пациентка с ПТФБ

[Dipa]

сейчас мне 27 лет. в 2004 г первая беременность, кесарево сечение. через 2 недели начались боли в ноге, синюшность, цианоз. была госпитализирована. кололи фраксипарин, реополиглюкин, фенилин, аэсцин, троксевазин. выписана с коагулограммой: ПТИ-69%, ВР-115, фибрин-19мг, фибриноген А-4,21 г/л, АЧТВ-55.бинтование 8 месяцев. через 18 дней после госпитализации выписана с диагнозом острый илеофеморальный флеботромбоз. Через месяц после выписки обратилась к другому специалисту, у которого наблюдаюсь по сей день.
Легометрия: Пр 22(+1) - 37(+2) - 62(+5), Лев 21 - -35 - 57. Диагноз: тромбоз подвздошно-бедренно-подколенно-берцового венозного сегмента правой конечности, неэмболоопасный, стадия окклюзии, ХВН 1 ст. назначено: Детралекс, Финилин, нимегезик, лиотон-гель, лимфомиозот.
Целый год я принимала аспикард(ПТИ-100%, МНО-0,98, АЧТВ-34,6, Толерантность плазмы к гепарину - -13,45). затем месяц - -ипатон (ПТИ - 107%, АЧТВ - 34,3,Акт.вр.рек - 54) , затем 3 месяца - ипатон+аспикард (ПТИ - 103,1%, АЧТВ - 40,4), (ПТИ - 89,6%, МНО - 1,14, АЧТВ - 33,5), (ПТИ - 95,7%, МНО - 1,05, АЧТВ - 33,8). контроль раз в месяц.
потом перевели на варфарин, который я принимал ровно год.
Доза 2,5мг: (6 апреля 2006г) (ПТИ - 91,9%, МНО - 1,09, АЧТВ - 30,5, АВР - 81")
Доза 5мг: (12 апр) (ПТИ - 65,5%, МНО - -1,64, АЧТВ -30,1)
Доза5мг: (19 мая) (ПТИ - 63,5%, МНО - -1,7, АЧТВ - -41,8, АВР - 70")
Доза 5мг: (7 июня) (ПТИ - -89,7%, МНО - -1,14, АЧТВ - -37,0, АВР - 60)
Доза 2,5мг: (25 июля) (ПТИ - 93,1%, МНО - 1,09, АЧТВ - 36,9)
Доза 2,5мг: (31 июля) (ПТИ - 83,9%, МНО - 1,24, АЧТВ - 36,1, АВР - 61)
Доза 2,5мг: (3 окт) (ПТИ - 90%, МНО - 1,1, АЧТВ - 32, АВР - 63)
Доза 2,5мг: (3 ноябр) (ПТИ - 86%, МНО - 1,13, АЧТВ - 32,4, АВР - 60)
Доза 2,5мг: (18 дек) (ПТИ - 95,7%, МНО - 1,05, АЧТВ - 36,4, АВР - 81)


Затем год чередовала кардиомагнил с аспиринкардио. Затем 7 месяцев не принимала никакой терапии, т.к. принимала вобэнзим 6 месяцев одновременно с Детралексом(3 мес). таких было 2 кураса, потом курс флогэнзим с детралекс.
Далее стадия "ничего не принимаю"
11 мая 08 (ПТИ - 93%, МНО - 1,08, АЧТВ - 28)
26 июня 08 (ПТИ - 91,9%, МНО - 1,11, АЧТВ - 26, АВР - 64)
13 окт 08 (ПТИ - 100%, МНО - 1,0, АЧТВ - 30,2, )
6 ноября 08 (ПТИ - 113,6%, МНО - 0,83, АЧТВ - 29,6)

Было принято решение: фраксипарин 0,3+варфарин 5мг первые три дня
8 ноября 08 (ПТИ - 54,8%, МНО - 2,17, АЧТВ - 49,6)
10 ноября 08 (ПТИ - 43,2%, МНО - 2,95, АЧТВ - 37,8)
14 ноября 08 (ПТИ - 71,1%, МНО - 1,55, АЧТВ - 37,4, )

Подбор дозы варфарина (эксперимент)
16 ноября 08 3,75мг (ПТИ - 68,3%, МНО - 1,64, АЧТВ - 29,3)
20 ноября 08 3,75мг (ПТИ - 66,7%, МНО - 1,69, АЧТВ - 30,5)
24 ноя 08 5+2,5мг=3,75мг(ПТИ - 69,2%, МНО - 1,61, АЧТВ - 30,5,)
3 дек 08 3,75мг (ПТИ - 82,5%, МНО - 1,28, АЧТВ - 33,3)
8 дек 08 3,(ПТИ - 85,3%, МНО - 1,22, АЧТВ - 30,8,)
17 дек 08 5+3,75мг=4,37мг (т.е. день 5мг, на след.день 3,75мг)
(ПТИ - 81,2%, МНО - 1,31, АЧТВ - 30,3,)
24 дек 08 4,37мг (ПТИ - 65,1%, МНО - 1,74, АЧТВ - 27,1, )
30 дек 08 4,37мг (ПТИ - 71,7%, МНО - 1,54, АЧТВ - 32,4, АВР - 70)
Отменили варфарин, першли на кардиомагнил 1 апреля
6 апр 09г 75мг (ПТИ - 94,8%, МНО - 1,07, АЧТВ - 30,4,)
30 апр 09г 150мг (ПТИ - 97,4%, МНО - 1,03, АЧТВ - 27,9,)
26 мая 09год (ПТИ - 91,9%, МНО - 1,1, АЧТВ - 36,14, АВР - 66, тромботест - 6ст, толер.пл. к гепарину - 13, фибриноген - 2,22г/л, этанловый тест - отр)
это все до сегодняшнего дня.
Теперь о сопутствующих заболеваниях: после родов все "посыпалось": ЖКТ (рефлюкс-гастрит, дуоденит); Увеличенная печень и селизенка. прошла всевозможные печеночные пробы, на гепатит - -все в норме. сделали вывод, что из-за лекарст ув. печень и как следствие - -селизенка. Далее: фиброзно-кистозная мастопатия. Со стороны гинекологии претензий нет. сердце: пролапс митрального клапана. психиатрия: перенесенный невроз осень 2008г. все успешно вылечено. хотя еще весну и осень пройду небольшой курс легкой терапии. Все по болезням.
Вес-67кг, рост - 69кг возраст - 27 лет.
легометрия на сегодн.день: Правая нога(больная): 23(+2), 40,5(+4,5), бедро(+5)
сейчас принимаю каридиомагнил. что пить и как лечиться дальше. есть ли смысл приема всех препаратов. ношение компр. трикотажа. даже летом (может 1-2месяца не ношу). хотьба, никаких физ.нагрузок. но нога болит, отекает, немного синеватая в конце дня в стоячем положении по отношению к здоровой. УЗИ сканирование ежегодно. Стадия реканализайии, ХВН 2ст. Данные УЗИ если надо то в след. сообщении напишу.
советуйте! очень старалась. жду ответа. спасибо огромное, что отвечали по e-mail, не отказали.

[Iluhin]

хочу обсудить этот вопрос на форуме

Какой вопрос??? Прочитайте http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=51789

Теперь ясно Автор топика расширила его постепенно, редактированием. Снимаю вопрос, будем разбираться...

[Iluhin]

Еще раз – здравствуйте!
Что имеем:
- молодой возраст;
- тромбоз глубоких вен при умеренных преходящих провоцирующих факторах;

Вам должно было быть назначено:
1. антикоагулянтная терапия как минимум на год с рассмотрением необходимости продления. Вопрос с продлением – по результатам диагностики тромбофилии.
2. адекватная компрессионная терапия с самого первого дня (в России это трикотаж определенных марок, соответствующий общепринятому в Европе стандарту). Бинтование могло быть предложено на очень короткое время до регресса значительных «мягких» отеков.

Клинически произошедшее можно расценивать как тромбофилическое состояние. Требуется понять, нет ли вторичной тромбофилии (на фоне какого-то хронического заболевания) или врожденной тромбофилии. Для подтверждения последнего нужно пройти генетическое обследование и проверить некоторые параметры системы гемостаза (обычная коагулограмма здесь совершенно бесполезна).

Проведенное лечение неадекватно.
- неадекватная компрессия, в связи с чем, по всей видимости, сохраняется значительной превышение окружности бедра с больной стороны (там, где даже адекватный трикотаж создает не всегда достаточное давление).
- антикоагулянтная терапия в положенный срок не проведена. Это должен был быть варфарин под контролем МНО с целевым интервалом значений 2 – 3. Вы рисковали опасной для жизни тромбоэмболией. Оценить, было ли проксимальное распространение тромба мы не можем.
- Назначались неэффективные при венозных тромбозах препараты (аспирин, тиклопидин (ипатон)), и абсурдные «лимфомиозот» и «вобэнзим», которые эффективны лишь в облегчении кошелька.
- мотивация периодических попыток возобновить антикоагулянтную терапию непонятна, проведение ее безграмотно.

На сегодняшний день оснований проводить антикоагулянтную терапию без дополнительных данных я не вижу. Необходимость ее даже при выявлении тромбофилии сомнительна. Однако обследование на врожденную тромбофилию необходимо, оно поможет определить необходимость проведения особых мер профилактики тромбоэмболизма в определенных ситуациях (например, при второй беременности, при плановых операциях, в случае травмы и т.п.) Так же необходимо «проставить точки над i» в вопросе с увеличением печени и селезенки. И, не менее важно – попытаться уменьшить объем больной ноги и обеспечить адекватную компрессию. Думаю, следует рассмотреть возможность проведения курса переменной пневмокомпрессии с оценкой динамики.

Вопросы:
Рост
Почему родоразрешение проводилось путем кесарева сечения
Параметры гепатоспленомегалии – дословное описание протокола УЗИ, выполнялись ли другие исследования (КТ, МРТ)
Приведите имеющиеся данные клинического и биохимического анализов крови

Данные УЗИ если надо то в след. сообщении напишу.

- надо

[Dipa]

спасибо вам Евгений Аркадьевич.
мой рост 1,68см. кесарево, потому что ребенок перевернулся ногами вниз и большой прогнозируемый вес ребенка. родился с весом 3,570кг.
УЗИ от 02,08,06г.
поджел. жел. не ув; печен6ь% незначительно ув (+1см), вертикальные размеры: по срединной линии 105мм, по правой среднеключичной 135мм, по правой передней подмышечной линии около 150мм, толщина левой доли 65мм. Паренхима печени умеренно повышенной эхогенности, среднезернистой структуры. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Портальная вена 11мм. не расширена. нижняя полая вена не расширена. Брюшная аорта не имееет аневризматических расширений. Селезенка: увеличена, максимальной длинной 133мм, толщиной 50мм. паренхима однородна. селезеночная вена диаметром 9мм, не расширена. Заключение: гепатоспленомегалия.
Биохимический анализ крови:
общий белок - 72,1г/л; альбумин - 45,8; билирубин общий - 13,9; билирубин прямой - 4,4; билирубин непрямой - 9,5; АЛТ - 24; АСТ - 34; фосфатаза щелочная -51
тест на гептит отрицательный.
Затем УЗИ от 23,04,08
печень не увеличена, вертикальные размеры по срединной линии 94мм, по правой среднеключичной 125мм, по правой передней подмышечной линии около 145мм, толщина левой доли 65мм. паренхима печени однородна, обычной эхогенности. Селезенка увеличена, максимальной длинной 135мм. паренхима однородна, селез.вена диаметром 8,5мм, не расширена.

[Dipa]

кстати, есть еще УЗи брюшной полости от 22,02,05, т.е. до диагноза гепатоспленомегалии. Цитирую:
печень умеренно увеличена: вертикальный размер по срединной линии 107мм, по правой средне-ключичной 137мм, по передне-подмышечной 155мм, паренхима однородной структуры, эхогенность ее умеренно повышена. внутрипеченочные желчные протоки не расширены. портальная вена диаметром 14мм.
селезенка не увеличена:макс.размер 140мм, однородна. селез. вена не расширена, диаметром 9мм.

[Dipa]

что касается трикотажа VENOTEX 2 класс компрессии (23-25мм рт.ст.)
по поводу гепатоспленомегалии никакаих МРт и КТ не проводились.

[Dipa]

Пишу частями по мере восстановления событий в памяти и "архиве болезней".
Последнее УЗИ вен н/к от 19,11,08
УЗ ТРИПЛЕКСНОЕ ФЛЕБОСКАНИРОВАНИЕ ВЕН Н.К.
нижняя полая вена проходима полным сечением, стенка не утолщена, тромботических масс не содержит.
справа: ОПВ проходима полным сечением, тромб.масс не содержит.
НПВ облитерирована, кровоток по ней не регистрируется.
В просвете ОБВ, СБВ определяются повышенной эхогенности реканализированные в ОБВ до 70%, в СБВ 60% тромб. массы.
При проведении пробы вальсавы регистрируется низкоинтенсивный рефлюкс.
Глубокая вена бедра проходима, тромб.масс не содержит.
подколенная вена проходима, в просвете реканализированные до 90% тромб. массы, регистрируется подколенно-сурральный рефлюкс.
Глубокие вены голени (ЗББВ, МБВ, суральные вены голени) проходимы, при выполнении проксимальной комперссионной пробы по ЗББВ регистрируется вериакльный рефлюкс.
Большая подкожная вена не диллятирована, проходима, диаметром в приустьевом отделе 8мм, на бедре 4-4,5мм. Вертикальный рефлюкс по стволу БПВ на бедре и голени не регистрируется. имеются дилятированные верхние приустьевые притоки.
Перфорантный сброс в зоне Бойда.
МПВ не дилятирована, рефлюкс по стволу не регистрируется.
слева все хорошо не изменено, рефлюксы не регистрируются, ничего не выявлено. (ну, и хорошо)!
Если что-то нужно еще я нипишу, сдам всевозможные тесты, пробы, анализы, вы только подскажите. единстенное, что никто не гарантирует достоверность анализов.я столкнулась с такой ситуацией при приеме варфарина. в один день в теч. часа сделала коагулограмму в трех независимых клиниках и результаты были далеко не схожими.
Жаль, что я все это время направляла свои силы не в то русло. я потсоянно что-то вычитывала в интернете, контролировала кровь, по сути, тоже сама.А врач отвечал: "Ну, попробуй ипатончик попить, а потом позвони мне. А если не подойдет, там еще курантил подходит. И т.д."
Мне очень жаль, что время упущено, а я очень ответственный человек и все бы можно было хотя бы не исправить, так приостановить. глотать аспирин горстями - не лучшая перспектива в 27 лет.
Извините за отступление. Еще раз огромное спасибо. жду ответа.

[Iluhin]

Я бы разделил проблему на 2 блока.
1. борьба с последствиями перенесенного тромбоза.
2. попытка выявить тромбофилию и оценка степени риска рецидива тромбоза и целесообразности антикоагулянтной терапии в той или иной ситуации.

Антитромбоцитарные преапарты принимать не нужно. И вообще, пока показаний к фармакотерапии, по существу, нет.

Итак, по порядку.

1. В первую очередь следует решить: лечение консервативное или возможна какая-то хирургическая коррекция. Последнее маловероятно, и говря о такой возможности вообще, я имею ввиду стентирование подвздошного сегмента.
Поясню. В целом, стентирование при изолированных тромбозах подвздошного сегмента показывает неплохие результаты только при небольшой протяженности стеноза и свободном дистальном русле. В Вашем случае описана полная окклюзия подвздошной вены, при этом нижележащие отделы скомпроментированы весьма сильно. Однако, вполне логичны сомнения в достоверности ультразвукового исследования касательно именно подвздошного сегмента. Странно, что не обнаружено никаких признаков реканализации этого отдела, не совсем типично то, что поверхностные вены (большая подкожная) не претерпели существенных вторичных изменений.
Поэтому я бы рассмотрел возможность проведения углубленного исследования периферического венозного русла и вопрос о показанности и выполнимости стентирования. Варианты - флебография, КТ-венография или "магнитно-резонансная венография" (МРТ-венография). Стентирование, в частности, проводилось в Федеральном Центре рентгенохирургических методов диагностики и лечения МЗ РФ, исследование, наверное, нужно проходить там, где при необходимости могут выполнить вмешательство.

Это, однако, никоим образом не отменяет одно из самых важных для Вас лечебных направлений - компрессионную терапию.
Венотекс 2 класса - неадекватно, результат налицо. При тромбозах глубоких вен показан трикотаж 3 степени компрессии (отступить от этого правила без негативных последствий удается далеко не всегда), и трикотаж иного качества. Посмотрите по поиску - мы уже не раз об этом писали. Но до подбора трикотажа я бы попробовал принять меры для максимального уменьшения объема ноги - курс пневмокомпрессии. В идеале - курс переменной пневмокомпрессии (в период лечения бандажирование ноги элластичными бинтами, вплоть до наложения многослойного бандажа) - уменьшение объема ноги - снятие мерок и подбор трикотажа (или заказ у производителя по индивидуальным меркам) 3 степени компрессии - "закрепление" результатов. Оценка эффективности трикотажа в динамике. При необходимости - дополнительное бинтование или (это случается крайне редко, обычно при проблемах другого характера) использование трикотажа еще большей степени компрессии.

2. Диагностика тромбофилии. По врожденной тромбофилии есть какая-то определенность: ищете лабораторию, которая выполняет нужные исследования - в том числе генетические(перечень, наверное, мы сможем подсказать) - сдаете кровь - смотрим результат.
Вопрос по гепатоспленомегалии не в моей компетенции, надеюсь помогут коллеги.
Если найдем факторы риска рецидива тромбоза - расскажем какие меры можно и нужно принимать для профилактики.

Только сейчас увидел Ваше последнее сообщение. Я приглашу в эту тему гематолога и мы постараемся дать перечень необходимых исследований.

[Dipa]

Здравствуйте еще раз. Пыталась узнать где можно пройти обследование на врожденную тромбофилию у нас в городе. Не могли бы Вы конкретней написать, как называется анализ (тест). Если требуется направление врача или назначение, то посоветуйте к какому специалисту необходимо мне обратиться.
Вы мне писали о том, что для начала мы с вами пообщаемся on-line. Поэтому, если это нужно, я все пройду и сообщу результаты обследования.
Прекращаю заваливать Вас вопросами и ответами (слишком много всего). Дождусь Ваших рекомендаций и будем действовать последовательно. Спасибо.

[Dipa]

начнем по порядку. 1)Для начала выслушаем мнение гематолога. 2) сдадим анализ на тромбофилию; 3) разберемся со стентированием. Где находится Федеральный Центр рентгенохирургических методов диагностики и лечения МЗ РФ? 4) Что каксается трикотажа, я согласна, но где можно почитать подрабней (на форуме) про класс, фирму-производителя и т.д.
На данный момент стоит ли мне продолжать принимать кардиомагнил или отменить и как?

[Iluhin]

Сообщение от Dipa

Где находится Федеральный Центр рентгенохирургических методов диагностики и лечения МЗ РФ

В Москве, конечно На форуме есть специалист из этого центра - Борис Юрьевич Бобров, я уже ему написал.

Что каксается трикотажа, я согласна, но где можно почитать подрабней (на форуме) про класс, фирму-производителя и т.д.

Стандарт RAL-387. В Россию завозят трикотаж соответствующего качества трех производителей: Medi (Германия), Sigvaris и Venosan (Швейцария). Вам нужны чулки 3 степени компрессии. Носить можно посменно на больную ногу.

На данный момент стоит ли мне продолжать принимать кардиомагнил или отменить и как?

Никакие антитромбоцитарные средства (аспирин, ипатон и т.п.) не нужны.

[Dipa]

перечитываю ваше сообщение по несколько раз, вникаю. Для меня все как в первый раз. По поводу пневмокомпрессии. Через три месяца со дня тромбоза была назначена пневмокомпрессия (сапожок). Результат: 0! Может у нас несовершенное оборудование или стоит еще раз попытаться? Сейчас же позвоню в клинику, где проходят эту процедуру.
отвечаю тут же. Аппарат "Хартур-Пресс". Прцедура называется "Прессотерапия". Диапозон рабочего давления 30-120мм рт.ст.
Установка времени процедуры лечения от 1 до 99 мин.
Установка времени действия времени давления от 0 до 90сек.
Установка времени паузы от 0 до 45" (шаг 5").
Если речь идет об этом. Стоит ли уже начинать или все по порядку.
Тогда необходимо, чтобы Вы назначили давление, программу и количество сеансов.
Извините за сумбур, просто голова идет кругом, что предстоит столько всего .
По поводу флебографии, Кт-венографии уже узнала. У нас проводят только МРТ-венографию. Стоит ли сделать у себя? Для начала может стоит пройти ее здесь или я не права? По результатам МРТ-венографии можно будет далее вести речь о вероятности стентирования.

[Iluhin]

Вы молодец! Очень оперативно и по существу.
Прессотерапия - то самое. Аппарат, похоже, подходящий, детали уточним по ходу. Давление - 120 - 140 мм.рт.ст., пауза должна быть не менее 10-15 секунд, чтобы дистальные отделы успевали наполняться в достаточной степени. Режим - "восходящий", когда "волна гонится снизу вверх. По поводу эффективности - конечно, это не панацея, но это максимум, чем можно попытаться устранить отек. Если он перешел в "хроническую" стадию - бесполезно. Почему было неэффективно вначале - не могу прокомментировать, недостаточно информации.
Как только Вы поймете, в какие сроки Вы можете получить трикотаж по своей мерке - можно начинать. Но до принятия окончательного решения по этому вопросу проследите за динамикой длины окружности голеней и бедер в течение нескольких дней (утро и вечер на трех уровнях - самая узкая часть голени, самая широкая (обычно это середина верхней трети голени), окружность бедра повыше надколенника (ориентируйтесь на его край, измеряйте на одном от него расстоянии в неск. см кверху), измеряем как здоровую, так и больную ноги. Потом покажете результат.

По МРТ-венографии подождем мнения Бориса Юрьевича.

[Dipa]

Отлично! Пока займусь поиском трикотажа в Киеве. Только немного не понятно по поводу мерок. Это до прессотерапии снимать марки? Жду мнения Бориса Юрьевича. С завтрашнего дня (утром, не вставая с постели) снимаем мерки, верно? Тогда до "встречи".
Да, и еще, требуется количество сеансов прессотерапии, назначенных доктором.

[Dipa]

По поводу неэффективности прессотерапии вначале, уточняю. (не умею пользоваться функцией "ЦИТАТА", приходится переписывать).
я проходила эту процедуру не на Хартур-Пресс, а на "довоенном" аппарате под названием "сапожок" в поликлинике. Может это было слабовато. ну, посмотрим, какие результаты принесет Хартур-Пресс. главное - не навредить!
Ой, готовь кошелек пошире, называется. Но я готова!