"рецепты на каждый день"

[kamd]

Можно использовать пирацетам, можно пришласить шамана, он вокруг попрыгает и станет легче, в основном анестезиологу.

[Вано]

Сообщение от ввс

Глубокоуважаемый коллега, доктор Вано,
не могли бы Вы несколько подробнее раскрыть тему применения пирацетама. Каким образом Вы применяете его и главное, чем Вы руководствуетесь при использовании пирацетама для борьбы с галлюцинациями?
Заранее благодарю Вас.

В средине 90 годов была такая статья, источник уже не берусь назвать, честно - не помню. Я и мои колеги регулярно в конце наркоза с использованием кетамина вводим 5-10 мл пирацетама и действительно галлюцинаторный синдром мение выражен, пробуждение происходит быстрее. Возможный механизм воздействия улучшение обменных процессов в клетках коры головного мозга.

[kamd]

Сообщение от Вано

В средине 90 годов была такая статья, источник уже не берусь назвать, честно - не помню. Я и мои колеги регулярно в конце наркоза с использованием кетамина вводим 5-10 мл пирацетама и действительно галлюцинаторный синдром мение выражен, пробуждение происходит быстрее. Возможный механизм воздействия улучшение обменных процессов в клетках коры головного мозга.

Вы это оцениваете, замеряя время пробуждения у двух групп пациентов? Как клинически выглядит менее выраженный галюцинаторный синдром? Мне думается, что видения либо есть либо их нет, количественно это оценить сложно. Улучшение обменных процессов с помощью пирацетама не признают даже невропатологи.
Реакцию на галлюцинации несколько нивелируют бензодиазепины, введённые до кетаминового наркоза, никакой пирацетам даже в виде ноотропила, никакого действия на течение или выход из кетаминового наркоза не оказывает, как не оказывает никакого действия, кроме "плацебного" вообще ни на что.

[BBC]

Уважаемый доктор Вано,
Мы очень рады каждому специалисту, который присоединяется к работе нашего форума. Но… Есть некоторые правила.
Первое из них. Рекомендация дается только в том случае, если Вы готовы доказать ее истинность.
Второе – доказательства приводятся в соответствии с принципами доказательной медицины. «Мнения нашей кафедры», публикации в сборнике тезисов и ссылки на газету ЗОЖ всерьез не рассматриваются.

Пирацетам позабавил. Спасибо. Аркадий Миронович дал абсолютно верный ответ.

[saxsax]

Доброе время суток, доктора. Помогите советом начинающему. Какие схемы вы используете для больных с ожирением и больных с ожирением+ гипертензия. У меня на дежурстве был больной (шахтная травма-объем вмешательства ПХО и закрытая репозиция голени) масса 125 кг на рост160, АД 160/90, при его нормальном 130/80-90.
Использовала фентанил 2мл+ сибазон 2мл. Пропофола у нас нет. Обезболивание слабовато, но т.к. данные манипуляции совершаются в гипсовочной, то вводить большие дозы фентанила опасно из-за апноэ, а раздышать такого больного Амбушкой крайне тяжело. Прокомментируйте, пожалуйста.

[cactus1972]

Скажите пожалуйста, использовали ли травматологи при данной операции местную анестезию? Или же смесь фентанил+сибазон (который аналгетической активностью не обладает) - была единственным способом "обезболивания"? Рассматривали Вы возможность применения регионарной анестезии?
Мне представляется крайне рискованным проведение общей анестезии в помещении, не оборудованном наркозно-дыхательной аппаратурой, кислородной разводкой, без возможности мониторинга параметров оксигенации и гемодинамики. Раз уж участие анестезиолога травматологи сочли необходимым, разумнее было бы предложить им выполнить вмешательство в условиях операционной.

[Vlad34]

Коллега, несколько моментов. Первое. Постарайтесь не использовать "миллилитры" в отношении анестетиков. Миллиграммы понятнее и привычнее. Второе. У вас ургентное вмешательство. Значит "полный желудок". Значит любые варианты "масочной" вентиляции, тем более с применением воздуховода, да и введение ЛМА не годятся. Обеспечить седацию, титрованием гипнотика с сохранением защитных рефлексов и спонтанного дыхания - возможно. Но диазепамом крайне трудно, так как максимум действия его развивается отнюдь не быстро, и "титрование" займет время дольше, чем само вмешательство. Обеспечить адекватную анальгезию опиатами в такой ситуации еще сложнее. Поэтому варианты либо комбинация поверхностной седации с регионарной анестезией, как справедливо указала коллега выше. Либо RSI. Например тиопентал+фентанил+сукцинилхолин. Через 15 минут Вы пациента спокойно экстубируете, за это время хирурги проведут репозицию. Все живы, жмут друг другу руки.

[cactus1972]

Сообщение от Vlad34

...Либо RSI. Например тиопентал+фентанил+сукцинилхолин. Через 15 минут Вы пациента спокойно экстубируете, за это время хирурги проведут репозицию. Все живы, жмут друг другу руки.

Дополню мысль коллеги. Если хирургам потребуется расширение объема вмешательства, эндотрахеальный наркоз в случае невозможности выполнения регионарной анестезии тем более представляется методом выбора.

[saxsax]

Спасибо за ответ. По поводу мл поняла-исправлюсь. Вариант-тиопентал+фентанил+сукцинилхолин-отпадает из-за отсутствия дыхательного аппарата рядом. Тогда еще сопутствующий вопрос: я работаю всего 5 месяцев и тут так заведено старожилами, что все вправления и мелкие операции типа вскрытия гнойников проводят в перевязочных, регионарная анестезия только на крупные операции-стоит ли мне начинать диктовать свои правила? хотя я с Вами полностью согласна, что анестезия была бы в несколько раз качественнее. Когда начала черпать информацию из форумом стала понимать, что моя больница далеко отстала от современной анестезиологии, да и обеспечение у нас тоже далекое...

[cactus1972]

Сообщение от saxsax

...я работаю всего 5 месяцев и тут так заведено старожилами, что все вправления и мелкие операции типа вскрытия гнойников проводят в перевязочных, регионарная анестезия только на крупные операции-стоит ли мне начинать диктовать свои правила?

Да, стОит. Хотя, возможно, Вам придется столкнуться с непониманием, а то и с категорическим неприятием Ваших идей "старожилами". Но Вы должны понимать: за больного отвечаете лично Вы, и если, по-Вашему, соображения безопасности требуют, чтобы вмешательство было выполнено в операционной, значит, надо настаивать на своем. Со временем, думаю, Вашу правоту признают многие коллеги, даже более опытные.

[Vlad34]

Коллега, смотрите, все же просто, как пирожок с повидлом. За смерть или глубокую инвалидизацию отвечать Вам, а не "старшим товарищам". То, что все это время их обходила беда, не их заслуга, а скорее неадекватная анестезия. Стоят две задачи: адекватно обезболить и не убить. В Варианте, который Вы предложили для рассмотрения, они взаимоисключающие, то есть решение второй только за счет первой. Иначе. Если исключить регионарную анестезию (а кроме местной анестезии в исполнении хирургов есть и нейроаксиальные методики, возможно не лучший выбор здесь, и блок нервных стволов, то есть в Вашем исполнении, независимо от хирургов и старших товарищей) то по мере углубления анестезии и анальгезии до приемлемого уровня (а 10 мг диазепама и 0,1 мг фентанила на 125 килограммового дядьку есть явно недостаточно ни для чего) возникают проблемы: поддержания проходимости дыхательных путей, защиты дыхательных путей, обеспечение адекватной вентиляции. Для первого и второго только ЭТТ, по условиям задачи. Для второго - мешок Амбу вполне себе хорошо. При условии стабильной подачи О2. Мониторинг стандартный. Если это есть в предлагаемом помещении - вперед. Нет - вежливо и настойчиво предлагаем участникам событий переместиться туда, где все это есть. Это Вам нужно. Разборки с прокурором гораздо более неприятны, чем со "старшими коллегами". Как вариант конечно остается убеждение, что синергизм с крикаином значительно снижает эффективные дозировки анестетиков. Но это плохой вариант.

[saxsax]

Спасибо за ответы. Буду стараться насколько можно ломать установившуюся систему.

[dolor73]

Сообщение от saxsax

Доброе время суток, доктора. Помогите советом начинающему. Какие схемы вы используете для больных с ожирением и больных с ожирением+ гипертензия. У меня на дежурстве был больной (шахтная травма-объем вмешательства ПХО и закрытая репозиция голени) масса 125 кг на рост160, АД 160/90, при его нормальном 130/80-90.
Использовала фентанил 2мл+ сибазон 2мл. Пропофола у нас нет. Обезболивание слабовато, но т.к. данные манипуляции совершаются в гипсовочной, то вводить большие дозы фентанила опасно из-за апноэ, а раздышать такого больного Амбушкой крайне тяжело. Прокомментируйте, пожалуйста.

Русская медицина во всей красе... Черт, как страшно жить в России. И болеть.
В гипсовой ПХО не проводят..
Фентанила 2 мл ОЧЕНЬ мало. Безмерно мало. Даже если б мужик весил 80 кг. Ему УЖЕ больно, потом будет ещё больнее.
Я понимаю - нищета, Вы женщина, с мужланами-травматологами сложно спорить.
Но - врачом-убийцей быть Вам.
Я бы даже не думал - поставил бы вопрос перед ответственным хирургом о переводе пациента в оперблок и провел эндотрахеальный наркоз: тиопентал(гексенал, а лучше -бриетал) или калипсол с реланиумом, фентанил 0,3мг, листенон (раз у Вас нет пропофола, то нимбекса или эсмерона нет тоже?). Поддержание - все равно, что, если нет кровопотери.

Если же Вам не удается решить вопрос с оперблоком - описываете в и/б необходимость проведения эндотрахеального наркоза в условиях оперблока. Описываете все риски проведения анестезии в гипсовой.И факт того, что эта инфа доведена до отв.хирурга и травматолога. И пусть подписывают.
А дальше... калипсол с дормикумом/реланиумом (лучше, конечно, бриетал, раз нет пропофола)+фентанил (те же 0,3 мг дробно медленно, ну, или 0,2, учитывая типа анальгетический эффект калипсола,но уж не меньше)+воздуховод+молитесь Богу, чтоб не было аспирации.
Ничего другого не порекомендуешь.

А что до манипуляций с привлечением в/в анестезии + спонт. или масочная ИВЛ. Понимаю, что проще всего написать: не проводите наркоз в отсутствие аппарата ИВЛ. Но - если уж ситуация такова, что нет вариантов - не забывайте, что без адекватной анальгезии опиоидами внутривенная анестезия таковой не является. Исходите из этого постулата.

[dolor73]

Сообщение от reopoliglucin

Коллеги, предлагаю поделится рецептами проведения анестезий при "маленьких" вмешательствах (вскрытие поверхностных гнойников, выскабливания и т.д.). Вроде и нет более простой темы.. но как порой трудно выбрать оптимальное анестезилогическое обеспечение в такой ситуации.....

пропофол+фентанил.
калипсол ненавижу, но крайне редко его приходится вводить... с фентанилом, естественно.

[oksana600]

Пропофол+ фентанил,кетамин+фентанил дают депрессию дыхания.не так ли?больной вовсе может перестать дышать.Придется пользоваться амбушкой или интубировать.на малоинвазивные надо что нибудь попроще,зачем лишнии раз волноваться.Я делаю кетамин50м мг и сибазон 5мг,эффект отличный.