Precondition

[post]

Гиляров М. Ю. ( - 195.46.172.227) ----- Уважаемый доктор Зайцев! А других-то работ в настоящее время нет. Работы же проводившиеся в 70-80-е не показали улучшения показателей смертности, повторных инфарктов и т. п. Что касается приведенных Вами ссылок, то я думаю, это след увлечения стероидами в нашей стране в 80-е годы. Тогда Тер. архив и Клин. медицина пестрели подобными статьями. Однако воспринимать оные всерьез нельзя, ибо исследования эти проводились по правилам весьма далеким от GCP и своей целью ставили подтверждение позиций лиц, защищающих диссертации. И ясное дело, у них все было хорошо, ибо не встречалась мне еще диссертация, в которой автор использовал какой-либо метод и проанализировав оный пришел к выводу, что метод этот эффекта не приносит. Про коэнзим Q до сих пор диссертации пишут хорошо хоть не про рибоксин и говорят в выводах о его выдающейся эффективности. Правда дальше страниц диссертаций эти выводы не выходят и в реальной практике не используются. С уважением, М. Ю. Гиляров.

[post]

В.В.Тодосийчук ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемые господа! Ни гипертрофия, ни стероиды не имеют никакого отношения к феномену preconditioning. Речь идет о метаболической адаптации кардиомиоцита к ишемии, возникающей после одного или нескольких коротких 2-5 минут эпизодов ишемии. Это проявляется уменьшением размера инфаркта естественно, экспериментального в случае, если в течение последующих 60-120 минут возникнет стойкая, фатальная ишемия. Причины возникновения такой адаптации остаются непонятными, хотя и существует несколько общепринятых гипотез аденозиновая, норадреналиновая, опиоидная и т.д.. Остается также много вопросов о возможности клинического применении феномена, но это предмет для отдельного разговора.

[post]

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Прошу извинить за дилетантский вопрос. С чем связано увеличение секреции при инфаркте М. сосудосуживающего норадреналина? P.S. Ув. В. В. Тодосийчук. Разговор о стероидах возник отвлечено от феномена preconditioning и с ним не связывался. Скажите, как долго сохраняется эффект адаптации после такой короткой тренировки И.? С уважением.

[post]

В.В.Тодосийчук ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Ув. В.Зайцев. Спасибо за вопросы. Постараюсь ответить, отнюдь не претендуя на истину. Согласно одной из гипотез предполагается, что триггером феномена preconditioning может быть и норадреналин, который выделяется при коротких, инициирующих эпизодах ишемии и стимулирует альфа1-адренорецепторы миокардиоцита, что, в свою очередь, запускает внутриклеточный сигнальный каскад с участием универсального мессенджера протеинкиназы-С. В конечном итоге происходит активация открытие митохондриальных АТФ-зависимых К-каналов, что и является конечной точкой прекондиционирования. Эффект адаптации после коротких эпизодов ишемии короткий, и не превышает 60-120 минут, что несколько ограничивает его потенциально возможное клиническое использование хотя в ситуациях, связанных с острой коронарной катастрофой препараты, имитирующие прекондиционирование могли-бы повлиять на судьбу пациентов. Однако, D.Yellon несколько лет назад в эксперименте обнаружил повторную волну адаптации, т.н. second window of protection, возникающую через 24 ч после после первоначального ишемического стимула. Продолжительность защиты - до 72 ч, однако ее степень менее вырыжена по сравнению с ранней классической. С удовольствием отвечу на любые вопросы, связаные с прекондиционированием. С уважением, В.В.Тодосийчук

[post]

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Уважаемый В. В. Тодосийчук. Я не кардиолог, поэтому Ваше объяснение механизма для меня не очень понятно. Так как Вы любезно согласились разъяснить возможные механизмы адаптации при прекондиционировании, позвольте задать Вам ещё несколько вопросов. 1. Насколько я понял, защитные механизмы, в данном случае, не связывают с усилением анаэробного гликолиза? 2.Почему все же норадреналин? Ведь, насколько мне известно, ишемизированные миоциты выделяют аденозин, являющейся, в определенной степени, его антагонистом. Если для усиления синтеза цАМФ, то почему не адреналин? 3. Или это усыпление, снижение сократимости миокарда, уменьшение потребления АТФ; нейроны Г.М. при этом не страдают? С уважением

[post]

В.В.Тодосийчук ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Ув. В. Зайцев! Предполагаемые механизмы прекондиционирования не являются специфичными только для миокарда, поскольку известны экспериментальные модели такой адаптации в печени, тонком к-ке, спинном и Г.М., скелетной мускулатуре и др. Подразумевается некая универсальность общебиологических адаптационных механизмов, возникающая в ответ на кратковременное прекращение кровотока к органу. По первому вопросу: действительно, конечной точкой, обеспечивающей защиту клетки, является метаболическая модуляция митохондрий, в результате чего энергия расходуется более экономно, сохраняется уровень внутриклеточной АТФ. Это-то и является основной загадкой феномена. И что самое удивительное, совсем свежие работы показали блокирующий эффект модного нынче предуктала триметазидина на прекондиционирование миокарда, а ведь он как раз и стимулирует гликолиз. В основных публикациях о механизмах прекондиционирования говорится об активации АТФ-зависимых К-каналов митохондрий и на этом все. Кстати, блокаторы этих каналов, хорошо известные и широко применяемые пероральные сахароснижающие тот же манинил полностью блокируют феномен... В отношении норадреналина та же история: альфа1-блокаторы ослабляют или упраздняют прекондиционирование, отсюда и гипотеза, хотя, несомненно, ведущую триггерную роль играет аденозин. Очевидно, под усыплением Вы имели ввиду гибернацию, а под снижением сократимости миокарда - станнирование. Это также приспособительные реакции, объединенные с прекондиционированием в новые ишемические синдромы, новые парадигмы ИБС. Суть одна-экономичное раходование АТФ в условиях недостатка кислорода, субстрата и т.д. Нейроны Г.М. не страдают, поскольку снижение сократимости миокарда, как правило, региональное и сердечный выброс не страдает, хотя в случае возможной длительной гипоперфузии мозг ведь тоже может гибернировать. С уважением, В.В.Т.

[post]

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Уважаемый В. В. Тодосийчук. Спасибо за разъяснения. Вы превосходно владеете материалом по этой тематике. К сожалению, на сколько я понял, пока у исследователей прекондиционирования больше вопросов, чем ответов. С уважением В. Зайцев

[post]

В.В.Тодосийчук ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Действительно, при изучении феномена preconditioning у больных ИБС возникает больше вопросов, чем ответов, однако в нашей клинике имеется скромный опыт и продолжаются, начатые в 1998 г исследования в этом направлении. Основная их задача - от патофизиологии феномена адаптации к ишемии - к клинике. Уже имеются, в т.ч. запатентованные, способы его оценки и диагностики. Изучается влияние различные препаратов, субишемических физических нагрузок и т.д. Мы готовы к общению и сотрудничеству с единомышленниками. С уважением, В.В.Тодосийчук

[post]

Участковый ( - 128.248.238.34) ----- Какие работы Вами опубликованы?

[post]

В.В.Тодосийчук ( - 212.76.167.9) ----- Посмотрите здесь: <A HREF="http://www.mediasphera.aha.ru/cardio/98/9/r9-98ref.htm" TARGET="_top">http://www.mediasphera.aha.ru/cardio/98/9/r9-98ref.htm</A>#1

[post]

Участковый ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Уважаемый Доктор Тодосейчук. Очень приятно, что такая многообещающая тема, как preconditioning завоевывает сердца отечественных кардиологов. Хотя я не совсем уверен, этот ли феномен вы изучаете. Трудно судить об исследовании из короткого отрывка, которорый Вы предлагаете. Но ясно то, что методом холтеровского мониторирования Вы анализировали последовательные эпизоды смещения ST по их величине и длительности у больных со стенокардией. Насколько я понимаю, под понятием «preconditioning» мы понимаем ограничение размеров инфаркта после последовательных ишемий. Тут две переменные: степень кислородного голодания миокарда и размер поражения при последовательных эпизодах. В исследованиях этого феномена обычно или баллоном останавливают кровоток коронаров у экспериментальных животных на строго определенное время или во время ангиографии у людей также строго контролировалось время кислородного голодания. При этом обнаружено, что при одинаковом времени и степени прекращения кровотока наблюдается феномен адаптации, тренировки к ишемии. У людей со стенокардией степень и длительность ишемии меняется от эпизода к эпизоду. В момент кислородного голодания ткани сердца выделяют множество сосудорасширяющих соединений. Один из них, например, NO, является «внутренним нитроглицерином» миокарда. Безусловно, что, если два эпизода ишемии будут следовать близко один после другого, то эти соединения уменьшат степень последующего спазма коронаров. Поэтому трудно ожидать одинаковое смещение ST при последующих эпизодах. Это вряд ли имеет отношение к популярному феномену preconditioning. Как и боль от первого эпизода может заставить больных уменьшить физическую нагрузку и сгладить последующую ишемию. Иными словами, контроля такой важной переменной, как степени закукорки коронарного сосуда у Вас нет. Что Вы и Ваш соавтор Доктор Кузнецов думаете по этому поводу? Можно ли увидеть полный текст статьи? Есть ли работы посвященные феномену «preconditioning»? >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

[post]

М. Графов ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ].ru) ----- Я полностью согласен с Участковым о вопросах контроля в клинической практике и связанных с этим трудностях в постановке однозначного вывода. В экспериментах применяют также и другие методы например, временная перевязка левой нисходящей коронарной артерии in vivo или остановка перфузии изолированного сердца, но суть подмечена точно - это дозированные процедуры. По поводу медиатора - на этом месте может быть любой эндогенный фактор, уменьшающий повреждение сердца органа в ответ на повторную и более длительную ишемию. Наиболее пристальный интерес в этой связи вызывают NO, аденозин, и работы по их блокаде в эксперименте вроде показывают снижение или исчезновение эффекта preconditioning. Но тут могут быть и совсем неочевидные вещи: вот, например, есть работы о благотворном влиянии низких доз эндотелина на сердце при ишемии, есть данные что его синтез увеличен при ишемии, но никто даже гипотетически не рассматривает этот пептид в качестве медиатора preconditioning.

[post]

П. Усов ( - 195.98.95.124) ----- Уважаемый В. Зайцев Вы предложили собеседникам сдуть пыль с забытых книг. К сожалению, никто не прислушался и не соизволил вспомнить строение ,физиологию и биохимию гадких мышц. Если после всего напечатанного участники все-таки сдуют пыль с книг,то поймут справедливость всех Ваших высказываний и не будут творить глупости из - за лени. Подход должен быть научным.

[post]

В.В.Тодосийчук ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Ув. Участковый! Спасибо за проявленный интерес к нашим исследованиям. Действительно, классическим прекондиционированием считается экспериментальная модель, описанная C.Murry в 1986 г. при коронарных окклюзиях. Однако, в июле 1996г. была создана рабочая группа по изучению и возможному клиническому применению гибернации, станнирования и прекондиционирования NHLBI workshop, куда вошли мэтры мировой кардиологии - Е.Браунвальд, Р.Клонер, Р.Болли и др. Ими признано, что одной из клинических моделей прекондиционирования у человека можно считать феномен разогрева warm-up, когда отмечается повышение ишемического порога при последовательных физических нагрузках, если интервал времени между ними короткий 20-60 мин, что соответствует продолжительности адаптации при классическом прекондиционировании. Ишемический порог можно определить по уровню ЧСС при определенной степени депрессии ST. В нашеи исследовании проводился анализ последовательных эпизодов ишемии, выявленных при холтеровском мониторировании у больных с доказанной ангиографически ИБС и четко связанных с физической нагрузкой. Оказалось, что при одинаковой ЧСС уровень смещения ST достоверно уменьшался. Если же интервал времени между эпизодами превышал 60 мин, то уменьшения ишемии не отмечалось. В журнальной статье Кардиология,№8,1998 показаны фрагменты ЭКГ пациента с ИБС при последовательных подъемах по лестнице на 3-й этаж с различным интервалом времени 8 и 192 мин. Виден четкий адаптационный эффект первого эпизода. При третьей нагрузке уровень ишемии вновь увеличился, что и позволило очнь осторожно предположить связь выявленных изменений с прекондиционированием. Ваше предположение о спазме коронарных сосудов более уместно при стенокардии покоя, когда при холтеровском мониторировании регистрируются эпизоды элевации ST. Мы же обсуждаем ишемию деманд, возникающую в результате несоответствия кровотока потребностям миокарда при физических нагрузках. Спазм коронаров в таких ситуациях возникает очень редко, этому препятствует наиболее мощный вазодилататор аденозин. В отношении оксида азота имеются предположения о его триггерной роли в прекондиционировании, но не как возодилататора, а как цитопротектора, т.е. рассматривается его действие не на коронарный эндотелий, а непосредсвенно на миокардиоцит. Ув. М.Графов! Думаю, что однозначность выводов недопустима в медицине вообще, и тем более в отношении прекондиционирования, в частности. Можно только предполагать с той или иной степенью вероятности. Или я ошибаюсь? С уважением В.В.Т.

[post]

Гиляров М. Ю. ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- А можно в порядке бреда... Отсутствие ишемии на воне быстрой повторной нагрузки возможно, на мой взгляд, ежели часть миокарда пребывает в оглушенном состоянии и ей ишемия нипочем она уже, так сказать, в нирване. С другой стороны, если ранее считалось, что при недостаточности кровообращения физические нагрузки вредны сиречь надо больше отдыхать, то теперь дозированная физическая нагрузка используется как лечебный метод. Может быть и при стенокардии описанный феномен является следствием тренировок. Опять же в порядке бреда: известно, что у физически малотренированных людей после интенсивной физической нагрузки развиваются боли в мышцах, если я не ошибаюсь, вследствие накопления лактата. Может и в миокарде так же? С уважением, М. Ю. Гиляров.