Требуется консультатция по схеме обезболивания

[svetan]

Помогите, пожалуйста, определить схему обезболивания - папу мучают сильные боли. Диагноз: рак альвеолярного отростка н/челюсти (4 стадия) с множественными мтс в кости.
1. Точная информация по диагнозу (как доказан, как лечили).
Первичный диагноз (поставлен в МОНИКИ 27.06.13): рак слизистой альвеолярного отростка н/челюсти слева Т4Н1М0. После проведения лечения (облучение+хт) опухоль лимфоузла была снята, но остались боли в шее. Про боль в шее думали что остеохондроз. Потом засомневались и сделали КТ, которая показала разрушение шейного позвонка. Обратились в РОНЦ им. Блохина для постановки диагноза. Тип рака подтвердился, но источник мтс в кости не был выявлен. Вторичный диагноз после дообследования в РОНЦ им. Блохина в сентябре 2013: шифр диагноза по МКБ-10 С41.1 множественные мтс в кости без ВПО. Результаты КТ и узи из РОНЦ нет на руках, поэтому пишу на память: деструкция дужки 3-го шейного позвонка, поражены ребро и лопатка слева. Схемы лечения и выписки в приложенном файле. С октября по декабрь провели 3 курса ХТ (5-фу и циспластин) и 3 курса зометы. Завтра должна быть 4 ХТ, но состояние папы не позволяет ее сделать, пока откладываем до понедельника, т.к. возможно будем менять схему

2. Все последние методы исследования (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ).
В приложенном файле самые последние результаты анализов, но сегодня еще раз сдали кровь – как будет результат сразу размещу.
3. Возраст, вес, сознание, физическая активность, сопутствующие заболевания, аллергические реакции, давление, пульс.
Вес – 60 кг (до болезни был 80), в сознании, но последнюю неделю слег, тяжело вставать, мучают сильные боли в шее и с левой стороны, где поражены лопатка и ребро. Адекватно реагирует на все происходящее с ним. Давление пониженное, пульс учащенный бывает до 100 ударов. После приема обезболивающего засыпает.
4. Где болит, куда отдает? Характер боли (давит, ноет, жжёт или др.).
Боль острая, болит шея и вся верхняя половина до ребер, особенно слева. Раз в час , если не спит, бывает краковременная судорога по всему телу.
5. Что, кроме боли, беспокоит (одышка, запоры, нарушение мочеиспускания или др.)? Все жалобы подробно.
Жалуется на не хватку кислорода, из-за боли делает неполный вдох. Дыхание тяжелое. Мочиться стал мало, т.к. стал плохо есть и пить. С запорами боремся дюфалаком, последний раз стул был 4 дня назад.
6. Название обезболивающего препарата, его разовая дозировка, на сколько % и на сколько времени уменьшает боль?
Утром колем трамадол 5% по 2 мг и вечером колем кеторал 2 по 2 мг+ дексаметазон 8 мг. В течение дня пьем промедол 25 мг по необходимости, где-то 5 шт в сутки чередуем с трамадолом 100 мг, на ночь сибазон 5мг. Боль уменьшается на 60% после промедола, остальное практически не действует. Действие промедола длится 2 часа, а трамадола – не более 1 часа, уменьшение боли не более чем на 20%. Завтра должны выписать промедол в ампулах
7. Какие препараты получает вообще (название, дозировка, эффект)?
Проводили терапию по улучшению крови, т.к. были изкий гемоглабин и пониженный уровень лейкоцитов. Результаты терапии в завтрашнем анализе крови. Также принимает сердечные препараты – панангин, рибоксин, кардикет 20 мг, аскорутин. При острой сердечной боли даем нитроминт.
8. Место проживания.
Можайск Моск. Обл.
Сканы исследований здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[vmark]

1. Не пишите про сопутствующие заболевания, аллергические реакции.
2. Дозировка и режим приёма дюфалака. Стул должен быть не реже 1 раза в 3 дня.
3. В биохимическом анализе крови необходимо сделать показатели калия, натрия, креатинина.
4. Уточните дозировку трамала (возможно 2 мл). Кеторол или кетонал? Что значит + дексаметазон (в одном шприце или как)?
5. Промедол с трамалом не применяются в одной схеме. Промедол нельзя более 2-х недель, кеторол более 5 дней.
6. Не пишите про эффект от кеторола (%, время).
7. Получает ли препараты для закрепления костей (бисфосфонаты)?
8. Применяете ли фиксирующий шейный воротник?

[svetan]

Огромное спасибо за внимание к моей теме. Отвечаю на поставленные вопросы:
1. Аллергических реакций нет. Сопутствующих заболеваний не было – он военный и это первое его серьезное заболевание. Затемения в легких с детства после того, как переболел пневмонией.
2. 1 раз в сутки 1 мерный стаканчик (30 мл) по-возможности, иногда пропускает прием, поэтому стуле нерегулярный получается. Если сегодня не получится, попробуем микроклизму Микролакс поставить
3. Прикрепляю последний анализ крови, нам почему-то не делают показатели, которые Вы перечислили. На след. неделе попросим сделать. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
4. Трамадол-гр 2 мл, колем кеторол. Декасаметазон со вчерашнего дня стали делать, т.к. нужен был перерыв в его приеме. Вводим в отдельном шприце.
5. Сейчас не стала давать таблетку трамадола, дала промедол с 2-мя таблетками но-шпа. Сегодня обезболиваем так:
7-00 – укол трамадола 2 мл, дексаметозон 8 мг
8-00 – промедол с но-шпа. Поел, поспал. Проснулся в 11-00 с болью. Вспотел, но температуры нет
11-45 - промедол с но-шпа.
Нам расписали давать промедола 3 таб в сутки, но так не получается, т.к. в течение дня что-то надо еще, чтобы не болело.
6. Промедол стали давать неделю назад, кеторол колем давно. Другого ничего предлагают
7. Кеторол, также как и трамадол, помогает не надолго, не более 20%
8. Кроме зометы (за все время провели 3 курса, последний 31.12.13) ничего больше не делали. Реакция на зомету была очень болезненная, крутило по 3 дня, в основном лежал. В этот раз не встал после зометы. Хотя она может и не причем, но мы почему-то связываем его состояние с ней.
9. Воротник (мягкий) применяется когда встает или кушает, лежит без него. Жесткий не смог носить – сильно поднимается подбородок и ему становится больно

[svetan]

Схему нам предлагают такую:
трамадол 2 мл+димедрол 1% или супрастин 2 мл 2-3 раза в день,
промедол 0,25 1 т 3 раза в день
сибазон 5 мг 1 т на ночь+дексаметазон 8 мг 2 р в день+кеторол 2 мл чередовать с трамадолом

[svetan]

Сегодня папа чувствует себя лучше - он хорошо кушал целый день, у него был стул, вставал с постели - до этого даже сидеть не мог.
Аллергических реакций нет, хотя сегодня у него какой-то осиплый голос стал.
По обезболиванию получилась такая картина:
7-00 укол трамадола 2 мл и дексаметозона 8 мг. Боль осталась, поэтому через 1 час дала промедол
8-00 1 таблетка промедола и 2 но-шпа. Боль была снята на 80%
11-45 1 таблетка промедола и 2 но-шпа. Боль была снята на 80%
14-30 1 таблетка кеторола 10 мг и 2 но-шпа. Не помогло, боль была снята на 20%, через час дала промедол
15-30 1 таблетка промедола. Боль была снята на 80%
17-00 1 таблетка пенталгин Н и 2 но-шпа. Решили дать пенталгин, т.к. раньше помогал. В этот раз тоже помог - боль была снята на 80%
19-30 1 таблетка пенталгин Н и 2 но-шпа. Боль была снята на 80%
20-40 укол кеторола 2 мл и дексаметазона 8 мг. После укола боль в шее усилилась, через 2 часа пришлось дать промедол.
22-20 1 таблетка промедола и 2 но-шпа. Боль была снята на 80%
На ночь дам 1 таблетку сибазона.

Прописали димедрол пока не даем, не знаю нужно ли?
Не понятно почему пенталгин Н иногда совсем не помогает, а иногда действует не хуже промедола?
Почему после кеторола боль усиливается? Может связано с тем, что мы им пользуемся очень давно? А чем можно его заменить?
Да, забыла написать возраст папы - 70 лет.

[vmark]

1. Дюфалак необходимо пить ежедневно. Микролакс подействовал?
2. Анализ, который Вы представили, вообще не биохимический.
3. Всю схему необходимо менять. Я бы рекомендовал, для начала:1. морфина гидрохлорид 1%-1мл по часам 6-12-18-24 или mst-continus по 30 мг 10-22, или трансдермальная система фентанила 25мкг/ч на 72 часа. 2. Дексаметазон внутримышечно 8мг утром, 3. кетонал ретард по 150мг 10-22, 4. Амитриптилин по 12,5мг 11-23.

[svetan]

Большое спасибо за ответ!!!
Сейчас папу положили в больницу, т.к. гемоглобин очень низкий (68) - будут делать переливание крови. У нас следующие изменения:
1. после того как состояние папы улучшилось перешли на пенталгин. Промедол принимает только 1 раз в сутки. Иногда принимает катадолон вместо пенталгина.
2. Дюфалак теперь принимаем ежедневно, микролакс помогает. Теперь ежедневно бывает стул.
3. Про анализ крови я уже поняла, что это общий, а не биохимия. Вот результаты биохимии:

• креатинин 68,5
• кальций 2,01
• калий 5,1
• натрий 140
• железо 12,4
• сахар 4,8

[vmark]

1. А что пенталгин помогает?
2. Пенталгин нельзя более 5 дней.
3. В биохимии необходимо указывать единицы измерения или референсные значения.

[svetan]

Спасибо Марку Азриельевичу за участие.
К сожалению воспользоваться предложенной им схемой так и не удалось... Папа умер 3 февраля. Он до самого последнего дня принимал промедол, который ему не помогал и пенталгин Н с трамадолом. Наркотики нам так и не выписали. Когда папа лежал в станционаре по поводу переливания крови, терапевт сказал что по законодательству любые лекарства не положено выписывать, т.к. он лежит в стационаре, а в стационаре сказали используйте свои средства, экономьте. Круг замкнулся. После выписки нам сказали, что наркотики могут выписать только 17 февраля, т.к. у папы не было 1 группы, которую мы только стали оформлять. Очень обидно, что для таких больных наша система здравоохранения придумывает различные ограничения и препятствия в получении самого для них необходимого - лекарств.
И еще. На весь Можайский район - 1 онколог. Люди сидят часами в очереди на получение рецептов, направлений. Онкологический центр, в который всех направляют один - в Балашихе, в который направляется вся Московская область, а она в разы больше чем Москва. Очень жалко людей, которые помимо страданий от своей болезни испытывают еще и психологический стресс от такого отношения к ним. Получить паллиативную помощь в нашем районе вообще невозможно - таких специалистов просто нет. Папа до самого последнего вдоха был в сознании и от этого еще тяжелее сознавать, что мы могли поддерживать его только морально.
Проблем в нашей стране много но то, что больные раком люди и их родственники остаются один на один со своей бедой - это НЕНОРМАЛЬНО.
Это просто мысли вслух, на которые отвечать не нужно. Всем спасибо и желаю не болеть. Тема закрыта.

[vmark]

Искренне соболезную...