#16
|
||||
|
||||
"А коронарные хирурги не боятся кровотечения из раковой язвы на фоне АИКа?"
Не очень - подобные кровотечения купируются достаточно еффективно. |
#17
|
|||
|
|||
По гайдлайну ему показана не плановая реваскуляризация. В настоящий момент срочное АКШ с полной реваскуляризацией выполнить невозможно и по кардиологическому статусу и по общесоматическому (неизвестно куда упавший гемоглобин, рак желудка не известной стадии).
К тому же у пациента в связи с наличием онкологического заболевания ограниченная продолжительность жизни. Соответственно, для улучшения прогноза жизни показана реваскуляризация "culprit" сосудов - ПКА и ПМЖВ. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Full-text мне к сожалению не доступен. Я не могу найти точных рекомендаций о продолжительности двойной антиагрегантной терапии после стентирование стентом Genous, но смелые итальянцы через 12.2+/-3.9 дней отменили терапию перед non-cardiac surgery. ИМХО стентирование culprit поражений таким стентом с ранней отменой двойной терапии даст пациенту возможность дожить до операции на желудке, пережить ее, а потом уже дожить до решения вопроса о необходимости дальнейших реваскуляризаций миокарда. |
#18
|
||||
|
||||
Уважаемый Susanin. Спасибо за Ваши разъяснения.
Цитата:
Говоря о больных которым показана реваскуляризация в сочетании с несердечной операцией, мне кажется важным учитывать какая конкретно патология требует дополнительного вмешательства. По моему представлению, у данного больного язва желудка высоковероятно является источником кровотечения и соответственно анемии. Недавнее активное кровотечение при сохраненном субстрате для его рецидива является противопоказанием к назначению антитромботиков. Ранняя отмена двойной антиагрегантной терапии после ЧКВ (даже если это возможно), имеет второстепенное значение. Не говоря уже о том, что сама процедура может осложниться ситуациями требующими применения других опасных в плане потенциального развития кровотечения препаратов. Мое мнение, что стентирование в этой ситуации возможно только в случае возникновения у больного острого инфаркта, чреватого развитием кардиогенного шока. Мне неизвестна лаборатория которая взяла бы такого больного на плановое ЧКВ. Дождемся мнения проф. Абугова который судя по всему еще не совсем акклиматизировался в тяжелой заокеанской командировке. |
#19
|
|||
|
|||
Цитата:
Цитата:
2. ЧКВ обычно не предполагает как минимум кровопотери. Гемоглобин снизился быстро и значительно, могло ли кровотечение из язвы желудка вызвать такое снижение и не вызвать мелены, рвоты кофейной гущей? Это язва желудка, или рак? Я так понял, что это рак. По скольку оценка по Форесту не дана, видимо там не было признаков недавнего кровотечения. Может где-то есть что-то еще? |
#20
|
||||
|
||||
Отказ хирургов, как мне кажется, не может быть аргументом.
Сама по себе операционная кровопотеря играет второстепенную роль, так как неплохо контролируется (переливание, аппараты для реинфузии аутокрови и тд). Другое дело кровотечение из язвы. С моей точки зрения, антитромботическая терапия при ЧКВ (аспирин, клопи, гепарин) потенциально более опасна, чем при КШ (гепарин). Цитата:
Кстати интересно возможно ли добиться хотя бы кратковременного заживления подобной язвы при консервативной терапии? |
#21
|
||||
|
||||
Больной продолжает получать АСК+клопи (и получал все время). Арикстру отменили (по срокам). Язву лечим, в т. ч. и с помощью антибиотиков. Признаков кровотечения при ЭГДС не было. Других источников вроде нет. Да, кстати, кал на скрытую кровь - отрицательный. Гемоглобин в последнем анализе - 101,5. Железо капаем.
|
#22
|
||||
|
||||
А что происходит с "гидротораксом" и есть ли подтверждённая уверенность, что он был "гидро", а не "гемо"?
|
|
#23
|
||||
|
||||
Всё же подозреваю, что у пациента на фоне "клексан+аспирин+клопидогрель" , развился гемоторах по схеме:
Hemothorax and retroperitoneal hematoma after anticoagulation with enoxaparin. ....* Spontaneous hemothorax should be added to the list of potential complications of administration of LMW heparin."... From the Department of Internal Medicine, University of South Alabama College of Medicine, Southern Medical Journal, Aug 1, 2002 |
#24
|
||||
|
||||
Цитата:
Говорил с нашими хирургами они готовы в случае необходимости попытаться помочь. |
#25
|
||||
|
||||
"Другое дело кровотечение из язвы....."
Многоуважаемый dmblok! Как Вам, уверен, хорошо известно, при решении подобных проблем, мы смотрим в сторону Страны Восходяшего Солнца. Желудочные кровотечения при подобных вмешетельствах, к счастью, редко возникают и на "ровном месте", и при наличии известной местной патологии. Имеется несколько вариантов ведения интраоперационной проблемы, одной из которых является: "...Perioperative gastric bleeding in patients on CPB is rare, with an incidence ranging from 0.33% to 0.87%... ....TEE is a safe and effective procedure frequently used for intraoperative monitoring in patients undergoing cardiac surgery. Early detection of the gastric bleeding by TEE and active treatment with iced saline gastric lavage, administration of a thrombin product, and endoscopic gastric mucosal clipping successfully terminated the bleeding." Gastric bleeding detected by transesophageal echocardiography during cardiopulmonary bypass J Anesth (2010) 24:110–113 |
#26
|
||||
|
||||
Цитата:
В командировке акклиматизировался.
__________________
Абугов Сергей Александрович. Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В. Петровского. |
#27
|
||||
|
||||
|
#28
|
||||
|
||||
Цитата:
To Gilarov. А какая все-таки идея, у лечащих врачей, по поводу развившейся анемии? |
#29
|
||||
|
||||
|
#30
|
|||
|
|||
скажу без обоснования, с точки зрения не только гайдов, но и наших реалий...
1. симультанное вмешательство мне представляется наиболее рискованным 2. я за КШ, а потом решать с желудком 3. одобрялки на коллег давно уже не работают |