Задачка для анестезиологов

Сообщение от reopoliglucin

однако Вы в выше стоящих постах утверждали о высокой возможности гиперкапнии в таких ситуациях и необходимости мониторинга, используя который мы убедились бы в гиперкапнии- так????

Я предложил капнографию как самый простой метод убедиться в том что уровень гипекапнии у данного пациента превсит пределы допустимого(после 15 мг мидазолама и 200 мкг фентанила в течение часа).

[papadoctor]

Сообщение от pandoc

Я предложил капнографию как самый простой метод убедиться в том что уровень гипекапнии у данного пациента превсит пределы допустимого(после 15 мг мидазолама и 200 мкг фентанила в течение часа).

Doctor! Мне стало казаться ( with all due respect) , что Вы у нас - AMG. Или полностью оторвались от реальности на территории шестой части суши. Если оазисы, где можно сделать КЩС, еще худо-бедно присутствуют, то капнограф - это как Empire State building в селе Кукуево.
РС. Не хотите подбросить Медикену задачку про bleeding tonsil. Надо же как то завершить курс анестезиологического ликбеза для ЛОР-коллег.

Сообщение от papadoctor

Doctor! Мне стало казаться ( with all due respect) , что Вы у нас - AMG. Или полностью оторвались от реальности на территории шестой части суши. Если оазисы, где можно сделать КЩС, еще худо-бедно присутствуют, то капнограф - это как Empire State building в селе Кукуево.
РС. Не хотите подбросить Медикену задачку про bleeding tonsil. Надо же как то завершить курс анестезиологического ликбеза для ЛОР-коллег.

Речь шла не столько о капнографе,сколько о наличии здравого смысла у анестезиолога,даюwего своему пациенту вышеописанный коктейль.Вопрос задавался-как убедиться в развитии непpиемлемого уровня гиперкапнии?Если нет капнографа или возможности определеnия газов крови,то никак.Можно только поверить на слово.
В отношении bleeding tonsills,то у принимаюших участие ЛОРОв такого понятия не сушествует.У них все tonsills -bleeding during and after..Либо их предпочитают не оперировать.Просто промывают каким-то промываюшим устройством в теченийе 2 лет,пока пациент сам не откажется от идеи тонзиллектомии.

MedicKen
клинический ординатор
Регистрация: 07-03-2005
Проживание: Украина
Сообщений: 139

Ну, коллега, о "ТОНЗИЛЛОР"е не слышали!?

Очень хороший аппарат. Рекомендую. Намного более действенный способ, чем обычное промывание лакун. Простой пример - Вы видите 3-4 лакунки и их промываете, а в действительности их от 12 до 20. И в рот замечательно помещается, пациенты нормально переносят

Пациентка-девочка 12 лет с почечной недостаточностью вследствиe ЕSRD (end stage renal disease).На перитонеальном диализе в течение последних 8 месяцев,готовится к трансплантации почки от живого донора (отца ребенка).5 дней назад катетер для перитонеального диализа удален в связи с развитием перитонита.Пациентка поступает в операционую для установки катетера для гемодиализа (Hickman).Принимает лизиноприл,лабеталол (для лечения повышенного АД),епоген (для лечения анемии),антибиотики(цефтриаксон,метронидазол).Гема токрит-22%.Калий-5.9 ммол/л.Последний прием пищи-около 10 часов назад.Есть доступ к периферической вене.
В операционной-стандартные ASA мониторы (EKG,BP,SPO2).АД перед индукцией-140/90.
Индукция 200 мг пропофола с 50 мг лидокаина (вес пациентки 46 кг),ЛМА.Поддержание анестезии-02:N2O:isoflurane=1:1:1.5(vol%).Свободный газообмен через ЛМА при сохраненном спонтанном дыхании.ЧСС 90,АД 110/60.Легкий Тренделенбург для пункции правой подключичной вены хирургом.Множественные кратковременные эктопии во время введения гибкого проводника (струны) под рентгенконтролем.В момент удаления дилататора с проводником (в вене остается peel apart проводник)пациентка кашляет,ЧСС резко повышается до 120-140-180 с суправентрикулярной тахикардией.Газообмен через ЛМА нарушается с исчезновением ETCO2.
Ваши немедленные действия и возможные причины такого развития событий?

[reopoliglucin]

Сообщение от papadoctor

Doctor! Мне стало казаться ( with all due respect) , что Вы у нас - AMG. Или полностью оторвались от реальности на территории шестой части суши. Если оазисы, где можно сделать КЩС, еще худо-бедно присутствуют, то капнограф - это как Empire State building в селе Кукуево.
РС. Не хотите подбросить Медикену задачку про bleeding tonsil. Надо же как то завершить курс анестезиологического ликбеза для ЛОР-коллег.

Поминая Вас сегодня на анестезии (спиналка, эль 3-4 , седация- реланиум (диазепам) 2,5+ 2,5 мг ) поднес трубочку капнографа- EtCO2 как у меня... (тестил на себе...)....

[reopoliglucin]

Сообщение от pandoc

Пациентка-девочка 12 лет с почечной недостаточностью вследствиe ЕSRD (end stage renal disease).На перитонеальном диализе в течение последних 8 месяцев,готовится к трансплантации почки от живого донора (отца ребенка).5 дней назад катетер для перитонеального диализа удален в связи с развитием перитонита.Пациентка поступает в операционую для установки катетера для гемодиализа (Hickman).Принимает лизиноприл,лабеталол (для лечения повышенного АД),епоген (для лечения анемии),антибиотики(цефтриаксон,метронидазол).Гема токрит-22%.Калий-5.9 ммол/л.Последний прием пищи-около 10 часов назад.Есть доступ к периферической вене.
В операционной-стандартные ASA мониторы (EKG,BP,SPO2).АД перед индукцией-140/90.
Индукция 200 мг пропофола с 50 мг лидокаина (вес пациентки 46 кг),ЛМА.Поддержание анестезии-02:N2O:isoflurane=1:1:1.5(vol%).Свободный газообмен через ЛМА при сохраненном спонтанном дыхании.ЧСС 90,АД 110/60.Легкий Тренделенбург для пункции правой подключичной вены хирургом.Множественные кратковременные эктопии во время введения гибкого проводника (струны) под рентгенконтролем.В момент удаления дилататора с проводником (в вене остается peel apart проводник)пациентка кашляет,ЧСС резко повышается до 120-140-180 с суправентрикулярной тахикардией.Газообмен через ЛМА нарушается с исчезновением ETCO2.
Ваши немедленные действия и возможные причины такого развития событий?

1. перевел на мануалку (MAN режим ивл, тоесть мешком)- аускультация легких.....

[брукса]

что такое peel apart проводник и эктопии?

Пеел апарт проводник-трубка из тонкого пластика,через которую вводится катетер,проводник затем разрывается вдоль и удаляется после введения катетера.
Ектопии-сердечные сокраwения,начинаюwиеся не в синусовом узле.

[брукса]

в смысле эктопические сокращения... понятна

Спасибо за пояснения. У нас работали несколько другими наборами (выездные бригады), поэтому сразу было не понятно.

Сообщение от reopoliglucin

1. перевел на мануалку (MAN режим ивл, тоесть мешком)- аускультация легких.....

Духание-слева прослушивается,справа-поле недоступно для аускультации.ЧСС 180 и продолжает стремительно расти.АД 60/30 автоматической манжеткой.Хирург ввел катетер и удалил проводник.Конец катетера-вверхней полой вене..Что делать дальше?

[Valeriy]

Сообщение от pandoc

Пациентка-девочка 12 лет с почечной недостаточностью вследствиe ЕSRD (end stage renal disease).На перитонеальном диализе в течение последних 8 месяцев,готовится к трансплантации почки от живого донора (отца ребенка).5 дней назад катетер для перитонеального диализа удален в связи с развитием перитонита.Пациентка поступает в операционую для установки катетера для гемодиализа (Hickman).Принимает лизиноприл,лабеталол (для лечения повышенного АД),епоген (для лечения анемии),антибиотики(цефтриаксон,метронидазол).Гема токрит-22%.Калий-5.9 ммол/л.Последний прием пищи-около 10 часов назад.Есть доступ к периферической вене.
В операционной-стандартные ASA мониторы (EKG,BP,SPO2).АД перед индукцией-140/90.
Индукция 200 мг пропофола с 50 мг лидокаина (вес пациентки 46 кг),ЛМА.Поддержание анестезии-02:N2O:isoflurane=1:1:1.5(vol%).Свободный газообмен через ЛМА при сохраненном спонтанном дыхании.ЧСС 90,АД 110/60.Легкий Тренделенбург для пункции правой подключичной вены хирургом.Множественные кратковременные эктопии во время введения гибкого проводника (струны) под рентгенконтролем.В момент удаления дилататора с проводником (в вене остается peel apart проводник)пациентка кашляет,ЧСС резко повышается до 120-140-180 с суправентрикулярной тахикардией.Газообмен через ЛМА нарушается с исчезновением ETCO2.
Ваши немедленные действия и возможные причины такого развития событий?

Мне редко приходится иметь дело с такими пациентами.
Относительно длительный перерыв после последнего перитонеального диализа. Калий -5 .9 ммол/л - не так чтоб уж очень много, но не оптимально... (Ингибиторы ACE, если не ошибаюсь, усиливают задержку К.)
Почему так много пропофола? У меня небольшой опыт работы с ним, но > 4 мг/кг... Насколько быстро? Точно свободный газообмен через ЛМА? Ну, раз говорят, значит - точно. А то гиповентиляция могла бы понизить порог аритмогенного действия гиперкалиемии... Плюс проводник, шарящий по эндокарду...

[reopoliglucin]

Сообщение от pandoc

Духание-слева прослушивается,справа-поле недоступно для аускультации.ЧСС 180 и продолжает стремительно расти.АД 60/30 автоматической манжеткой.Хирург ввел катетер и удалил проводник.Конец катетера-вверхней полой вене..Что делать дальше?

если есть уверенность в проходимости дых путей- кардиоверзия? (ритм то какой??)

[papadoctor]

Do we have a cardiac surgeon in the house?? Smells like a tamponade secondary to right heart laceration

Валерий!Да,гиповентиляция с развитиэм умеренного респираторного ацидоза может повысить уровень калия в плазме,и без того достаточно высокий.Пропофол в индукционной дозе в 5 -7мг/кг (быстрый болус-10 сек) у молодого пациента дает более надежное расслабление мускулатуры ротоглотки для введения ЛМА или даже интубации трахеи (можно без релаксантов).Спонтанное дыхание возврашается через 3-4 минуты..
Papadoctor-yes,there is a cardiac surgeon in the house!
Reo-кроме наличия духания слева,почти полное отсутствие газообмена по капнографии продолжается.ЛМА удалена,больная заинтубирована.ЕТCO2- 15mm Hg.Гемодинамическая нестабильность нарастает.Дефибриллятор-кардиовертер готов к применению.Напомню,что с момента развития тахикардии с гемодинамической нестабильностью прошло около минуты.За это время трахея заинтубирована и катетер введен в верхнюю полую вену.Что делать дальше?

[Valeriy]

Так синусовая тахи или нет? Супра или вентрикулярная?
(Спасибо за инфу о болюсе пропофола, не встречал.)