|
#16
24.07.2011, 11:24
|
|||
|
|||
Еще раз здравствуйте.
Прошли рекомендованный 10-дневный курс НПВС + местных компрессов. За указанный период отечность суставов ушла, боль минимизировалась (но осталась), температура нормализовалась. Сегодня третий день без лечения - и, увы, болевые симптомы в суставах начинают постепенно возвращаться. Снова сильно болит область плеча/ключицы, правая подвздошная область, левый голеностопный сустав. Температура остается в пределах 37, но на 1-2 десятых в день постепенно растет. Пришли рекомендованные инфекционистом результаты анализов: 1) ИФА к вирусу Эпштейна-Барра VCA-капсидный антиген IgM - отрицательно IgG > 160 AU/ml (нормы лаборатории отрицат.<16, сомнит.16-24 , положит.>24) EBNA-ядерный антиген. IgG - 9.7 (нормы лаборатории отрицат.<0,8, сомнит.0,8-1,2 , положит.>1,2) Как я понимаю, титры свидетельствуют о перенесенной инфекции. Свидетельств хронического течения и стадии обострения нет. 2) Комплексный анализ микрофлоры кишечника с чувствительностью к антибиотикам (снова в НИИ Габричевского) 2.1 Бактериологическое исследование Патогенные энтеробактерии - отсутствуют Бифидобактерии 10^7 (норма 10^8-10^9) Лактобактерии 10^7 (норма 10^6-10^7) Общее кол-во кишечной палочки 10^4 (норма 300-400млн/г) Кишечная палочка со слабовыраженными ферментативными свойствами - отсутствует Лактозонегативная кишечная палочка - отсутствует Гемолизирующая кишечная палочка - отсутствует Кокковые формы в общей сумме микроорганизмов 0,007% (норма до 25%) Гемолизирующие стафилококки по отношению ко всем кокковым формам - 0 Энтерококки 2*10^4 (норма до 10^4) Протей - отсутствуют Клебсиелла 3*10^8 (норма до 10^4) высокая чувствительность - налидиксовая кислота, цефазолин, офлоксацин,ципрофлоксацин чувствительность - пиополивалентный бактериофаг, цефазолин, азитромицин средняя чувствительность - интенстинальный бактериофаг, левомицетин слабая чувствительность - клебсиелезный бактериофаг, доксициллин устойчивость - колипротейный бактериофаг, ампициллин Цитробактер, энтеробактер, гафния, серрация, псевдомонады, другие неферментирующие грамнегативные микроорганизмы, дрожжеподобные грибы - отсутствуют Макроскопия консистенция - плотная форма - "овечий кал" цвет - коричневый запах - без особенностей слизь - в норме, покрывает каловый столбик жир - отсутствует кровь - отсутствует Микроскопия остатки непереваренной пищи - в допустимом кол-ве мышечные волокна непереваренные, полупереваренные, переваренные - нет соединительная ткань - нет растительная клетчатка непереваримая - ЕСТЬ растительная клетчатка переваримая - нет крахмал внеклеточный, внутриклеточный - нет иодофильная флора нормальная, патогенная - нет дрожжевые грибы - нет жир нейтральный - нет жирные кислоты - в умеренном кол-ве соли жирных кислот - в скудном кол-ве кристаллы Шарко-Лейдена - нет кристаллы Оксалаты - нет кристаллы Фосфаты - в скудном кол-ве Слизь - нет (??? противоречит макроскопии ???) Лейкоциты (ед в поле зрения) - 2-3 Эритроциты (ед в поле зрения) - нет Эпителий - нет Яйца глист - нет Цисты простейших - нет Биохимические показатели Стеркобилин - положительная Билирубин - отрицательная Скрытая кровь, реакция - отрицательная Воспалительный белок - 0.3 г/л Продукция жирных кислот: Общий уровень ЛЖК (ммоль/г) 27,362 (норма 147.86) Анаэробный индекс 0,627 (норма 0.53) Индекс азокислот - 0,955 (норма 0,28) Тип брожения pH 7,5 Масляная к-та 15% (норма 15%) Пропионовая к-та 13% (норма 15%) Уксусная к-та 72% (норма 71%) Отношение изоформ к нормальным формам ЛЖК Масляная - 0,313 (норма 0.136) Валериановая - 7,416 (норма 1.242) Капроновая - 1,000 (норма 0,000) Массовые концентрации ЛЖК (ммоль/г) Уксусная 16,8 (норма 96,7) Пропионовая 3,1 (норма 20,1) Масляная 3,4 (норма 20.1) Изо масляная 1,078 (норма 2,727) Изо валериановая 2,540 (норма 4,020) Валериановая 0,342 (норма 3,235) Изо капроновая 0,004 (норма 0,017) Капроновая 0,004 (норма 1,207) Заключение по анализу: копрологические показатели соответствуют нормальному копрологическому синдрому. Уровень метаболизма микрофлоры понижен. Активность аэробной и анаэробной микрофлоры сбалансирована. Преобладает протеолитическая активность микрофлоры. В бактериологическом исследовании соотношение микроорганизмов соответствует 2 степени микробиологических нарушений (согласно Приказу МЗ РФ №231 от 09.06.2003). --- Результаты бактериологического исследования кала при сравнении с предыдущим анализом немного удивляют. Как будто 2 совершенно разных человека исследовались (лаборатория одна и та же). В прошлый раз о клебсиеллах речи вообще не шло (и это на фоне активного течения инфекции - правда, неделю спустя 3-дневного курса энтерофурила), а теперь эти условно-патогенные бактерии судя по анализу составляют 94% от всех микроорганизмов в кишечнике? Как я понимаю, варианты инфекционных агентов для поиска с точки зрения нашего инфекциониста уже исчерпаны (ждем только бак.посев на иерсинии, но РПГА уже отрицательно, да и ИФА показывает только IgG). Пунктировать коленный сустав для исследования синовиальной жидкости тоже не представляется возможным - нет отека и синовита. Связать клебсиелл и боли в суставах? Но ведь при первом бактериологическом исследовании кала не было выявлено превышающего норму количества клебсиелл при наличии болей в суставах... Уважаемые эксперты! Прошу у вас помощи в интерпретации результатов исследований и выборе тактики для дальнейшего поиска. Увы, пока мы ходим по кругу, кратковременно снимаем симптоматику - но ни на шаг не приближаемся к постановке диагноза и началу лечения. И, соответственно, 1) за длительное время без химиотерапии (начнут лишь при отсутствии инфекционой картины после восстановления иммунитета) рискуем получить рецидив онкологического заболевания из-за превращения диссеминатов опухоли (их наличие очевидно исходя из картины интраоперационных смывов и выявленной локализации имплантов) в ее импланты и очаги. 2) за длительное время без назначенной заместительной гормонотерапии (ее назначат лишь после химиотерапии) на фоне хирургического климакса рискуем заработать сердечно-сосудистые патологии, остеопороз и так далее ... А это будет уже совсем другая история...  P.S. Все чаще посещает мысль: лучше бы онкологи вообще не трогали прекрасно чувствовавшего себя до операции человека. Искалечили и бросили: "не наш профиль"... Простите. 
|
|
#17
25.07.2011, 12:43
|
|||
|
|||
|
Пришли результаты последних анализов:
1) Бак.посев на иерсинии - отрицательно 2) Расширенный биохимический анализ крови (взят в поликлинике 01.07 на фоне острой симптоматики суставов до начала лечения НПВС - результат пришел только сегодня) Билирубин общий 6.70 мкмоль/л (норма 2.00-21.00) Билирубин прямой 2.00 мкмоль/л (норма 0.25-4.30) Билирубин непрямой 4.70 мкмоль/л (норма 1.70-17.00) Холестерин 5.60 ммоль/л (норма 3.10-5.20) - примечание (у пациентки в последние 5 лет всегда был такой же уровень) Общий белок 87.00 г/л (норма 66.00-87.00) Альбумин 50.00 г/л (норма 38.00-51.00) Железо 5.50 мкмоль/л (норма 7.20-25.90) !!! ОЖСС 57.40 мкмоль/л (норма 49.00-69.00) СЖСС 51.90 мкмоль/л (норма 19.70-66.20) АСТ 17.00 Ед/л (норма 5.00-31.00) АЛТ 7.00 Ед/л (норма 5.00-32.00) Щелочная фосфатаза 171.00 Ед/л (норма 64.00-306.00) ГГТ 26.00 Ед/л (норма 9.00-39.00) С-реактивный белок 71.00 мг/л (норма 0.00-5.00) !!! Антистрептозилин-О 112.00 ме/мл (норма 0.00-200.00) Ревматоидный фактор 11.00 МЕ/мл (норма 0.00-40.00) Комплекс назначенных нам анализов исчерпан. Инфекционист считает, что по его профилю у нас "ничего нет" и направляет нас к ревматологу для лечения симптоматики суставов, а вопросы с клебсиеллами считает необходимым решать у гастроэнтеролога (т.к. флора лишь условно патогенная - и поэтому "не его профиль"). Круг замкнулся. Прошу помощи в интерпретации результатов. Очень смущает показатель железа и С-реактивного белка в биохимическом анализе крови. Буду благодарен за комментарии. Дополнения по симптоматике: Пациентка начинает жаловаться на боли в поясничной области позвоночника (в районе ранее наблюдавшейся боли - правая подвздошная кость), а также в шейном отделе позвоночника (в районе ранее наблюдавшейся боли в области правого плеча/ключицы). Пик - рано утром после сна, в течение дня боль снижается. Пациентка считает боли в позвоночнике возможными проявлениями остеохондроза (наблюдалось периодически и ранее), но на фоне выявленных клебсиелл и с учетом истории болезни хотелось бы понять, не следует ли беспокоиться по поводу начинающейся "болезни Бехтерева"? Правильно ли я понимаю, что выявленное количество и доля клебсиелл в микрофлоре кишечника - достаточный для объяснения нашей картины фактор, а инфекционный агент можно считать найденным? Кажется, перебрали уже все возможные варианты. Очень жду ваших советов, уважаемые эксперты.
|
|
#18
26.07.2011, 11:42
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
|
|
#19
27.07.2011, 23:57
|
||||
|
||||
|
для aptekapl:
Возможно, я неправильно понял последний комментарий, но мне не понятна Ваша позиция. 1. насчет клебсиелл Цитата:
Но правильно ли я понимаю, что между клебсиеллами и реактивным полиартритом с Вашей точки зрения не может быть никакой связи? И с этим утверждением согласны другие врачи форума? Тогда как следует относиться к информации из доступных сетевых источников (в частности, из реферата «Дифференциальный диагноз заболеваний суставов. Учебно-методические рекомендации для студентов» профессора, д.м.н. Л.Ф.Рудневой)? Там такая связь описана в категории постэнттероколитческих реактивных артритов наравне с шигеллами, клостридиями, сальмонеллами и иерсиниями. Хотелось бы понять источник Вашей уверенности в несвязанности выявленного в бак.посеве инфекционного агента и типичных для него симптомов. Цитата:
Тем не менее, официально данные виды анализов не запрещены. Более того: инфекционисты на них направляют – вряд ли можно списать потерянные 8 дней ожидания и дополнительные полторы тысячи рублей на странную прихоть пациента. Если бы существовал иной, более надежный способ определять наличие в ЖКТ патогенной и условно-патогенной микрофлоры (в превышенных концентрациях), с удовольствием бы его прошли. Увы, пока никто иной схемы диагностики не предлагает. Цитата:
Но прежде всего, болевой симптом в суставах - не единственный. А как же постепенное повышение температуры тела пациентки (1-2 десятых в день, сегодня это уже 37.2). Я обращал внимание и на то, что появляются болевые симптомы в новых областях – сейчас речь идет уже о поясничном и шейном отделах позвоночника (причем именно со стороны ранее воспаленных суставов). Если бы воспалительный процесс сразу захватил все перечисленные суставы, ожидание тех самых 12 недель до «более детального обследования» было бы с моей дилетантской точки зрения объяснимым. Но мы имеем картину, при которой воспалительный процесс развивается и вовлекает всё новые крупные суставы. Замечу: пока в данной теме никто не высказал даже предположений о диагнозах, не отброшенных по результатам доп.анализов (клостридии) или терапевтических процедур (бактериально-септический артрит с учетом терапии НПВС). И это несмотря на подробнейший анамнез, пройденные детальные обследования и максимально подробно опубликованные результаты. Теме уже месяц, но нет даже намека на диагноз. Хорошо, давайте на секунду предположим, что указанные 12 недель УЖЕ прошли. Вы полагаете, ситуация бы изменилась? Появились бы идеи, что и как искать? В теме проявились бы те, кто сейчас молчат? Не думаю. Скорее всего, начнутся новые ожидания (тем более что довелось видеть оценки медианы продолжительности реактивных артритов в 4.5 месяца – то есть, почти 24 недели) и «более детальное обследование» растянется на месяцы. Попробую пояснить, что меня смущает и беспокоит сейчас в тактике лечения симптомов вместо лечения болезни. Идеальная модель для лечения симптоматики - если реактивный артрит означает, что вызвавшая его инфекция уже «убита», но просто перед гибелью успела выделить критическую порцию эндотоксина. Тогда – да, снимаем симптомы и ждем, пока эндотоксины выведутся из организма. А что если инфекция не «убита»? И если день за днем она продолжает плодиться и размножаться (пусть даже удерживаемая иммунитетом в каких-то некритичных для жизни рамках) и выделять новые порции токсина (пусть даже эндотоксина)? Представьте себе автомеханика, которому клиент жалуется на стуки в подвеске, а тот лишь «подмазал, чтобы не стучало» - и выпустил машину на трассу, не устранив причину стуков. Очевидно, что рано или поздно «стук выйдет наружу». Например, на трассе на разрешенной скорости 90 км/ч отлетит наконечник рулевой тяги – и машина с клиентом улетит под колеса встречного Камаза с летальным исходом для всех пассажиров. Полагаю, я объяснил свои опасения? Что же касается основного диагноза – тут все очень непросто. Увы, по поводу химиотерапии пограничных опухолей у медиков есть полярно разные мнения. Многие онкогинекологи считают, что перерождение пограничных опухолей яичников в аденокарциному – казуистика. При этом даже официальная статистика не подтверждает влияние химиотерапии (ХТ) на снижение риска рецидивирования пограничных опухолей, а принципы ХТ – не позволяют утверждать, что таковая вообще эффективна в отношении медленно делящихся клеток пограничной опухоли. Да и количество выявленных случаев пограничной опухоли яичников слишком мало, чтобы иметь достаточную статистическую выборку. Мне сложно сказать, чем руководствуются наш онколог, настаивающий на ХТ при пограничной опухоли яичников. Возможно, так он собирает статистику для аргументации своей позиции в войне разных школ и кафедр – и наш случай когда-нибудь принесет пользу науке. Когда я высказываю свои сомнения онкологу – вместо обоснований и аргументов слышу лишь строгое: «а вдруг Вы сделаете хуже, отказавшись от ХТ?» В ответ приходится задавать один и тот же вопрос: «а вдруг на фоне нынешней картины подавленного иммунитета и активной (госпитальной или обострившейся хронической) инфекции хуже сделаете именно Вы, начиная ХТ? Вдруг при относительно благоприятном прогнозе основного заболевания (в частности, его тенденции к позднему рецидивированию) основные риски – от осложнений иного рода?» Знаете, чем это заканчивается? Онкологи и химиотерапевты стараются отмахнуться (они и в выписном эпикризе не случайно вместо «показана ХТ» написали «рекомендована ХТ»). Отправляют к инфекционисту, чтобы именно последний взял на себя ответственность за ХТ и ее последствия. Цитата:
Что повышение температуры на фоне отмены НПВС – это не симптом, а результаты бак.посева «недиарейного» кала – ничего не значащая фикция? Соответственно, инфекционной нагрузки на организм нет, иммунный статус прекрасен – и, вооружившись радостной справкой, нам пора нанести иммунитету свежий химиоудар в 6 сеансов? В описании побочных эффектов ХТ есть и поражение микрофлоры ЖКТ (сейчас 2 степень микробиологических нарушений, а так и до 3 дотянем), и про развитие анемии (сейчас железо 5.5 по неустановленной причине – а так упадет сильнее) и про патологии костной ткани (как будто их сейчас мало)… Скажите честно, на месте лечащего врача-инфекциониста Вы действительно сейчас готовы дать моей жене справку с заключением «Здорова»? Лично мне кажется, что молчание сообщества в теме и даже отсутствие оценок «одобрил/не одобрил и т.п.» (за такие буду особенно благодарен) говорит об обратном и ничего хорошего не сулит. Никто не хочет ошибиться, дать ложную надежду или признать, что просто банально не знает, что делать в нашей ситуации. Вот и молчат. Наверное, поэтому и «пинают» нас уже 2 месяца: онколог к химиотерапевту, тот к инфекционисту, тот к ревматологу, тот – обратно к инфекционисту, тот – к гастроэнтерологу… P.S. Может быть, я в корне заблуждаюсь, но не считаю правильным рассматривать принцип «время лечит» как главный постулат современной доказательной медицины. Оттого и вся моя суета, которой я уже изрядно поднадоел форумчанам. Прошу простить меня за это.
|
|
#20
28.07.2011, 10:59
|
|||
|
|||
|
Объясню подробнее, извините, что все описал кратко.
1. Необходимость применения химиотерапии вне моей компетенции, у вас не было по этой теме вопросов. И ветка для этого (онкология) есть на форуме другая. 2. По теме клебсиел и других микроорганизмов, которые могут высеятся в следующих анализах, если будет желание его повторять: патогенез реактивных артритов, связанных с гастроинтенстинальными инфекциями принципиально отличается от вашего описания и не связан с эндотоксинами. Можно прочитать например здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Отсюда и выжидательная тактика, так как нахождение и идентификация этиологического агента и дальнейшая попытка в его эрадикации антибиотикотерапией не изменяет течение болезни. Если вы посмотрите на принципы диагностики полиартрита (см. вл. файл), то увидите, что временной фактор достаточно важный компонент этой цепочки. Быстрая положительная динамика (за 10 дн) только НПВЛС, не позволяет думать о вероятности инфекционного артрита. Если вы пройдетесь по алгоритму, то из возможных диагнозов (исходя из вашего описания клиники суставного синдрома) отстается реактивный и псориатический артрит. Конечно это все упрощенно и не видя больной, но моя идея думаю понятна. Дальнейшая диагностика суставного синдрома в рамкам компетентности ревматологов
|
Линейный вид
