#1
|
||||
|
||||
×òî ëå÷èòü ñíà÷àëà?
Âîïðîñ: ïðè íàëè÷èè õðîíè÷åñêîé îêêëþçèè (ñóáîêêëþçèè) ÏÊÀ è ñèìïòîìñâÿçàííîãî ïðîêñèìàëüíîãî ïîðàæåíèÿ ÏÍÀ, íåîáõîäèìî ëè ñíà÷àëà îòêðûâàòü ÏÊÀ èëè ñðàçó ðåøàòü ïðîáëåìó ÏÍÀ?
 ðàçíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ («øêîëàõ») ñòàëêèâàþñü ñ ïîõîæåé ïðîáëåìîé: ñíà÷àëà ãåðîè÷åñêè îòêðûòü ÏÊÀ, à ïîòîì çàíèìàòüñÿ ÏÍÀ… Èç îáúÿñíåíèé ñìóòíî ïîíÿë, ÷òî ïðè çàêðûòîé ïðàâîé ëå÷èòü ïåðåäíþþ î÷åíü ñòðåìíî. Êàê íå-èíòåðâåíöèîíèñòà ìåíÿ òàêîé ïîäõîä âñåãäà ïóãàåò. Ýòî äîãìà êàêàÿ-òî? Ýçîòåðè÷åñêîå çíàíèå? Åñëè ýòî â ñèòóàöèè ñòàáèëüíîé êîðîíàðíîé áîëåçíè? Ïðè ÎÊÑ áåç ïîäúåìà ST? Ïðè ÎÊÑ ñ ïîäúåìîì ST? Ïðèìåð: ïàöèåíò 52 ëåò, êëèíèêà íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ äíåé.  äåíü ãîñïèòàëèçàöèè íàèáîëåå èíòåíñèâíûé ïðèñòóï (îêîëî 30 ìèí). Ïåðåâåäåí ê íàì ÷åðåç 12 ÷àñîâ. ÊÔÊ íîðìà. Òðîïîíèí I 1.39 íã/ìë. ÝÊà âî âðåìÿ ïðèñòóïà: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] ÝÊà ÷åðåç 12 ÷àñîâ: [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] ÊÀà (ñîððè çà òåëåôîí): [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] [Ññûëêè äîñòóïíû òîëüêî çàðåãèñòðèðîâàííûì ïîëüçîâàòåëÿì ] ×òî äåëàåì? |
#2
|
|||
|
|||
À òî÷íî òóò îêêëþçèÿ ÏÊÀ è ê òîìó æå õðîíè÷åñêàÿ? Êîëëàòåðàëèçèðîâàíû ëè äèñòàëüíûå îòäåëû ÏÊÀ?
Åñòü ëè íàðóøåíèÿ ñîêðàòèìîñòè? |
#3
|
||||
|
||||
|
#4
|
|||
|
|||
Ìíå êàæåòñÿ,÷òî íà ïðåäñòàâëåííûõ ÝÊÃ,ñîâåðøåííî ÷åòêî îïðåäåëÿåòñÿ ÈÑÀ - ÏÊÀ.
Àðãóìåíòû:ãîðèçîíòàëüíàÿ äåïðåññèÿ ST â II,III,AVFV5,6 íà ÝÊÃ,â ìîìåíò ïðèñòóïà,êîòîðóþ ìû íå âèäèì íà ÝÊà âíå ïðèñòóïà,õîòÿ è íåò âîçìîæíîñòè îöåíèòü äèíàìèêó â III è V6,ïî ïðè÷èíå èõ îòñóòñòâèÿ.Äîïîëíèòåëüíî,ìû âèäèì èíâåðñèþ ç Ò â V3-5 âíå ïðèñòóïà è ýòî íàâðÿä-ëè ìîæíî îáúÿñíèòü ÷åì -íèáóäü èíûì,êðîìå êàê èìåþùèìñÿ ïîðàæåíèåì ÏÍÀ. Ò î ïî ïðåäñòàâëåííûì ÝÊà äîñòîâåðíî ñóäèòü î ÈÑÀ çàòðóäíèòåëüíî è ìû èìååì ñëåäóþùóþ ñèòóàöèþ: 10. *UA/NSTEMI è ïðèçíàêè âûñîêîãî ðèñêà âíåçàïíîé ñìåðòè èëè íåôàòàëüíîãî ÈÌ* Ðåâàñêóëÿðèçàöèÿ íåñêîëüêèõ êîðîíàðíûõ àðòåðèé, êîãäà èíôàðêò-çàâèñèìàÿ àðòåðèÿ íå ìîæåò áûòü òî÷íî îïðåäåëåíà.À(9) Ñîãëàñíî - ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization Êðèòåðèé âûñîêîãî ðèñêà âíåçàïíîé ñìåðòè è íåôàòàëüíîãî ÈÌ â äàííîì ñëó÷àå ÿâëÿåòñÿ äëèòåëüíîñòü ïðèñòóïà áîëåå 20 ìèí è ïîâûøåíèå òðîïîíèíà.Òàêàÿ âîò øòóêà ïîëó÷àåòñÿ ïî ãàéäàì Ïîñêîëüêó æèçíü äàííîãî ïàöèåíòà çàâèñèò öåëèêîì îò ñîñòîÿíèÿ äåë â ÏÍÀ,êîòîðàÿ ïîïóòíî ÿâëÿåòñÿ è äîíîðîì êîëëàòåðàëåé äëÿ ÏÊÀ,ðàçóìíåå áûëî áû íà÷àòü ñ íåå,òåì áîëåå àíàòîìè÷åñêèå óãëû è õàðàêòåð ïîðàæåíèÿ(ëîêàëüíûé êðèòè÷åñêèé ñòåíîç ñð ñåã) âïîëíå ïîçâîëÿþò ðàññ÷èòûâàòü íà óñïåõ.Âîçìîæíî èìååò ñìûñë óñèëèòü ÄÄÀ,íàïðèìåð IIB|IIIA áëîêàòîðîì,äëÿ èñêëþ÷åíèÿ âîçìîæíûõ ðèñêîâ.Äàëåå,îòñðî÷åíî,2 ýòàïîì,âûïîëíèòü ðåêàíàëèçàöèþ ÏÊÀ(åùå ðàç îöåíèâ ïîòðåáíîñòü â äîï ðåâàñêóëÿðèçàöèè îáúåêòèâíûìè ìåòîäàìè äîîáñëåäîâàíèÿ),áëàãî ñîõðàíÿåòñÿ ñëàáûé ïðîïóëüñèâíûé àíòåãðàäíûé êðîâîòîê,ñ áîëåå ìåíåå ñíîñíîé âèçóàëèçàöèåé äèñòàëüíîãî ðóñëà è ïðèåìëåìîé àíàòîìèåé,÷òî òàêæå ïîçâîëÿåò ðàññ÷èòûâàòü íà îòíîñèòåëüíûé óñïåõ è ýòîãî âìåøàòåëüñòâà.Äóìàþ,ÿ èçáðàë áû òàêîé âàðèàíò |
#5
|
||||
|
||||
|
#6
|
||||
|
||||
À ÷òî ñäåëàëè-òî? Òîëüêî ÏÌÆÀ îòêðûëè?
Ìíå êàæåòñÿ, ÷òî ïî ÝÊà íåñîìíåííîé ñèìïòîì-îïðåäåëÿþùåé àðòåðèåé ÿâëÿåòñÿ ÏÊÀ (îíà êðîâîñíàáæàåò íå òîëüêî íèæíþþ, íî è áîêîâóþ ñòåíêó). Àíãèîãðàôè÷åñêè ïîòåíöèàëüíûé óñïåõ ðåêàíàëèçàöèè ÏÊÀ ïðåäñòàâëÿåòñÿ âûñîêèì (ïðàâäà, ÿ áû íà ñòàëà ìåòàëëèçèðîâàòü àðòåðèþ öåëèêîì äàæå â òîì ñëó÷àå, åñëè ïîñëå ÁÀÏ îñòàíåòñÿ áîëüøàÿ ïåðåêàëèáðîâêà ìåæäó ïðîêñèìàëüíûì è íèæåðàñïîëîæåííûìè ñåãìåíòàìè). Òåì íå ìåíåå, ó÷èòûâàÿ àíãèîãðàôè÷åñêóþ êàðòèíó, ðåâàñêóëÿðèçèðîâàëà áû îáà áàññåéíà îäíîâðåìåííî, ïðè÷åì ñíà÷àëà ÏÊÀ êàê ñèìïòîì-îïðåäåëÿþùóþ, à çàòåì, â îäíó ñåññèþ, è ÏÌÆÀ. |
#7
|
|||
|
|||
Åñëè íå ðàçáèâàòü ×Ê íà 2 ýòàïà è ÷èíèòü âñå îäíîìîìåíòíî,òî òî÷íî ïîä ïðåêðûòèåì IIÂ/IIIÀ,èáî ðèñê òðîìáîçà ñòåíòîâ ñðàçó äâóõ êîðîíàðíûõ áàññåéíîâ âûñîê è çàêîí÷èòñÿ íàâåðíÿêà ïå÷àëüíî(åñëè ñëó÷èòñÿ).
|
|
#8
|
||||
|
||||
Ñäåëàëè ÏÊÀ è ÏÍÀ ñðàçó, ÏÊÀ ïåðâîé... Ñ GPI (ìîíîôðàì). Íî íå èç-çà òîãî, ÷òî èìåííî îíà èíôàðêòñâÿçàíà, à èç-çà òîãî, ÷òî âìåøàòåëüñòâî íà ÏÍÀ ïðè òàêîé ÏÊÀ ñâÿçàíî ñ âûñîêèì ðèñêîì.
Ñîáñòâåííî â ýòîì è ñàáæ. Íàâåðíî ïðèìåð íå ñëèøêîì óäà÷åí èç-çà íåîäíîçíà÷íîñòè òðàêòîâêè èíôàðêò-ñâÿçàííîé àðòåðèè. ß ÷åñòíî ãîâîðÿ ðàñöåíèâàë èíôàðêò ñâÿçàííîñòü ñêîðåå íà îñíîâàíèè âòîðîé ÝÊà è ïî÷òè hitñhed-up ìèíóñ Ò â ïðåêîðäèàëüíûõ, äåïðåññèÿ ST âñå-òàêè íå ýëåâàöèÿ... Àíü, à ïðè îêêëþçèðîâàííîé ÏÊÀ è ñèìïòîì-ñâÿçàííîì ïðîêñèìàëüíîì ïîðàæåíèè ÏÍÀ òû áû äåëàëà ñðàçó ÏÍÀ? |
#9
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
Êñòàòè, â äàííîì ñëó÷àå ïîðàæåíèå ÏÌÆÀ âîâñå íå ïðîêñèìàëüíîå . Ñòàíäàðòíûé ñðåäíèé ñåãìåíò (îòîøëè 2 Ä è ñåïòàëêà, ïèòàþùàÿ ÏÊÀ). Òàê ÷òî åñëè áû îêêëþçèÿ ÏÊÀ áûëà áû äåéñòâèòåëüíî ñòàðîé è ÝÊÃ-èçìåíåíèÿ ñîîòâåòñòâîâàëè çîíå ÏÌÆÀ - ìîæíî áûëî ñìåëî ñòåíòèðîâàòü ïåðâûì ýòàïîì òîëüêî ÏÌÆÀ. P.S. Êîñòü, ê âîïðîñó îá ÝÊÃ-èçìåíåíèÿõ. À ñîâñåì ïðåäûäóùèå ÝÊà åñòü? |
#10
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Ñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ - îäíèì ýòàïîì âíà÷àëå ÏÊÀ, äàëåå ÏÍÀ. ÎÊÑ áåç ïîäúåìà: íåÿñíàÿ ëîêàëèçàöèÿ - îäíèì ýòàïîì âíà÷àëå ÏÊÀ, äàëåå ÏÍÀ. èøåìèÿ â áàññåéíå ÏÊÀ - îäíèì ýòàïîì âíà÷àëå ÏÊÀ, äàëåå ÏÍÀ. èøåìèÿ â áàññåéíå ÏÍÀ - îäíèì ýòàïîì âíà÷àëå ÏÍÀ, äàëåå ÏÊÀ. Ïåðâè÷íàÿ àíãèîïëàñòèêà: èøåìèÿ â áàññåéíå ÏÊÀ - òîëüêî ÏÊÀ, åñëè íå ïîëó÷èëîñü, òîãäà ÏÍÀ. èøåìèÿ â áàññåéíå ÏÍÀ - òîëüêî ÏÍÀ. Ýòî î÷åíü óïðîùåííî. Ïðè÷èíû, ïî êîòîðûì ðåíòãåíõèðóðãè ïðåäïî÷èòàþò îòêðûâàòü âíà÷àëå ÏÊÀ ìîãóò áûòü ñëåäóþùèå. Ïðè íåóäà÷å ðåêàíàëèçàöèè ÏÊÀ øàíñîâ ïîëó÷èòü ïîëíóþ ðåâàñêóëÿðèçàöèþ ñ ïîìîùüþ ÊØ áîëüøå. Ïðè óäà÷å - ïàöèåíò ïîëó÷èò ïîëíóþ ðåâàñêóëÿðèçàöèþ ñðàçó æå, ïðè÷åì íà ÏÍÀ ìîæíî èñïîëüçîâàòü ïðîâîäíèêè è áàëëîíû, òîëüêî ÷òî èñïîëüçîâàííûå íà ÏÊÀ, äà è äîñòóï îäèí è ïð. ïðåèìóùåñòâà îäíîêðàòíîãî âìåøàòåëüñòâà. Åñëè ìû îãðàíè÷èâàåìñÿ âìåøàòåëüñòâîì òîëüêî íà ÏÍÀ ó ñòàáèëüíîãî ïàöèåíòà, òî ïàöèåíò ìîæåò íà âòîðîé ýòàï íå ïîïàñòü ïî ïîíÿòíûì ïðè÷èíàì, à ýòî ïëîõî. Åñëè ó íåñòàáèëüíîãî, òî ýòî, êàæåòñÿ, òîæå íåïðàâèëüíî, ò.ê. ïðè ÎÊÑÁÏÑÒ ëó÷øå óñòðàíÿòü âñå ïîðàæåíèÿ. Íàäåþñü, ÿ ïðàâèëüíî ïîíÿë âàø âîïðîñ è íå ñèëüíî îòêëîíèëñÿ îò ñóùåñòâóþùèõ ðåêîìåíäàöèé. Íå ñóäèòå ñòðîãî. |
#11
|
||||
|
||||
Öèòàòà:
|
#12
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Çà îðèãèíàëüíûé âàðèàíò ãîâîðÿò: îòñóòñòâèå ðàçâèòûõ êîëëàòåðàëåé èç ÏÌÆÀ,ñîõðàíÿþùèéñÿ ñëàáûé àíòåãðàäíûé ïðîïóëüñèâíûé êðîâîòîê ïî ÏÊÀ è ñîîòâåòñâóþùèå èçìåíåíèÿ íà ÝÊÃ.Äà è ðåàêöèÿ êàðäèîìàðêåðîâ ñêîðåå îáúÿñíÿåòñÿ íåêðîçîì â áàññåéíå ÏÊÀ(ÈÌÕÎ). |
#13
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
|
#14
|
||||
|
||||
Ïîíÿòèå "ïåðâè÷íàÿ àíãèîïëàñòèêà" (primary PCI) èñïîëüçóåòñÿ òîëüêî â îòíîøåíèè ÎÊÑ ÏÑÑÒ.
|
#15
|
|||
|
|||
Åñëè áû ÏÊÀ áûëà áåññèìïòîìíîé, ñòîèò òîãäà åå îòêðûâàòü?
Êðîìå ýòîãî, óòâåðæäåíèå: Öèòàòà:
Êàê âàðèàíò, ïðè áåññèïìòîìíîé ïðàâîé - ïëàñòèêà ÏÌÆà ïåðâûì ýòàïîì. Ïîòîì îöåíêà æèçíåñïîñîáíîñòè íèæíåé ñòåíêè, è ðåêàíàëèçàöèÿ ïðè íåîáõîäèìîñòè? |