Флеботромбоз эффективность дальнейшего лечения?

[BukinaOV]

Сообщение от Regvas

И все таки, от приема ва рф арина хуже же не будет?

От приема любого препарата может быть хуже. Польза и вред оцениваются индивидуально.

[Iluhin]

Оксана Владимировна, ну понятно же, что отстутствие отека не может гарантировать наличие полной реканализации. Хочу напомнить, что касательно глубоких вен нет даже примерного ориентира - какая степень стеноза является гемодинамически значимой. Это, кстати, создает проблемы в оценке результатов любого метода визуализации, в том числе и IVUS.

[Iluhin]

На счет других ситуаций: тромбоз в анамнезе сам по себе включает пациентку в группу высокого риска ВТЭО

АФС и, к примеру, полиморфизм Лейден требуют немного разного ведения, не так ли?

[Iluhin]

Handbook of Venous Disorders Guidelines of the American Venous Forum, Third Edition. 2009. Peter Gloviczki

VTE occurring at < 50 years of age, even in the presence
of transient risk factors
VTE occurring during pregnancy or oral contraceptive/
hormone replacement therapy

Для чего может быть полезно? Например, при планировании следующей беременности. Как расценивать риск рецидива - умеренный, высокий, очень высокий? Вести ли беременность на НМГ? Выявление компаудной "тяжелой" тромбофилии вполне может склонить чашу в сторону антикоагуляции в течение всей беременности.
Из ACCP 9:

women who had their first VTE associated with pregnancy or
the postpartum period had a higher risk of recurrence during a subsequent pregnancy than women with an unprovoked first VTE (ie, 4.5% vs 2.7%; RR, 1.71; 95% CI, 1.0-2.8)

Хочу заметить, что уровень доказательности в подобных разделах достаточно низкий - максимум - 2B.

[BukinaOV]

Сообщение от Iluhin

Хочу напомнить, что касательно глубоких вен нет даже примерного ориентира - какая степень стеноза является гемодинамически значимой. Это, кстати, создает проблемы в оценке результатов любого метода визуализации, в том числе и IVUS.

Не вижу показаний у данной пациентки так углубляться в визуализацию вен. Какой бы у нее процент стеноза не был, на что это может повлиять?

[BukinaOV]

Сообщение от Iluhin

Из ACCP 9:women who had their first VTE associated with pregnancy or
the postpartum period had a higher risk of recurrence during a subsequent pregnancy than women with an unprovoked first VTE (ie, 4.5% vs 2.7%; RR, 1.71; 95% CI, 1.0-2.8)

Из Вашей ссылки следует, что у женщин, у которых ТГВ возник во время беременности или после родов, во время следующей беременности необходима антикоагуляция. Зачем тогда искать тромбофилию, если в любом случае на весь период беременности будет назначен НМГ?

[Dr.Vad]

В порядке дискуссии приведу фрагмент недавно опубликованного экспертного (автор, например, недавно опубликовал(а) в Бладе "Как я лечу ТГВ, возникший в период беременности") обзора, который с позиции доказательной медицины ставит под сомнение такое тестирование на тромбофилию в рутинном порядке, пока не будут получены убедительные данные, что продленное назначение АК пациентам с тромбофилией действительно дает эксцесс бенефитов над осложнениями:

In general, after a first episode of venous thrombosis, 3–6 months of anticoagulant therapy is considered to have the optimal balance between the risk of treatment (bleeding) and the benefit (prevention of an extension or recurrence of venous thrombosis) [20]. In the absence of trials that compared routine and prolonged anticoagulant treatment in patients testing positive for thrombophilia, prolonged anticoagulant therapy cannot be justified as it may cause more harm than benefit.
---
Evidence-based approach to thrombophilia testing
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Iluhin]

Сообщение от BukinaOV

Не вижу показаний у данной пациентки так углубляться в визуализацию вен. Какой бы у нее процент стеноза не был, на что это может повлиять?

Оксана Владимировна, Вы как-будто не хотите понять, что я говорю, хотя мне казалось что я достаточно ясно выражаюсь.
При чем тут процент стеноза? Я имел ввиду, что даже выраженный стеноз может быть гемодинамически незначимым - значит не приводить к отекам. Значит по отсутствию отека нельзя судить о наличии или отсутствии тромботических масс в вене, а они являются факторами риска рецидива ТГВ. Поэтому более "прозрачное" описание состояния вен было бы уместно, на мой взгляд.
По тромбофилии. Факт перенесенного тромбоза, ассоциированного с беременностью, не является безусловным показанием к антикоагуляции в течение всей следующей беременности. Она целесообразна (we suggest), но, как я понимаю, это то положение, на равновесие которого могут повлиять дополнительные факторы. Посему таки считаю, что обследование на тромбофилию показано. Причем, в этом вопросе просто не может быть однозначного категоричного ответа и рекомендации - все будет окончательно решаться конкретным специалистом на местах.

For pregnant women at moderate to high risk of recurrent VTE (single unprovoked VTE, pregnancy- or estrogen-related VTE, or multiple prior unprovoked VTE not receiving long-term anticoagulation), we suggest antepartum prophylaxis with prophylactic- or intermediate dose LMWH rather than clinical vigilance or routine care (Grade 2C).
Беременным с умеренным/высоким риском рецидива ВТЭО (однократный неспровоцированный эпизод ВТЭО, эпизод ВТЭО ассоциированный с беременностью или приемом эстрогенов, множественные неспровоцированные эпизоды ВТЭО) не получающим антикоагулянты целесообразна дородовая антикоагуляция профилактическими/средними дозами НМГ.

[Dr.Vad]

Интересный момент: при сравнении рекомендаций ACCP (где автор участвовала как один из экспертов):

9.2.1. For pregnant women with no prior history of VTE who are known to be homozygous for factor V Leiden or the prothrombin 20210A mutation and have a positive family history for VTE, we suggest antepartum prophylaxis with prophylactic- or intermediate-dose LMWH and postpartum prophylaxis for 6 weeks with prophylactic- or intermediate-dose LMWH or vitamin K antagonists targeted at INR 2.0 to 3.0 rather than no prophylaxis (Grade 2B).

тогда как для всех остальных тромбофилий (а значит и дефицит натуральных антикоагулянтов) -

9.2.2. For pregnant women with all other thrombophilias and no prior VTE who have a positive family history for VTE, we suggest antepartum clinical vigilance...

и фрагмент из ее публикации Evidence-based approach to thrombophilia testing

Only for women with antithrombin, protein C or protein S deficiency, or those who are homozygous for factor V Leiden, the risks during pregnancy may outweigh the nuisance of daily subcutaneous low-molecular-weight heparin injections and skin reactions, and the very small risk for severe complications of anticoagulant therapy during pregnancy [40–42].

[Dr.Vad]

Еще деталь: в знаменитом исследовании

Blood. 2011 Aug 25;118(8):2055-61
Thrombotic risk during oral contraceptive use and pregnancy in women with factor V Leiden or prothrombin mutation: a rational approach to contraception.

где оценивалась частота возникновения первого тромбоза у женщин-родственников тромбофиликов во время беременности (частота тромбоза 7.65% в год при наличии комбинированного дефекта) было прослежено 50 женщин в течение 24 лет в среднем, из которых:

14 homozygote carriers of factor V Leiden, of whom 3 were also heterozygous for prothrombin G20210A, and 4 homozygote carriers of the prothrombin G20210A mutation...

а значит остальные 50 - 14 - 4 = 32 (64%) были двойные гетерозиготы по этим мутациям...

то есть если говорить о рекомендациях ACCP, изложенных выше: "be homozygous for factor V Leiden or the prothrombin 20210A mutation", то они должны начинаться с двойных гетерозигот, а потом только гомозоготы по др. мутациям, так как гомозиготные мутации крайне редки (особенно протромбиновая) и большинством материала для оценки риска тромбоза послужили именно двойные гетерозиготы...

[BukinaOV]

Сообщение от Iluhin

тромботические массы в вене являются факторами риска рецидива ТГВ

Евгений Аркадьевич, я была бы Вам очень благодарна, если бы Вы подтвердили это высказывание результатами каких-либо исследований.

[Iluhin]

Предлагаю посмотреть в Пабмеде.

[BukinaOV]

Сообщение от Iluhin

Предлагаю посмотреть в Пабмеде.

Что смотреть?
Вы уверенно заявляете, что неполная реканализация является фактором риска повторного тромбоза. Я спрашиваю, на основании чего сделано такое заключение. А Вы меня в Пабмед посылаете.

[Dr.Vad]

Уважаемая Оксана Владимировна,

В своем обзоре "Natural History of Venous Thromboembolism" Clive Kearon дает 2 ссылки на подобные исследования:

The cumulative incidence of normal results on ultrasonography was 38.8% at 6 months, 58.1% at 12 months, 69.3% at 24 months, and 73.8% at 36 months. Of 58 recurrent episodes, 41 occurred while the patient had residual thrombosis. The hazard ratio for recurrent thromboembolism was 2.4 (95% CI, 1.3 to 4.4; P = 0.004) for patients with persistent residual thrombosis versus those with early vein recanalization.
---
Ann Intern Med. 2002 Dec 17;137(12):955-60.
Residual venous thrombosis as a predictive factor of recurrent venous thromboembolism.

плюс

The absence of previous C-US normalization was the only predictor of recurrence or new thrombosis occurring after 3 and 6 months from the index DVT (OR 5.26, p 0.027). INTERPRETATION AND CONCLUSIONS: Absence of C-US normalization after a first episode of DVT appears to be a factor favoring recurrence or new thrombosis and may be relevant to the optimal duration of oral anticoagulant treatment.

Normalization rates of compression ultrasonography in patients with a first episode of deep vein thrombosis of the lower limbs: association with recurrence and new thrombosis
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

во второй публикации есть список работ, где процитирована данная работа по похожей тематике, напр.:

Residual vein thrombosis to establish duration of anticoagulation after a first episode of deep vein thrombosis: the Duration of Anticoagulation based on Compression UltraSonography (DACUS) study

Residual thrombosis was detected in 180 (69.8%) of 258 patients; recurrent events occurred in 27.2% of those who discontinued (25/92; 15.2% person-years) and 19.3% of those who continued OAT (17/88; 10.1% person-years). The relative adjusted hazard ratio (HR) was 1.58 (95% confidence interval [CI], 0.85-2.93; P = .145). Of the 78 (30.2%) patients without RVT, only 1 (1.3%; 0.63% person-years) had a recurrence. The adjusted HR of patients with RVT versus those without was 24.9 (95% CI, 3.4-183.6; P = .002).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.Vad]

Эти и др. публикации суммированы в обзоре, опубликованном в ATVB 2009 в главе Residual Venous Thrombosis (стр. 11)
Venous Thromboembolism: Risk Factors for Recurrence
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]