ТГВ после остеосинтеза, АФС ли?

[Cavasurg]

- Как принимать препарат написано в инструкции к нему - это официальный документ. Остальные режимы требуют серьезнейшего обоснования. Любые решения о том что, сколько и как долго принимать из антикоагулянтов уж точно не принимаются на основании данных анализа на D-димер.
- Самостоятельно разделять таблетки, наверно, не совсем правильный вариант. А принимать дозировку больше рекомендованной - это увеличить риск возникновения осложнений, в основном, со стороны желудочно-кишечной системы. Но, учитывая Ваш индекс массы тела, под врачебным наблюдением можно принимать и 1200 мг в сутки (2 таблетки Флебодиа 600). Но, повторюсь, только под врачебным контролем.
- Декретированных сроков выполнения УЗДС нет, оно назначается по рекомендации врача. Но делать исследование каждый месяц без обоснований, просто для контроля можно в случае, если Вам не жалко ни времени ни средств.
- А длительно - это сколько? Надо задавать вопросы: какая продолжительность? Чем обосновано продление терапии или ее отмена? Как контролировать терапию? Какие есть альтернативные схемы? и т.д. Если четкого ответа, подкрепленного соответствующими инструкциями, руководствами и статьями нет, то выводы, по-моему очевидны.

[Iluhin]

Сообщение от Cavasurg

- Самостоятельно разделять таблетки, наверно, не совсем правильный вариант. А принимать дозировку больше рекомендованной - это увеличить риск возникновения осложнений, в основном, со стороны желудочно-кишечной системы. Но, учитывая Ваш индекс массы тела, под врачебным наблюдением можно принимать и 1200 мг в сутки (2 таблетки Флебодиа 600). Но, повторюсь, только под врачебным контролем.

Прошу прощения, а зачем вообще флеботропы? И откуда идея дозу менять в зависимости от массы тела?
Я бы поинтересовался наличием и степенью отека.
Рекомендация носить трикотаж 2 степени - слишком формальна и не всегда оправдана.

Декретированных сроков выполнения УЗДС нет, оно назначается по рекомендации врача. Но делать исследование каждый месяц без обоснований, просто для контроля можно в случае, если Вам не жалко ни времени ни средств.

А что и зачем вообще смотреть будем? Если ответить на эти вопросы - станет понятно, когда проводить контроль.


По длительности - я бы ориентировался на сроки 3- 6 мес антикоагуляции. Например, по Российским рекомендациям по лечению и профилактике ВТЭО от 2015 г. при спровоцированном проксимальном тромбозе - до 6 мес.

Кстати, рекомендация повторить обследование на АФС до отмены ксарелто сомнительна. Вадим Валерьевич, наверное, подтвердит - и нынешние тесты вероятнее всего изменены за счет проводимой антикоагуляции.

[Cavasurg]

Сообщение от Iluhin

Прошу прощения, а зачем вообще флеботропы? И откуда идея дозу менять в зависимости от массы тела?
Я бы поинтересовался наличием и степенью отека.
Рекомендация носить трикотаж 2 степени - слишком формальна и не всегда оправдана.

Применение МОФФ в дозировке 1000 мг в день не отрицается Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО (как, впрочем, и ношение компрессионного трикотажа 2-3 степени компрессии не менее 2 лет). Из доступных препаратов с наиболее доказанным эффектом на рынке присутствуют Детралекс и Флебодиа 600. Согласно этим рекомендациям, Детралекс 500 мг можно принимать дважды в день. Достижение суточной дозы в 1000 мг при назначении Флебодиа 600 невозможно. Однако, учитывая данные по безопасности диосминов, дозировка в 2000 мг хорошо переносится в течении 3 месяцев (Меморандум FDA от 2000 г.). Поэтому, при согласовании предпочтений врача и пациента, для лечения ВТЭО нет препятствий к применению Флебодиа 600 по 1 таб. дважды в день для достижения суточной дозы 1200 мг. При этом, у диосминов имеется дозозависимый эффект, которым можно воспользоваться в рамках максимальной безопасной дозы. Наличие и степень отека для назначения компрессионного трикотажа и флеботропных препаратов играют ключевую роль.

Сообщение от Iluhin

А что и зачем вообще смотреть будем? Если ответить на эти вопросы - станет понятно, когда проводить контроль.

Выполнение УЗДС вен нижних конечностей при тромбозе в динамике преследует четкую цель: оценку изменений в венозном русле. Это или ретромбозы или это качество реканализации. На основании клинических проявлений, врач может или назначить УЗДС или пренебречь им. Как я писал выше, исследование проводится по рекомендациям врача.

Сообщение от Iluhin

Кстати, рекомендация повторить обследование на АФС до отмены ксарелто сомнительна. Вадим Валерьевич, наверное, подтвердит - и нынешние тесты вероятнее всего изменены за счет проводимой антикоагуляции.

Исследование на АФС следует, конечно же, проводить после окончания цикла приема антикоагулянтов. Поэтому, перед завершением использования Ксарелто неплохо посетить гематолога и составить план дальнейшего дообследования. Как вариант, непосредственно после отмены препарата.

[Grigory42]

Здравствуйте,
Степень компрессии на первые два месяца лечения - 3. Это назначение флеболога. 2-я - это гематолог неудачно переписала)).
Отеки - вечером перед сном снимаю белье - есть небольшой отек в районе голеностопного сустава. Может быть есть немного и в нижней трети голени - визуально оценить трудно, так как пластина на м. Берцовой кости добавляет немного ширины низу голени.
Утром после сна визуально область голеностопного сустава чуть шире, чем на другой ноге.
Нужно учитывать, что неделю назад я начал значительно нагружать сустав. 50-80% массы тела. Делал сегодня контрольный снимок у хирурга - он доволен сращиванием, предложил ещё месяц походить с тростью - пока полностью сустав не нагружать.

[Grigory42]

Сейчас, 17.30, весь день на ногах, ездил на машине и много ходил. Снял белье - по-ошибке сегодня ходил во 2 классе компрессии, полежал 20 минут и сфотографировал.

[Cavasurg]

Для быстрой оценки отека лучше всего подходит измерение сантиметровой лентой окружности обеих нижних конечностей в симметричных точках: в нижней трети голени над лодыжками и верхней трети голени в самом широком месте. "Металл" может изменить объективную картину, поэтому ориентироваться на другую ногу нужно с оговорками, основное внимание обращать на динамику размеров. Настороженность следует проявлять при стойком увеличении объемов пораженной нижней конечности на 1-2 см и более по сравнению с предыдущими замерами. Цифры приблизительные и учитывать их надо в совокупности с другими проявлениями: возникновением и/или усиление боли, изменение цвета кожи.
Для компрессионного лечения тромбозов вен нижних конечностей применяют изделия с давлением на уровне лодыжек 30-40 мм рт.ст. Согласно стандарту RAL-387 - это 2-3 степень компрессии. При умеренном отеке можно носить чулки 2 степени (т.к. у Вас проксимальный тромбоз).
Хотелось бы уточнить по поводу результов УЗДС от 11.10: диагностирован ли у Вас тромбоз глубоких вен неоперированной ноги?

[Iluhin]

Сообщение от Cavasurg

Применение МОФФ в дозировке 1000 мг в день не отрицается Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО (как, впрочем, и ношение компрессионного трикотажа 2-3 степени компрессии не менее 2 лет). Из доступных препаратов с наиболее доказанным эффектом на рынке присутствуют Детралекс и Флебодиа 600. Согласно этим рекомендациям, Детралекс 500 мг можно принимать дважды в день. Достижение суточной дозы в 1000 мг при назначении Флебодиа 600 невозможно. Однако, учитывая данные по безопасности диосминов, дозировка в 2000 мг хорошо переносится в течении 3 месяцев (Меморандум FDA от 2000 г.). Поэтому, при согласовании предпочтений врача и пациента, для лечения ВТЭО нет препятствий к применению Флебодиа 600 по 1 таб. дважды в день для достижения суточной дозы 1200 мг. При этом, у диосминов имеется дозозависимый эффект, которым можно воспользоваться в рамках максимальной безопасной дозы. Наличие и степень отека для назначения компрессионного трикотажа и флеботропных препаратов играют ключевую роль.

Как-то все в одну кучу. Применение МОФФ много где не отрицается, но этого недостаточно, чтобы МОФФ назначать. "для лечения ВТЭО нет препятствий к применению Флебодиа 600". Не понял. Зачем??? Флеботропы не влияют на исходы тромбозов. Дозозависимый эффект на что? Что конкретно меняется от дозы?
На счет трикотажа на 2 года и формальности рекомендаций. Если быть формалистами - самое качественное исследование по компрессии прошлого года привело к выходу сапплемента к рекомендациям ACCP - типа, компрессия неэффективна в профилактике ПТС. С этим можно и нужно спорить, но я не об этом. Назначая трикотаж на отечную ногу (а мы еще вчера не знали степень отека в данном случае) мы прямо следуем ошибке авторов того самого исследования по компрессии. Надо сначала убрать отек (если он достаточно выражен, конечно), а потом назначать трикотаж. То есть надо до назначения трикотажа, в моем понимании, выяснить состояние больной конечности.

Выполнение УЗДС вен нижних конечностей при тромбозе в динамике преследует четкую цель: оценку изменений в венозном русле. Это или ретромбозы или это качество реканализации. На основании клинических проявлений, врач может или назначить УЗДС или пренебречь им. Как я писал выше, исследование проводится по рекомендациям врача.

Хорошо, а можно тогда так же четко пояснить, как запомнить состояние венозного русла пациента, которому узи делали месяц назад? Максимум, на что мы ориентируемся - довольно приблизительные указания на уровень поражения и степень перекрытия просвета. Причем, не точны не только описания (и не могут быть точны), но и само исследование очень субъективно. Я вчера увидел 70% реканализации, а завтра мне покажется, что 50%. Это динамика болезни или динамика исследования? А если таки мы какую-то динамику увидели - как это влияет на тактику? Я не то чтобы против УЗИ, я за то, чтобы пациент ясно понимал - плановое УЗИ имеет довольно маленькое значение в решении стоящих задач.

Для компрессионного лечения тромбозов вен нижних конечностей применяют изделия с давлением на уровне лодыжек 30-40 мм рт.ст. Согласно стандарту RAL-387 - это 2-3 степень компрессии. При умеренном отеке можно носить чулки 2 степени (т.к. у Вас проксимальный тромбоз).

Вроде бы формально положена 3 степень компрессии, хотя я поддержу для начала вторую. У меня вопрос - а можно гольфы, а не чулки? Для мужчин это особенно актуально - чулок с силиконовой резинкой будет держаться только если регулярно брить ногу, а чулки на "подтяжках" с поясом - то еще удовольствие.

[Cavasurg]

Я так понимаю, что у Вас есть чулки и 2 и 3 степени компрессии? Тогда проще: можно экспериментировать.

[Dr.Vad]

Нет никакого смысла искать/повторять волчаночный антикоагулянт на фоне ксарелто, если очень хочется дообследовать в етом направлении, то можно исключить наличие антикардиолипиновых антител и к бета2ГП1, после чего о АФС как диагнозе можно забыть - шансы обнаружить первичный АФС у мужчины с отсутствием АФС антител менее 5-10%

[Grigory42]

Диагностирован

К картинке, тромбо-асс гематолог отменила, фосфолюгель не ем, Лиотон гель все участники процесса забраковали, как бесполезный при ТГВ

[Grigory42]

Сообщение от Dr.Vad

Нет никакого смысла искать/повторять волчаночный антикоагулянт на фоне ксарелто, если очень хочется дообследовать в етом направлении, то можно исключить наличие антикардиолипиновых антител и к бета2ГП1, после чего о АФС как диагнозе можно забыть - шансы обнаружить первичный АФС у мужчины с отсутствием АФС антител менее 5-10%

Спасибо, жаль уже с утра был в лаборатории, сдал на В12, фолиевую и, каюсь, ещё раз гомоцистеин (первый раз сдавал в Гемотесте, сейчас в CMD)

[Grigory42]

Сообщение от Cavasurg

Я так понимаю, что у Вас есть чулки и 2 и 3 степени компрессии? Тогда проще: можно экспериментировать.

В 3 степени ощущаю себя более комфортно ( субъективные ощущения)

[Grigory42]

Евгений Аркадьевич, у меня тоже вопрос, а гольфы можно? Хотя бы на левую ногу? И что по этому поводу говорят американские стандарты лечения?

[Cavasurg]

Сообщение от Iluhin

Как-то все в одну кучу. Применение МОФФ много где не отрицается, но этого недостаточно, чтобы МОФФ назначать. "для лечения ВТЭО нет препятствий к применению Флебодиа 600". Не понял. Зачем??? Флеботропы не влияют на исходы тромбозов. Дозозависимый эффект на что? Что конкретно меняется от дозы?

Диосмины - это второстепенная терапия при ТГВ, предназначенная для борьбы с отеком. На исходы тромбозов они и не влияют. Но, при увеличении дозировки есть данные об уменьшении степени выраженности боли при геморрое, т.е. эффект дозозависимый. Сравнений ответов на воздействие МОФФ в разной дозировке при лечении отеков нет. Формально соотносить геморрой и тромбозы, боль и отек может и неправильно, но я веду речь о некой возможности. Тем более, профиль безопасности препарата позволяет этим "поиграть". Флебодиа 600 является всего лишь одним из вариантов и не самым удобным.

Сообщение от Iluhin

Хорошо, а можно тогда так же четко пояснить, как запомнить состояние венозного русла пациента, которому узи делали месяц назад? Максимум, на что мы ориентируемся - довольно приблизительные указания на уровень поражения и степень перекрытия просвета. Причем, не точны не только описания (и не могут быть точны), но и само исследование очень субъективно. Я вчера увидел 70% реканализации, а завтра мне покажется, что 50%. Это динамика болезни или динамика исследования? А если таки мы какую-то динамику увидели - как это влияет на тактику? Я не то чтобы против УЗИ, я за то, чтобы пациент ясно понимал - плановое УЗИ имеет довольно маленькое значение в решении стоящих задач.

Конечно, УЗИ - операторозависимый метод, театр теней. Небольшие изменения малоинтересны. Но, если сообразно нарастанию клиники видно, что поражение появилось в новом сегменте и/или в контрлатеральной нижней конечности, а может быть, раньше визуализировалась реканализация, а теперь ее нет и наоборот, то оценка течения заболевания становится точнее. Может я изначально плохо выразился, но я имел ввиду, что назначать данное исследование нужно не в четко установленные, декретированные сроки, а опираясь на жалобы и объективные физикальные данные, т.е. решение в каждом конкретном случае принимает врач.

Сообщение от Iluhin

У меня вопрос - а можно гольфы, а не чулки?

Можно и бинтовать. Если чулки носить совсем неудобно, то никто не мешает ограничиться гольфами, ведь более слабая или ограниченная компрессия все же лучше, чем никакая. Хотя, следуя "духу" Рекомендаций по ВТЭО чулки предпочтительнее.

[Dr.Vad]

Сообщение от Cavasurg

Я, к сожалению, не могу найти фул текст. Без него невозможно оценить дизайн исследования и сделать выводы по доказательности работы.

это результаты ретроспективного одноцентрового исследования и рациональность применения такого подхода была основана на тренде снижения частоты тромбоза при снижении уровня гомоцистеина более чем на 50% на фоне приема витаминов вот в этом исследовании:
...when we stratified the homocysteine reduction into 3 categories (> 50% reduction, 50%-0% reduction, and no reduction in homocysteine level), we found a hazard ratio of 0.82 (95% CI, 0.51-1.32) for a 50% to 0% reduction and 0.43 (95% CI, 0.15-1.24) for a 50% or greater reduction in homocysteine compared to no reduction.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]