Тактика при синусите. Врачебная дискуссия.

[ErickRed]

Сообщение от ENT_1

PS: Ув. ErickRed, может Вы поборов скромность снимете маску, и тогда, если мы случайно встретимся в кафедральных коридорах, то пожмем друг другу руки

Спасибо, но по кафедральным коридорам не хожу, увы
PS. А без редактирования со сниманием масок и пожиманием рук было лучше, ИМХО.

[LupusDoc]

Сообщение от ENT_1

Посмотрите по Вашей ссылке рубрику "Glossary of EBM Terms", там Вы не найдете термина "gold standard". Такого медицинского термина не существует. А есть просто устойчивое выражение "золотой" стандарт, который употребляетя для обозначения наиболее оптимального, информативного метода. Так же есть медицинский термин "метод выбора", "препарат выбора" и т.п.

Так я ж не про глоссарий говорил, а про книгу Поверьте, она стоит того, чтобы прочитать.

А ссылки на работы, связанные с пункциями я постараюсь привести. К сожалению, в интернете таких статей нет. Они есть в библиотеках. Как будет время, я обязательно с Вами поделюсь. Правда я не уверена, что ссылки на работы российских отоларингологов Вас устроят.

Вы думаете, что работы российских отоларингологов не устроят потому что они российские? Это совершенно не так. Мне интересны любые работы с адекватной методологией, независимо от того, где они выполнены.

К сожалению на западе таких работ (рандомизированных) не проводилось и нет обоснованных причин отказа от пункций на Западе.
Причина одна - нет необходимости, но доказательств неэффективности, неинформативности пункций нет.

Вы в этом абсолютно уверены? Я не ЛОР-специалист, но, наткнулся на такую, например,ссылку: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] (FREE FULLTEXT)

[FRSM]

Уважаемые коллеги! Согласны ли вы с приведённым определением "Золотого Стандарта"?

In medicine, a gold standard test or criterion standard test is a diagnostic test or benchmark that is regarded as definitive. This can refer to diagnosing a disease process, or the criteria by which scientific evidence is evaluated.

[yananshs]

Сообщение от ENT_1

Ни в коем случае я не считаю себя великим доктором, я стремлюсь таким стать, то есть "стремлюсь к лучшему, что есть в мире". И конечной целью моего самосовершенствования является желание помочь больному.

В таком случае хорошо бы все-таки немного лучше знать, что происходит в отоларингологии в США и Европе. Но у вас все впереди.

[AlexGold]

Тоже в тему. Опубликовано в только что вышедшем номере The Lancet Infectious Diseases:

Falagas ME et al. Comparison of antibiotics with placebo for treatment of acute sinusitis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Infect Dis 2008; 8:543-552

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Dr.]

Acute sinusitis and rhinosinusitis in adults
Jack M Gwaltney, Jr, MD



UpToDate performs a continuous review of over 375 journals and other resources. Updates are added as important new information is published

DIAGNOSIS*—*Sinus involvement can be assumed to be present in many, if not most, cases of the common cold and influenza-like illness [10,11]. The challenge to the physician is to recognize the small percentage of cases of viral rhinosinusitis in which secondary bacterial infection of the sinus has occurred (show table 3).

When to suspect bacterial infection*—*Studies that have attempted to identify signs and symptoms that are specific to acute bacterial rhinosinusitis have been limited by imperfect diagnostic standards. Nevertheless, there appear to be no signs and symptoms of acute respiratory illness that are both sensitive and specific in making the distinction between bacterial and viral infection [13,20,21]. Nasal secretion is the most sensitive symptom but has a specificity of only 50 percent. In addition, the traditional signs and symptoms used to diagnose acute sinusitis have never been correlated with sinus aspirate culture.
Since rhinoviral infection typically improves in seven to ten days, the current consensus is that a patient with a cold or influenza-like illness that has persisted without improvement or has worsened over seven to ten days may have developed bacterial sinusitis (show table 3). In this subset of patients, the presence of nasal discharge, particularly if purulent, and/or maxillary pain or tenderness in the face or teeth, particularly if unilateral, is suggestive of acute bacterial sinusitis [13,14,22,23]. This type of presentation is common in acute community-acquired bacterial sinusitis, but some patients develop fever with facial pain, swelling, and erythema more acutely. In the latter patients, the diagnosis and treatment should not be delayed.

Patients with acute bacterial sinusitis that is not a complication of viral rhinosinusitis may give a history of tooth pain, foul odor to the breath, and other signs of dental infection. Other patients may report a history of allergy, swimming and diving, or persistent nasal obstruction. The diagnosis of nosocomial sinusitis is based upon a history of nasal intubation or of other procedures which impair sinus drainage. (See "Endotracheal tube management", section on Nosocomial sinusitis).

Transillumination*—*Transillumination of the sinuses has been used as a diagnostic test. However, it is useful only for examining the maxillary and frontal sinuses. More importantly, it does not distinguish between viral and bacterial sinusitis and is difficult to perform. Therefore, transillumination of the sinuses as a diagnostic technique has limited value [14]. The procedure must be performed by an experienced observer in a dark room. Transillumination has been compared to radiography and found not to provide additional predictive information; also, the value of radiography has been questioned (see "Radiologic tests" below).

Sinus aspirate culture*—*Sinus aspirate culture is the gold standard for making a microbial diagnosis in sinus infection. However, this procedure is not appropriate for use in routine medical practice. Sinus aspirate culture should be considered if there is a suspicion of intracranial extension of the infection or other serious complications. This procedure may also provide useful information in patients with nosocomial sinusitis. ()

Radiologic tests*— Imaging studies are not indicated in the usual case of acute community-acquired sinusitis, unless intracranial or orbital complications are suspected. CT scanning is generally acknowledged to be the imaging procedure of choice as it provides better sensitivity than plain x-ray [24,25]. However, neither test can distinguish viral from bacterial infection. (See "Preseptal (periorbital) and orbital cellulitis").

One study directly compared sinus radiography and CT scanning [26]. The sensitivity and specificity of sinus films were 59 and 88 percent, respectively; 21 of 29 CT scans were interpreted as positive for acute sinusitis with agreement on the interpretation of 28 of these scans. Concordance on the interpretation of sinus radiographs versus CT scans was only 0.34 although this value improved to 0.77 for maxillary sinusitis.

One limitation of CT scanning is that it is frequently abnormal in patients with the common cold (show radiograph 1). In one series, 27 of 31 adults with an upper respiratory infection had an abnormal CT of the sinuses, including occlusion and abnormalities in the sinus cavities [10].

Magnetic resonance imaging (MRI) can be used to demonstrate intracranial spread of infection but is not as good as CT scanning for the diagnosis of acute sinusitis [24]. In recurrent sinusitis, CT scanning may help delineate anatomic blockage of the osteomeatal complex [24].

Recommendations*—*Plain films of the sinuses are not recommended (show table 3) [14,22,23]. If imaging is performed, CT is the usual test of choice with MRI sometimes being useful in selected cases with suspected extra sinus involvement. CT scan should be obtained if a patient has failed one or two courses of appropriate antibiotic therapy. This occurs in approximately 10 percent of patients who have received appropriate antimicrobial treatment [27]. It is also reasonable to consider referring such patients to an otolaryngologist for possible sinus puncture to obtain cultures.


Кстати, что же такое острый и хронический синусит?



Definitions*—*Sinusitis may be defined as an inflammatory process involving the mucous membranes of the paranasal sinuses and/or underlying bone. Because this condition commonly involves the nasal mucosa as well, some clinicians prefer to use the term rhinosinusitis. Sinusitis may be classified as acute, subacute, or chronic, based upon the duration of symptoms [4,5]: Acute sinusitis is sudden in onset and lasts up to four weeks. Subacute sinusitis represents a continuum of the natural progression of acute sinusitis, which lasts for a period of four to 12 weeks. Chronic sinusitis is defined as inflammation of the mucosa of the nose and paranasal sinuses lasting for at least 12 consecutive weeks [4].

[yananshs]

Здесь немного подробнее:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[ENT_1]

Уважаемые доктора, спасибо за статьи, только если вы встречаете слово "sinus puncture"в тексте, это еще не значит, что это по теме нашей дискуссии. Я все равно в них не увидела объяснений по поводу неэффективности пункций в лечении острых гнойных гайморитов. В основном описаны исследования, в которых пункция производится для посева содержимого пазух и предлагаются более безболезненные альтернативы. Я про посев из пазух уже писала.

Долго не отвечала, т.к. вела переписку с западными коллегами по поводу пункций в/ч пазух. И хочу привести вам ответ д.м.н. отоларинголога, который работает в Германии в клинике [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

"Пункции в/ч пазух мы не делаем исключительно по экономическим соображениям. Время и материалы затраченные на проведения пункции не окупают стоимости гонорара страховой компании. Поэтому острые процессы все наши коллеги лечат антибиотиками, стоимость которых оплачивает та же страховая компания но из другого бюджета. А если острый процесс не купируется, то оперируем эндоназально. В принципе эндоназальная операция- тот же дренаж только без многократных пункций. Никаких особых исследований по поводу эффективности пункций мне не известно. Я сам считаю, что пункции - прекрасный метод лечения если пациент на это согласен."
Я думаю это исчерпывающий ответ.

[nastassia]

а как доктора зовут? было бы интересно почитать ссылки на него. спасибо

[akassa]

Сообщение от nastassia

а как доктора зовут? было бы интересно почитать ссылки на него. спасибо

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] если я не ошибаюсь.

[ENT_1]

Вы не ошибаетесь.

[nastassia]

наверное, я неправильно ищу...

LimitsPreview/IndexHistoryClipboardDetails

The following terms were not found: khramtsovskiy[Author], hramtsovskiy[Author], khramtsovsky[Author].
See Details. No items found.


а вы можете сказать, как точно пишется имя доктора или дать ссылки на его статьи... почитать. спасибо

[yananshs]

Сообщение от ENT_1

"Пункции в/ч пазух мы не делаем исключительно по экономическим соображениям. Время и материалы затраченные на проведения пункции не окупают стоимости гонорара страховой компании. Поэтому острые процессы все наши коллеги лечат антибиотиками, стоимость которых оплачивает та же страховая компания но из другого бюджета. А если острый процесс не купируется, то оперируем эндоназально. В принципе эндоназальная операция- тот же дренаж только без многократных пункций. Никаких особых исследований по поводу эффективности пункций мне не известно. Я сам считаю, что пункции - прекрасный метод лечения если пациент на это согласен."
Я думаю это исчерпывающий ответ.

Я думаю, что ето всего лишь личное мнение етого доктора. В США нет проблем с оплатой услуг отоларинголога. Я даже больше скажу. Чем больше амбулаторных процедур может провести отоларинголог тем для него лучше. Так что пункции были бы выгоднее операций.
По-моему вы все-таки не прочитали вот ето:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[romanlor]

Я не буду вдаваться в пространную дискуссию,вряд ли это что-то изменит. Хочу лишь остановиться на нескольких моментах. Не комментирую вопрос об экономической целесообразности пункция vs эндоскопическая антростомия. Тут все понятно. Осложнения при расширении и реконструкции естественного соустья в/ч пазухи наверное встречаются не намного чаще ,чем при пункции( в умелых руках). Но,если при пункции максимум ,что возможно-это повреждение носо-слезного протока, которое не имеет последствий для пациента(в виде стойкой обструкции), то осложнения middle meatal antrostomy куда интереснее: стриктуры носо-слезного протока при лихом применении обратного выкусывателя, повреждение подглазничного нерва ( низкое стояние глазничной стенки, аномалии прикрепления крючковидного отростка, Галер) повреждение бумажной пластинки(по тем же причинам),кровотечения, нестабильность средней раковины при форсированной латерализации,стеноз вновь образованного соустья, парадоксальная циркуляция слизи при нераспознанной задней фонтанелле. Хватит?
Хоть застрелите меня из рогатки, но я не представляю ,как ЛОр врач сидя в своем оффисе делает всем подряд эндоскопическую операцию. Даже при наличии стационара. В осенне-зимне -весенний период пациенты с острыми и обострениями хронического синусита идут к врачу толпами. Ни на какую другую работу времени попросту не останется. Хотя бесспорно, будущее за эндоскопической методикой,но и пункция никуда не денется. Делали ее и будут делать. Все.
Напоследок вот это:
Surgical therapy for uncomplicated acute bacterial rhinosinusitis
is rarely necessary. Occasionally, it is necessary to drain
the involved sinus of purulence in order to provide symptomatic
relief to the patient. This most commonly would involve
an antral puncture of the maxillary sinus for relief of excruciating
facial pain. This is performed in the outpatient setting
and is ideally done under endoscopic visualization after topicalizing
the nasal cavity with an analgesic and decongestanspray (we use 1% ephedrine and 2% pontocaine, followed by
locally injected anesthetic: 1% lidocaine with 1:100,000 epinephrine).
Using a large-bore trocar or spinal needle, a puncture
is made into the medial wall of the maxillary sinus
through the inferior meatus, inferior and posterior to the valve
of Hasner of the nasolacrimal duct. Aspiration of the sinus
contents is then performed. Appropriate cultures should be
obtained. Lavage of the sinus with saline may facilitate complete
evacuation of sinus contents. The patient’s pain is often
dramatically relieved in this setting.
DISEASES
of the SINUSES
Diagnosis and
Management
DAVID W. KENNEDY, MD, FACS, FRCSI
Professor and Chairman
Department of Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery
University of Pennsylvania Health System
Philadelphia, Pennsylvania
WILLIAM E. BOLGER, MD, FACS
Associate Professor
Chief of Rhinology and Sinus Surgery
Department of Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery
University of Pennsylvania Health System
Philadelphia, Pennsylvania
S. JAMES ZINREICH, MD
Associate Professor
Department of Radiology/Otolaryngology: Head and Neck Surgery
Chief, Head and Neck Imaging
Johns Hopkins Medical Institutions
Baltimore, Maryland

[yananshs]

Сообщение от romanlor

пункция никуда не денется. Делали ее и будут делать. Все.

И дисбактериоз будут лечить. Лечили и будут лечить. Все! И гидроцефальный синдром. Все! И никаких гвоздей!


Clinical practice guideline: Adult sinusitis
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]