|
#16
21.02.2010, 22:53
|
|||
|
|||
|
Чтобы работать по такой схеме, нужно иметь не просто желание рационально организовать рабочее время, а и экономическую выгоду (сколько "лишних" врачей необходимо задействовать, чтобы схема работала в российских условиях, когда личное присутствие врача-анестезиолога требуется везде (или я не права и можно оставлять анестезистку работать самостоятельно?), хотя при "дешевизне" "рабочей силы" в российской медицине...
 ). Так же возникают сомнения по поводу приведённых цифр: эндопротезирование бедренного сустава за 30 минут??? укладывание в позицию и подготовка стерильного поля занимает не менее 10-20 минут; 30 секунд между операциями??? а как же подготовка операционной? или у вас ничего не моется между операциями, а только меняются простыни на столе? и как с подготовкой операционных инструментов хирургической сестрой? У нас делается так же не менее 1500-2000 суставов в год (это при том, что большинство наших ортопедов оперирует не на базе нашей главной клиники, а в других госпиталях системы). Первичные суставы действительно в хороших руках не занимают много времени (около 1,5 часа на коленный, не более 2х часов тазобедренный - это примерное время с момента готовности пациента к началу операции до момента перекладывания на кровать). Около 90% этих операций делаются под спинальной (эпидуральную практически не используем, тк на следующий же день начинается профилактика венозного тромбоэмболизма НМГ и удаление катетера становится проблемой). Пробовали и подобную схему года 3-4 назад (для пары хирургов, которые действительно оперируют быстро и могут вместо 3х операций сделать 4 в день в одной операционной без дополнительного времени работы операционной). Работали так: первая операция начинается в операционной как обычно, к моменту швов на кожу при протезировании коленного сустава или укладки пациента в положение "на спине" при протезировании тазобедренного сустава в операционную приходит сестра из Recovery Room (пациент должен быть стабилен) и анестезистка передаёт всё в руки этой сестры, которая фактически переводит пациента в "пробудительную" и занимается им до момента перевода на этаж после полного разрешения спинальной. Анестезистка и врач-анестезиолог идут в Induction Room, где готовят пациента и проводят спинальную, а потом анестезистка транспортирует его в операционную, которая уже готова (реально занимает около 10-15 минут между операциями, если все готовы начать уборку операционной как только пациент покинул её). Не долго длились наши "мучения" и мы окончательно от этого отказались: нехватка персонала, иногда проблемы с подборкой пациентов (при подобной работе пациенты, требующие больше, чем просто постановка спинальной, всё равно занимали гораздо больше времени и тормозили весь процесс). Так что в настоящее время ортопеды нашли другой выход заинтересовать персонал в эффективной работе: и врачи, и операционные сёстры, и технический персонал заканчивают рабочий день, если всё сделано (даже если официальное время окончания работы и не наступило). Работает прекрасно! А все спинальные проводятся непосредственно в операционной.
|
|
#17
22.02.2010, 12:38
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Буду рада, если смогла помочь. 
|
|
#18
22.02.2010, 13:25
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#19
22.02.2010, 17:00
|
||||||||||
|
||||||||||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Вторая медсестра к моменту ушивания и кожи уже помыта и у дальнем уголку раскладывает на новом столике инструменты. Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#20
22.02.2010, 18:50
|
|||
|
|||
|
Цитата:
2. В общем, при прочих равных и отсутствии противопоказаний - более безопасна.
|
|
#21
22.02.2010, 23:24
|
|||
|
|||
|
Ну, у нас одного анестезиолога на две операционные в любом режиме работы хватает, а в конце рабочего дня - и на четыре. Проблема в том, что в России анестезистки практически не имеют права ничего делать самостоятельно, тогда как в Штатах они работают достаточно самостоятельно, врач в обязательном порядке нужен только во время важных моментов и в случае непредвиденных обстоятельств (те же спинальные и эпидуральные на ортопедии анестезистки делают самостоятельно, в присутствии врача-анестезиолога). И данная схема, насколько я знаю, пришла не из Европы или Канады, где практически нигде анестезисток не существует, а именно из Америки, где для её воплощения в жизнь не нужны дополнительные врачи (ну не выгодно лишнего анестезиолога вовлекать, чтобы заплатить ему больше, чем заработаешь на нескольких лишних операциях - к этому и проблема "дешевизны" анестезиологов в России, где врач-специалист настолько низко оплачивается, что никакой разницы не имеет, чем он занимается
), а лишь дополнительный средний медперсонал. К тому же речь идёт не только об операционной, но и о послеоперационной.Что же касается времени подготовки пациента и операционной, то тут уж извините, но всегда слышала, что в Штатах никакой асептики-антисептики (от моих же коллег-анестезиологов) не существует: в реанимацию, к примеру, родственники могут прийти в верхней одежде - и ничего страшного! Но мыть операционную до того, как пациета вывезли из операционной- такого я ещё нигде не видела! На этом можно просто поставить большую точку и больше к этому вопросу не возвращаться, тк слышать такое от хирурга-ортопеда просто странно: всегда считала (по личному опыту), что ортопеды сверхчувствительны к вопросам стерильности, тк всё-таки инородное тело в организм пациента вживляют (если можно так выразиться  ), которое имеет высокий риск инфицирования. Поэтому у нас не просто "мусор выбрасывают и пол протирают", а моют достаточно хорошо (хотя и не всегда, к сожалению). А если стерильные инструменты открываются в присутствии пациента, то ни для какого другого пациента их уже использовать нельзя (так что если иногда случается, что пациента завезут в операционную, а операцию отменят по каким либо причинам даже до начала наркоза - все инструменты идут в рестерилизацию). Да, операционные столы (особенно в ортопедии) часто готовят заранее, но проиcxодит это в специальной комнате, а потом их просто накрывают.Насчёт времени подготовки и самой операции даже не буду спорить, тк на мой взгляд многое зависит от пациента (это во-первых), да и совершенно не понимаю, куда торопиться? на рекорд идти? (это во-вторых). К вопросу о преимуществе регионарной анестезии перед общей: коллеги уже ссылок надавали, а я, к сожалению, (будучи компьютерным идиотом) так хорошо не умею . Но проводить операции под регионарной анестезией и работать по предложенной схеме - это "две большие разницы". Работа по интенсиву достаточно тяжёлая (это тоже личный опыт), так что анестезиологов вам придётся реально заинтересовывать.
|
|
#22
23.02.2010, 00:05
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Дело не в торопливости, а в том, чтобы сократить перерывы между операциями. Выше я описывал схему (с быстрым перекладыванием), которая испробована и эффективна в другом учреждении. И там плановые операции редко начинают позже 19-00. Но и перекурить между операциями времени нет. В нашей же конторе операций столько же, но тянутся они до поздней ночи. Суть простая - в одной операционной сейчас ставится до 7 эндопротезов в сутки. Хотелось бы еще под вечер пару остеосинтезов успеть. Так что дело не в рекордах.
|
|
|
|
#23
23.02.2010, 01:25
|
|||
|
|||
|
"Да не надо ставить точку. 5 глубоких инфекций на 1600 эндопротезирований в 2009 году в ЛРЦ росздрава делают частоту осложнений весьма завидной даже для многих клиник мира."
Вот это мне всегда нравится больше всего (когда приводятся цифры без всякого смысла)! Когда я читаю опубликованную статистику (любую) по мировым центрам, я всегда могу оценить как и что они оценивали: операции (ту же длительность , к примеру), профилактику антибиотиками, средний возраст и сопутствующую патологию пациентов, как отслеживались те же осложнения, какой процент пациентов "выпал" из наблюдений и пр., и пр., и пр.... А здесь же просто какая-то цифра, не несущая особой смысловой нагрузки.А к вопросу о проведённых (хорошего качества!) исследований в медицине (кстати, в хирургии особенно, насколько я знаю), то тут - УВЫ! - так мало сделано, что сплошные слёзы... Так что очень бы хотелось в работе опираться на доказательства "высокого уровня", но в основном всё больше получается делать так потому, что "все так делают"... Так что пока так и работаем частенько (как и все в регионе ).Да и вообще, по-моему, вы обращаете внимание на относительные мелочи (возможно, я сама виновата, что начала), а вот никаким образом (по крайней мере, у меня такое впечатление) не задумываетесь, как заинтересовать анестезиологов работать более эффективно, помимо вашего личного желания закончить план побыстрее и сделать ещё "пару остеосинтезов". Неужели вашим коллегам по операционной всё равно, когда заканчивать рабочий день? Тогда явно что-то неладно "в датском королевстве". Приношу свои глубокие извинения коллегам, так как весьма отклонилась от заявленной темы поста, но где же ещё пообщаться со "смежниками"? ))
|
|
#24
23.02.2010, 01:58
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#25
23.02.2010, 05:42
|
|||
|
|||
|
Извините, если обидела, но и вы меня всё "по полочкам" раскладываете
.По-моему, вы так и не "слышите", о чём я говорю... По поводу статистики: цифра 5 из 1900 сама по себе хороша, но она ни коим образом не позволяет сравнить результаты вашей клиники и "мировых центров". Ну нет в этой цифре ни среднего возраста ваших пациентов, ни профиля сопутствующих заболеваний, ничего другого (или вы считаете, к примеру, что уровень инфекционных осложнений у 50-60 летних относительно здоровых пациентов и 70-80-90 летних пациентов с диабетом, ожирением и пр. "букетом" должен быть одинаковым? так докажите с цифрами по группам! чтобы "мировые центры" могли позавидовать, что при тех же операциях на тех же группах пациентов у вас результаты несравненно лучше). Потому что лично я из приведённой цифры никаких выводов сделать не могу. Или я не права? По поводу уборки между операциями: докажите, что они не нужны, если уж на то пошло, а я никаких "исследований" привести в этой области не могу просто потому, что их (скорее всего) нет, но в данное время это повсеместная практика в Северной Америке (т.н. практический стандарт). Я не знаю конкретно, о каких исследованиях вы говорите (волосатость/бородатость хирургов и пр.), тк это не моя специальность, но не совсем почему-то уверена, что качество исследований было на достаточном уровне (докажите противное), тк при достаточно редко встречающемся осложнении количество проведённых операций, чтобы увидеть разницу, должно быть очень большим, если, конечно, разница не в десятки раз (так что для доказательства разницы в инфекционных осложнениях с и без уборки операционной, количество пациентов должно превышать десятки, если не сотни, тысяч - это по аналогии с количеством необходимых пациентов для некоторых анестезиологических исследований, где иногда количество необходимых пациентов исчисляется миллионами). Поэтому я и ссылаюсь на практический стандарт . А может, вся проблема в Штатах с инфекцией исключительно из-за мытья операционной???И с какой поры кокрановские обзоры считаются "исследованиями самого высокого качества" (по большому счёту)? Это просто попытка на базе проведённых исследований (конечно, выбираются самые лучшие) провести анализ полученной информации и прийти к какому-то выводу. Они, вероятно, и не нужны бы были, если бы была возможность проводить проспективные, рандомизированные, масштабные многоцентровые исследования (а много ли таких вы можете привести в хирургии? в анестезиологии - весьма мало). Так что и приходится довольствоваться частенько мета-анализами, где пытаются объединить чаще всего не очень то и сравнимые исследования, чтобы общее число пациентов было побольше, ну или чем поплоше. А по поводу рационализации работы ваших операционных: вы двигаетесь в совершенно неправильном направлении. Может, конечно, ваша администрация и сможет каким-то образом заставить анестезиологов работать интенсивнее до 18:00, но я в этом сомневаюсь. Начинать нужно со смены финансовой заинтересованности: оплата за сделанную по факту работу, а не за время, проведённое в операционной (хотя, естественно, это не от вас зависит, да и мне легко раздавать подобные советы )). Даже и общая анестезия (при коротких операциях) может быть проведена весьма эффективно грамотным анестезиологом, точно так же как и регионарная может быть "саботирована".Так же возникает и вопрос о заинтересованности хирургов (а не просто администрации клиники) в увеличении числа операций при уменьшении общего количества рабочих часов: у вас чистый альтруизм или администрация использует другие финансовые рычаги для такой самоотверженной работы? Не сочтите данный вопрос за провокацию, но (опять-таки личный опыт ) у нас по такой интенсивной схеме согласилось работать всего 4-5 человек из более чем 50 (ну не было у народа никакой заинтересованности (всё-таки не частная практика) - зарплату и так платят, а после того, как орто операционные заканчивали, анестезиолог продолжал работу в каких-нибудь других операционных, пока всё не будет переделано), в то время как у хирургов заинтересованность была двоякая (количество операций и какая-то дополнительная оплата). Так что и вам либо энтузиастов нужно искать, либо заинтересованность менять.
|
|
#26
23.02.2010, 10:53
|
|||||
|
|||||
|
Цитата:
Jamsen и соавторы (Jämsen E, Huhtala H, Puolakka T, Moilanen T. Risk factors for infection after knee arthroplasty. A register-based analysis of 43,149 cases. J Bone Joint Surg Am. 2009 Jan;91(1):38-47) не смогли обнаружить влияния возраста пациентов на частоту ИОХВ после ЭП коленного сустава. Тем не менее, более молодые пациенты обычно ведут иной образ жизни, чем пациенты старших возрастных групп. В частности, молодые пациенты (применительно к ЭП суставов молодыми считаются пациенты моложе 65 лет) обладают не только большей физической активностью (включая занятия спортом), но и с более высокой вероятностью злоупотребляют алкоголем или различными наркотиками, что, возможно определит более высокий риск ИОХВ. Например, B. G. Webb и соавторы (Webb B. G., Lichtman D. M., Wagner R. A. Risk Factors in Total Joint Arthroplasty: Comparison of Infection Rates in Patients With Different Socioeconomic Backgrounds ORTHOPEDICS 2008; 31:445) отметили, что в одной из исследуемых ими групп все пять пациентов с ИОХВ были моложе 60 лет, и четверо из них продолжали употреблять кокаин или алкоголь после ЭП. Доказательством отрицательного влияния молодого возраста на частоту ИОХВ можно считать результаты SooHoo и соавторов, которые определили, что для пациентов моложе 65 лет риск ИОХВ после ЭП коленного сустава выше на 46% по сравнению с пациентами старшего возраста (SooHoo NF, Lieberman JR, Ko CY, Zingmond DS. Factors predicting complication rates following total knee replacement. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88(3):480-485. ). Однако, Peersman и соавторы (36. Peersman G, Laskin R, Davis J, Peterson M. Infection in total knee replacement: a retrospective review of 6489 total knee replacements. Clin Orthop Relat Res. 2001;392:15-23) и Wilson и соавторы (49. Wilson MG, Kelley K, Thornhill TS. Infection as a complication of total knee-replacement arthroplasty: risk factors and treatment in sixty-seven cases. J Bone Joint Surg Am. 1990; 72(6):878-883. ) в результате анализа 6489 и 4171 случаев ЭП коленного сустава соответственно, получили еще большую частоту ИОХВ в группе молодых пациентов, которым ЭП коленного сустава было выполнено по поводу вторичного, и, в особенности, посттравматического остеоартроза. Более высокая частота у таких пациентов обусловлена предшествовавшими реконструктивными хирургическими вмешательствами на коленном суставе. Таким образом, мы считаем, что в настоящее возраст пациентов следует также как и пол расценивать как вероятный «прокси»-фактор риска ИОХВ, а в целом этот вопрос должен исследоваться дополнительно путем детализации рисков, связанных с возрастом. Правда в ваших словах есть - для сравнения цифры 5 на 1600 с показателями других клиник нужна детализация пациентов, но я ее сейчас делать не буду, так как просто не готов. С другой стороны достаточно просто сказать, что центр не является специализированным по лечению пациентов с другими достоверными факторами риска ИОХФ (например, гемофилии, СД, ревматоидный артрит и др) и в целом этих пациентов в структуре столько же, сколько и в российской популяции. Цитата:
Цитата:
Цитата:
В настоящее время отсутствуют данные уровня доказательности 1 по вопросам влияния операционного белья, количества людей и разговоров в операционной на частоту ИОХВ. Контаминация раны происходит в основном в результате попадания микроорганизмов из воздуха либо ввиду резидуальной микрофлоры кожи пациента после ее обработки. Наиболее актуальным источником микроорганизмов в воздухе операционной является медицинский персонал, причем в основном выделение микроорганизмов происходит из ушей и из усов и бороды (Owers KL, James E, Bannister GC. Source of bacterial shedding in laminar flow theatres. J Hosp Infect.2004; 58:230 -2). Bethune обнаружил, что мужчины выделяют больше микроорганизмов в минуту, чем женщины постменопаузального возраста, а еще меньшее количество выделяют женщины пременопаузального возраста (Bethune DW, Blowers R, Parker M, Pask EA. Dispersal of staphylococcus aureus by patients and surgical staff.Lancet. 1965;40:480 -3.). Цитата:
|
|
#27
23.02.2010, 11:02
|
|||||
|
|||||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#28
23.02.2010, 16:51
|
|||
|
|||
|
"Вы не правы. Судя по вашему высказыванию вы считаете, что возраст пациентов - неоспоримый фактор риска ИОХВ."
Да я вообще ничего не считаю, а привела возраст (с сопутствующими заболеваниями) в качестве примера, на что вы так много ответили (видимо, хорошо "прогуглив", но вот насчёт "хорошо прочитав" - по крайней мере, одну из приведённых работ (у меня нет ни времени, ни желания в настоящее время заниматься ещё и орто проблемами - других хватает) - я совершенно не уверена (по поводу влияния социоэкономического статуса, а не возраста (хотя пациенты с государственной страховкой "для бедных" оказались моложе, что, в общем-то имеет свои причины), на частоту инфекций), хотя весь ваш ответ (после такого многословного вступления - интересно, для чего?) заключился в одной фразе: "Правда в ваших словах есть - для сравнения цифры 5 на 1600 с показателями других клиник нужна детализация пациентов, но я ее сейчас делать не буду, так как просто не готов". Причём ВСЕ приведённые вами исследования - это ретроспективные обзоры, со всеми их недостатками. Так что это только ещё раз подтверждает мою мысль о тотальной недостаточности действительно хороших исследований (хотя и не исключено, что даже при хорошем проспективном эпидемиологическом исследовании цифры не будут сильно различаться). Вы так же привели пример исследования "бородатости", но только сами подтвердили, что даже здесь нет никаких доказательств 1го уровня (это всё суррогатные показатели, а не уровень реальной инфекции, так что, основываясь на подобных данных и здравом смысле, имеет (а если нет?) смысл что-то делать - в данном конкретном случае закрывать и лоб, и уши ). Может, для вас это и является "доказательством высокого уровня", но не для меня, хотя и я, как и многие остальные, буду, скорее всего, базировать свою практику и на таких данных, за неимением лучшего. А учёные с огромным удовольствием оперировали бы другими данными (при этом я не просто имею в виду ту же частоту инфекций, а конкретные мероприятия по её снижению) и другими цифрами, но подобные исследования, проведённые на хорошем уровне, требуют огромных материальных, временных и физических затрат. И "жалеть" экспертов не нужно (хорошо, что кто-то есть, кто для всех нас это делает), но "молиться" на кокрановские обзоры, как на икону, тоже не нужно, достаточно трезво их оценивать.Ну а в заключение: "Юпитер, ты сердишься, значит, ты не прав". А вашим анестезиологам (после столь продуктивного общения с вами) я бы лично хотела пожелать удачи "в борьбе", потому что ни вы лично, ни ваша администрация о них совершенно не думаете, хотя не помешало бы, всё-таки работаете в одной операционной. ВСЕ подобные проблемы решаются достаточно легко, если не относиться к коллегам, как к врагам, мешющим эффективной работе (по крйней мере, выход всегда есть, если его поискать, а не идти "другим путём" и пытаться доказать анестезиологам, что они профессионально недостаточны, тк по большому счёту в современной анестезиологии в ортопедии вряд ли есть большая разница для пациента, какой вид обезболивания используется).
|
|
#29
23.02.2010, 17:21
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#30
23.02.2010, 17:40
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
Линейный вид
