Лихорадка с сыпью, пожилая женщина.

[Shekhtman]

Коллеги, помогите советом - о чем еще можно подумать, какая должна быть тактика лечения.
Речь идет о моей маме, которая вообще болеет крайне редко, но метко…
Маме 69 лет, в настоящее время находится в инфекционном отделении стационара.
Из анамнеза жизни известно, что в детстве болела всеми детскими болезнями, в том числе ветряной оспой. В течение жизни – редкие ОРВИ. В 1998 году – опоясывающий герпес по ходу затылочного нерва (на волосистой части головы – была очень большая площадь поражения). Из хронических заболеваний – гипертоническая болезнь (постоянно принимает Конкор 1 таблетку в сутки), миома матки (наблюдается, пока стабильна). После перенесенной в детстве скарлатины – кардиосклероз.
Эпидемиологический анамнез: выезжала на природу 9 мая, 1 и 12 июня. Дело происходит в Саратовской области (эндемичная по ГЛПС, но в этом году эпид. вспышки нет).
Анамнез болезни: 12 июня почувствовала недомогание, появилась субфебрильная температура с головной болью, увеличился один затылочный лимфоузел – в том же месте, откуда начинался опоясывающий герпес в 1998 году. Самостоятельно начала прием ацикловира 200 мг 4 раза в сутки, принимала 2 суток, потом перестала. Изменений в состоянии не было, и 18 июня температура резко поднялась, достигла 38 и выше, головная боль стала очень сильной. Появилась сыпь: полиморфная, в основном пятнисто-папулезная, но встречалось довольно много везикул и один геморрагический элемент, яркая, на бледном фоне кожи. Локализация: подмышечные впадины и верхняя треть сгибательной поверхности плеч, верхняя часть живота, верхняя треть внутренней поверхности бедер. Принимала НПВС, но головная боль немного уменьшалась не больше, чем на полчаса, температура снижалась примерно на 3 часа. Разброс цифр – от 37,5 до 38,7.
19 июня картина такая же, сыпь усилилась, стала ярче, появилось больше везикулезных элементов, распространилась на всю сгибательную поверхность рук, весь живот, появилась на груди и на шее. Головная боль стала нестерпимой. Менингеальных и катаральных симптомов не было (и накануне тоже не было). Учитывая везикулезный характер сыпи, назначен ацикловир 800 мг 4 раза в сутки. На фоне приема ацикловира (всего до стационара успела принять 3 раза по 800 мг) изменений в состоянии практически не было. Головная боль, лихорадка с разбросом цифр от 38 до 38,8. После прогулки до туалета потеряла сознание, успели подхватить, аккуратно положили на пол – в горизонтальном положении тут же пришла в себя. Добрый доктор бригады скорой помощи первым делом поднял ее с пола, после чего она опять потеряла сознание. АД было 100/60, температура (по скоропомощному термометру) 36,0. После того, как уложили с приподнятым ножным концом, АД быстро восстановилось. Врач скорой осмотрел сыпь, и не нашел причин для госпитализации в стационар. С диагнозом «аллергическая реакция» уколол супрастин. Сыпь незначительно поблекла, температура опять поднялась до 38, НПВС на ночь не принимала.
20 июня сыпь стала гуще, появилось еще два геморрагических элемента, кожа бледная с лимонным оттенком, потемнела моча. Головная боль нестерпимая (до крика), сильное головокружение, тошнота, изжога, температура 39,3. Госпитализирована в инфекционный стационар с диагнозом «ОРВИ, аллергическая реакция». В стационаре – олигурия, в экспресс-анализе мочи – лейкоциты сплошь, белок до 1 грамма. Назначен Палин в капсулах, инфузионная терапия (что капали – не уточнялось, видимо, дезинтоксикацию проводили). Все, что теперь происходит в стационаре, я могу рассказать только со слов мамы и лечащего врача, сама результатов не видела и подробности уточнить не удалось.
Утром 21 июня взята кровь на биохимию, общий анализ крови и мочи. Обследование: УЗИ органов брюшной полости и почек – без особенностей (камень в желчном пузыре нашли, ничего более), рентген легких – норма (не могу удержаться от злого комментария: ходила ведь сама, своими ногами в соседний терапевтический корпус – ни каталки, ни коляски… провинциальная медицина в действии, слов нет). ЭКГ в работе. Проводится инфузионная терапия. Температура с утра была 37,5, к вечеру уже 39,9, головная боль не купируется ничем. После приема 2 таблеток парацетамола (панадол) температура через 1,5 часа снизилась до 38,3, это было в 22 часа, после этого я ничего пока не знаю.
Лечащий врач отмечает иктеричность склер и кожи, сыпь действительно везикулезная, есть корочки, обнаружены пузырьки на слизистой рта и глотки. Кроме того, появилось много геморрагических элементов (петехий). В общем анализе крови красная кровь спокойная, а лейкоциты зашкаливают (до 40), с резчайшим палочкоядерным сдвигом. В моче желчные пигменты, белок до 1 грамма, по Нечипоренко – зернистые цилиндры, лейкоциты сплошь. Биохимия крови готова частично: креатинин и мочевина в норме, остальное в работе. Была консультирована заведующим кафедрой инфекционных болезней лечебного факультета мед. университета, хирургом, урологом, кардиологом, ЛОР-врачом.
Диагноз так и не поставлен.
Назначено: фторхинолоны внутривенно (учитывая явный воспалительный процесс в почках), ацикловир в таблетках (лечим герпетическую инфекцию), инфузионную терапию продолжить.
Завтра – кровь в СЭС на лептоспироз, кровь на ВИЧ, на маркеры гепатитов, моча по Зимницкому. Кровь на ГЛПС, малярию взята.

Врачи разводят руками: слишком много всего, и непонятно откуда тянуть за ниточку. Они готовы к диалогу, поэтому я решила написать здесь, взывая к коллективному разуму. Поделитесь, пожалуйста, своими мыслями.

Что касается меня, то я бы убрала фторхинолоны и назначила бы цефалоспорины (учитывая гнойную кровь - надо бы пошире спектр действия), и ацикловир тоже бы убрала из-за нефротоксичности, или хотя бы снизила дозу. Но - я не инфекционист, и даже не взрослый врач. Я педиатр, и последние 3 года сижу в декретном отпуске. Поэтому мое мнение сейчас в расчет не принимается. Хотелось бы услышать мнение специалистов.

[antibiotik]

В первую очередь стоит исключать лептоспироз.

[Shekhtman]

Сегодня разговаривала с заведующим отделением.
Первый анализ крови был странным (я его записала со слов мамы, оказалось, все не совсем так): при незначительном лейкоцитозе 9,6 палочкоядерный сдвиг до 40%, СОЭ 25-30 мм/ч. Гнойная хирургическая кровь. Это сбило с толку всех - при лихорадках кровь все-таки дает вирусную картину. Но сейчас пенициллин назначен, фторхинолоны капаются, ацикловир дается в дозе 1 грамм в сутки. При этом температура продолжает держаться на уровне 38 - 39,5, плохо сбивается НПВС (метамизол внутримышечно - температура начала снижаться через 40 минут). Нарастает геморрагический синдром: петехиальная сыпь, скрытая кровь в кале ++.
В дифдиагнозе сейчас рассматриваются ГЛПС и лептоспироз, при сопутствующей генерализованной герпетической инфекции. Анализы на инфекции будут готовы завтра, ждем.

[Annabella]

Здравствуйте, Татьяна.
Это, с моей точки зрения похоже на лептоспироз.
Но подождем Юсифа Мусаевича.
Было бы прекрасно, если бы Вы могли полностью привести последние анализы.
И здоровья маме.

[DmitryTro]

Нет ли характерной одутловатости лица? Нет ли склерита? Не появилась ли гепатомегалия, спленомегалия?
Какова доза и какой фторхинолон?

[Shekhtman]

Сообщение от DmitryTro

Нет ли характерной одутловатости лица? Нет ли склерита? Не появилась ли гепатомегалия, спленомегалия?
Какова доза и какой фторхинолон?

Из всех вопросов могу ответить только на последний, к сожалению - ципрофлоксацин, дозы не знаю. Склеры иктеричные, про одутловатость и увеличение печени и селезенки врач ничего не сказал.

Дополнение: По УЗИ (вчера) размеры печени и селезенки нормальные. Если только за сутки наросло.

[Shekhtman]

Сообщение от Annabella

Здравствуйте, Татьяна.
Это, с моей точки зрения похоже на лептоспироз.
Но подождем Юсифа Мусаевича.
Было бы прекрасно, если бы Вы могли полностью привести последние анализы.
И здоровья маме.

Спасибо на добром слове.
Все результаты анализов теперь будут только завтра, я, конечно, выложу все, что удастся узнать.

[DmitryTro]

К сожалению, до получения результатов анализов определенно сказать что-либо невозможно.
Ципрофлоксацин, конечно, не препарат выбора, но достаточно много сообщений о его эффективности при лептоспирозе.
Остается надеяться, что объем инфузионной терапии будет достаточен, смогут избежать ятрогенных осложнений и не будут применять "иммунокорректоры", не упустят развитие ОППН.
Еще есть время для начала противовирусной терапии ГЛПС - рибавирин - попробуйте обсудить это с лечащим врачом.
Я бы не торопился исключать другие этиологии заболевания и хотя бы общий анализ крови повторял ежедневно (кстати, какова концентрация тромбоцитов).

[easl]

Достаточно много клинических данных, позволяющих предполагать лептоспироз. Однако через интернет диагноз не установить. Антибактериальна терапия оправдана. Дополнительные лабораторные данные важны(фракции билирубина, АЛТ, АСТ, креатинин, общий анализ крови полностью).

[Shekhtman]

Лептоспироз исключили. ГЛПС исключают по двум сывороткам, первая отрицательная, вторую будут брать 28 июня.
Кровь спокойнее: при небольшом лейкоцитозе 10 (предыдущий результат - 9,6) палочкоядерный сдвиг уже 20%. Тромбоциты в пределах референсных значений, красная кровь нормальная.
Биохимия крови вся в пределах референсных значений.
Моча: Зимницкий в норме, в пробе Нечипоренко зернистые цилиндры, лейкоциты, эритроциты, в общем анализе впервые вчера обнаружили глюкозу. Белок в общем анализе 0,33 г/л
В течение суток была нормальная температура 36,6 - 37,0, но нарастал геморрагический синдром: появилось носовое кровотечение. Сильная слабость, головокружение при любой попытке принять вертикальное положение. Изжога, горечь во рту, тошнота.
Ровно через сутки нормальной температуры вечером опять температура 39, опять головная боль, АД 105/60 (ее рабочее АД 130/70)
Лечение проводится: бензилпенициллин в/м, ципрофлоксацин в/в, ацикловир внутрь. Капали какой-то иммуноглобулин (какой - забыла уточнить), продолжается инфузионная терапия.
Утром температура нормальная.

[Shekhtman]

Сегодня выставлен предварительный диагноз: ОРВИ, токсико-аллергическая реакция: стоматит, дерматит, нефрит, гепатит, васкулит. Сопутствующий: герпетическая инфекция.
То есть, по-прежнему четкого диагноза нет.
Кровь в динамике чуть лучше.
Биохимия: признаки гепатита (АЛТ, АСТ, билирубин непрямой повышены), креатинин, мочевина в норме. С-реактивный белок присутствует.
В моче по Нечипоренко 6000 эритроцитов, 15000 лейкоцитов, зернистые цилиндры. В общем анализе белок по-прежнему 0,33 г/л. Диурез адекватен количеству выпитой/введенной жидкости.
К сожалению, других конкретных цифр привести не могу - не видела истории болезни, пишу что запомнила со слов лечащего врача.
Сыворотка: лептоспироз по 6 реакциям отрицательный, ГЛПС первая сыворотка отрицательная, антитела к HAV - отрицательный. Посев крови - результатов еще нет.
Сегодня видела маму.
Кожа бледная, иктеричная, склеры иктеричные, склерита нет.
Сыпь достойна подробного описания. Она полиморфная. В некоторых местах есть скопления геморрагических элементов (в основном, конечности, верхняя часть живота, также энантема на слизистой рта и мягкого неба). Эти элементы мелкоточечные, при надавливании не бледнеют, не сливаются. Другие элементы (основная масса) - пятнисто-папулезные: на фоне пятна в центре возвышается папула, они бледнеют при надавливании, местами сливаются. Локализация - практически вся поверхность тела, равномерно. Разве что на нижней трети голеней, стопах и кистях немного поменьше, волосистая часть головы тоже свободна от сыпи. Пузырьков/пустул нет, в отдельных местах есть корочки.
Температура сегодня в течение дня 36,5 - 36,8, к вечеру 37.
Тошнота, изжога постоянно, усиливается во время приема пищи. Головная боль терпимая (опытным путем выяснили, что головная боль четко связана с величиной температуры тела).
Проводится лечение: пенициллин в/м, ципрофлоксацин в/в, инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию. Ацикловир отменили.
Врач сказал, что с сегодняшнего вечера будут назначены глюкокортикостероиды. Если температура опять будет повышаться, завтра решается вопрос о замене антибиотика.

Есть мысль про стрептококковую инфекцию: учитывая ревматическое прошлое (скарлатина с поражением сердца), это вполне возможно. Поэтому в ближайшей перспективе - УЗИ сердца для поиска вегетаций на клапанах, повтор УЗИ почек для исключения органического поражения (гломерулонефрита). Биопсию почки, конечно, не возьмут - нет такой возможности. Также нет возможности сделать анализ на антистрептолизин, антистрептокиназу и так далее. Тем более ангиоренографию.

[easl]

Что-то мне хочется парных сывороток по лептоспирозу тоже . И еще про геморрагическкий васкулит не забыть бы.

[Shekhtman]

Ревматологи переводят маму к себе с предварительным диагнозом: Болезнь Стилла у взрослых.
Из препаратов остался преднизолон per os 15 мг/сут, на нем и останется, пока ревматологи не уточнят диагноз.

В выписке заключительный диагноз:

Основное заболевание: Острая респираторная вирусная инфекция, ринофарингит, средней степени тяжести.
Осложнение: Обострение вторичного калькулезного холецистита. ПН-0
Сопутствующий: Токсико-аллергический синдром: дерматит, гепатит, стоматит, нефрит, геморрагический васкулит (на комплекс препаратов). Артериальная гипертензия II ст. Риск 2. ХИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Эмфизема. Пневмосклероз. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Хронический желчный рефлюкс-гастрит с полными эрозиями антрального отдела. Мочекаменная болезнь. Субкапсулярная киста правой почки. Миома матки.
Фон: Ревмокардит (в анамнезе).

Обследование:
ОАК.
20.06.2010:
эритроциты 4,8 (единицы измерения можно не приводить?),
Hb 138 г/л,
лейкоциты 9,0
эозинофилы 1%, палочкоядерные 40%, сегментоядерные 47%, лимфоциты 8%, моноциты 4%
СОЭ 28 мм/ч

23.06.2010: (приведена копия анализа от 20.06 - видимо, врач ошибся при наборе выписки на компьютере) В том анализе палочкоядерных было 20%, других показателей не помню.

ОАМ.
20.06.2010. мутная, насыщенно-желтая, белок 1,0 г/л, уробилин 102 ммоль/л, билирубин ++, эритроциты 3-4, лейкоциты 25-30.
28.06.2010 прозрачная, желтая, уд. вес 1012, белок, сахар, эритроциты - отриц., лейкоциты 1-3 в п/зр.

Биохимия крови.
20.06.2010: мочевина 4,8 ммоль/л, креатинин 70,0 мкмоль/л, глюкоза 5,8 ммоль/л
21.06.2010: билирубин 81,3 (прямой 35, непрямой 46,3)мкмоль/л, АЛТ 152,7 ед/л, АСТ 40,8 ед/л
22.06.2010: ЩФ 201,7 ед/л, ЛДГ 571,2 ед/л, протромбиновый индекс 93%, фибриноген 3,9 г/л. Общий белок 84,5 г/л, альбумины 34,0 г/л, СРБ +++
Глюкоза в случайных точках (перед приемом пищи): 8.00 - 4,0 ммоль/л, 13.00 - 6,4 ммоль/л, 17.00 - 6,5 ммоль/л

Рентген органов грудной клетки 21.06.2010. Очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Эмфизема. Пневмосклероз. Корни структурны, не расширены. Тень сердца не изменена, Синусы свободны.

ЭКГ 21.06.2010: Синусовая тахикардия 133 в 1 мин. ЭОС отклонена влево. Диффузные изменения по зубцу Т.

ФГДС 30.06.2010: Хронический желчный рефлюкс-гастрит с полными эрозиями антрального отдела.

УЗИ ОБП и почек 28.06.2010: признаки хронического калькулезного холецистита. Диффузные изменения ПЖ (неоднородная эхоструктура и повышенная эхоплотность). МКБ, конкремент правой почки. Субкапсулярная киста правой почки.

Допплер-эхо КГ 28.06.2010: незначительно расширен восходящий отдел аорты. Дегенеративные изменения аортального и митрального клапанов. Незначительная гипертрофия левого желудочка (увеличен ИМ), дальше еще чего-то незначительное (почерк не разобрала, и в выписке тоже ничего не написали). В полости перикарда незначительное количество жидкости.

Исключены инфекционные заболевания: малярия, иерсиниоз, псевдотуберкулез, лептоспироз, гепатиты А и В, ГЛПС. РМАл и кровь на ВИЧ отрицательные. КУМ в моче не выявлены.

Мама чувствует себя неплохо. По вечерам температура субфебрильная, с головной болью, в течение дня нормальная. Кожа и склеры субиктеричные. Сыпь по всему телу кроме волосистой части головы, зудящая. При вертикальном положении тела сыпь ярче. Фото можно посмотреть здесь: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (пока альбом открытый, но дня через 3 я закрою его для просмотра)

Поделитесь мыслями, пожалуйста.

[easl]

Экзантема не лептоспирозная.

[karion]

Татьяна, высыпания на ладонях и подошвах, если таковые имеются (описание или фото).