные - это может быть и в силу возраста, и может быть признаком врожденного парционального иммунодефицита.

- с этой стороны проблемы вовсе нет. Так и зачем, скажите, после этого вам иммунолог? Его работа уже закончена.

Нужен грамотный педиатр. Они есть в Москве, это не проблема. Например, некоторые врачи нашего форума принимают в частных клиниках.(их плюс хотя бы в том, что они придерживаются источников, основанных на доказательной медицине и владеют английским) Выберите себе доктора, которому сможете доверять (не обязательно с РМС) и консультируйтесь у него.

Правильно ли я Вас поняла, что, желательно все-таки пропить курс антибиотиков?

Я склоняюсь к тому, что да, нужно. Но ребенка я не видел и назначать что-либо по интернету - не стану.

[SergDoc]

Сообщение от galina155

Инфекцию в носу мы лечили всевозможными антибиотиками в нос, схемами-курсами (ЛОР прописывала) - это была и тетрациклиновая мазь в нос, капали гентамицин, еще много-много всего. Так как состояние ребенка в плане аденоидов тогда улучшилось, больше посева мы не сдавали.

Чуть уточню. Лечение бактериального обсеменения носа никак не связано с уменьшением аденоидов. Это заблуждение. Аденоиды обычно самостоятельно уменьшаются с возрастом, но педиатры и ЛОРы привыкли приписывать этот эффект своей терапии, подчас совершенно безумной.

[galina155]

Еще раз спасибо...

Виферон я стала вставлять от безысходности, из серии "надо же хоть чего-то делать...", т.к. за последний месяц - два ячменя, один глубокий фурункул на ноге, один на носу (фото высылала). Боюсь доводить до больницы и вырезания под общим наркозом. Вставили три свечки (через день, как прописали).

Ваше мнение, что не надо сдавать кровь на инфекции (ЦМВ, герпес, мононуклеоз), как прописал иммунолог? Все-таки она полностью не исключает первичный парциональный иммунодефицит...

Вы не могли бы посоветовать "хорошего" педиатра в Москве? Можно в личном сообщение. Это кажется, что везде много хороших врачей, а начинаешь ходить, хоть платно, хоть бесплатно - один одно говорит, другой - другое - и кому верить - я не знаю, очень хотелось бы идти к доктору по рекомендации.

А у Вас нельзя получить очную консультацию?

И не подскажете - я писала, что ячмени ребенка и мои вдруг начавшиеся фурункулы у нас с ним начались одновременно - после нашей выписки из больницы, только мой организм с ними быстро справился. Как Вы считаете, это может быть из одной оперы?

[SergDoc]

Сообщение от galina155

Ваше мнение, что не надо сдавать кровь на инфекции (ЦМВ, герпес, мононуклеоз), как прописал иммунолог? Все-таки она полностью не исключает первичный парциональный иммунодефицит...

Я не иммунолог. Но мне совершенно неясно - ЗАЧЕМ эти анализы? Что доктор собралась делать, если найдет эти инфекции? Все они проходят сами и терапии не требуют, уж тем более в случае, когда внешне клинической картины этих инфекций нет.
На мой взгляд - это банальные шаблонные назначения иммунолога "поскольку иммунолог же", не более. "До кучи" и без цели.

Вы не могли бы посоветовать "хорошего" педиатра в Москве?

Например, наша Наталья Рашидовна Dr.Nathalie Ее координаты указаны в профиле. Знаю этого доктора лично и полностью доверяю ее профессионализму.

А у Вас нельзя получить очную консультацию?

Нет. Пока не беру пациентов с форума, да и далеко.

И не подскажете - я писала, что ячмени ребенка и мои вдруг начавшиеся фурункулы у нас с ним начались одновременно - после нашей выписки из больницы, только мой организм с ними быстро справился. Как Вы считаете, это может быть из одной оперы?

Есс-нно. Лица, находящиеся в контакте с больным фурункулезом находятся в группе повышенного риска гнойно-септических заболеваний. Тщательно следите за гигиеной. Да здравствует мыло душистое (с)

[galina155]

Еще раз большое спасибо! Обязательно учту все Ваши рекомендации.

С наступающим Вас Новым Годом!