Евгения ----- Уважаемые доктора! Не знаю обсуждалась ли подобная тема на Ваших конференциях и сочтете ли Вы ее достойной обсуждения, но ситуация довольно частая. В классическом варианте это выглядит так: женщина 50-60 лет в течение 5-10 лет принимает Л-тироксин в дозе 25-50 мкг/сут ежедневно или через день или чередуя 25 и 50 мкг, ну или еще как-нибудьв связи с увеличением щитовидной железы = АИТ, при этом данные того самого первого УЗИ обычно утеряны, а гормоны никогда не определялись, не говоря уже об антителах. Естественно назначаю УЗИ, ТТГ. Получаю нормальный объем щитовидной железы с разнообразными изменениями эхогенности, мелкими образованиями менее 1 см в диаметре и т.п. спрашивала наших УЗ-диагностов, они говорят, что последние 10 лет нормальной эхогенности щитовидной железы они практически не встречаюти нормальный уровень ТТГ. Отменяю Л-тироксин. Рекомендую йодную профилактику. Прошу сделать ТТГ и УЗИ щитовидной железы в динамике через 6 мес. Через 6 мес все остается примерно также. Пацентка успокаивается и забывает о своей щитовидке у нее других проблем хватает. А я почему-то нет. Неужели многолетний прием Л-тироксина пусть и в символической дозе никак не отражается на состоянии щитовидной железы? Хорошо, через полгода не отражается, а через год, два, три...? Ведь больная же больше не будет обследоваться дорого, все было нормально и вообще сколько можно. Из неопубликованных мнений есть такое, что через энное количество лет появляется зоб, а то и гипотиреоз. А есть ли на эту тему опубликованные мнения? И безусловно ваше мнение. Заранее благодарна.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Уважаемая Евгения! Большое спасибо, что начали эту дискуссию. Просто бальзам на сердце, особенно в части, где «последние 10 лет нормальная эхогенность щитовидной железы не встречалась». Неопубликованное мнение о том, что через несколько лет разовьется гипотиреоз – вряд ли правомерно, поскольку у гипотиреоза есть свои причины, в частности тот самый АИТ. Второй вопрос более серьезен. Назначение тироксина, ну скажем такой дозы как 50 мкг, приводит к какому никакому, но снижению интратиреодного пула йода. После отмены Т4 может развиться эффект отмены – то есть увеличение объема железы. Если речь идет о молодом пациенте, то развитие этого феномена можно предупредить назначение физиологических доз йодида калия. Если это 60 летняя дама – то назначение йода не так безопасно, то есть этого лучше не делать. У нее действительно не просто предотвратить некоторое увеличение объема железы. Но какое это будет иметь клиническое значение? Принимала она свои 25 мкг тироксина без показаний, отменили Вы его, был у пациентки объем железы 17 мл, а станет в ее 60 лет – в худшем случае - 21 мл. Не думаю, что отмена 25 мкг способна спровоцировать больший «рикошет». Как говорил, если не ошибаюсь, Даниель Глино Glinoer: «Пациент с эутиреоидным зобом имеет все шансы пережить своего лечащего врача». Возникает много других вопросов. В частности, минеральная плотность костей этой дамы постменопаузального возраста, аритмогенные эффекты тироксина у людей пожилого возраста. Хотя не думаю, что 25 мкг Т4 способны на это. То, что касается исследований и опубликованных мнений. В последние месяцы когда мы планировали одно из наших исследований мне пришлось перелопатить всю базу данных “Metlis” и “Medline” на предмет такой банальной истории как лечение эутиреоидного зоба. Среди найденных работ, а Вы их наверняка хорошо знаете, я не нашел контролированных !!! исследований, прицельно изучающих феномен «рикошета» на протяжении многих !!! лет. Работы чаще всего посвящены эффективности лечения, а «рикошет» рассматривается просто параллельно. Об этом можно долго рассуждать. Общепринятый вывод: комбинация Т4 с йодом или монотерапия йодом не имеет столь выраженного «рикошета», в отличие от монотерапии Т4. При этом, речь, однако, шла о назначении нормальных доз Т4 более 1 мкг/кг.

светлана ( [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) ----- Мне,кажется, еще нельзя забывать про курение, особенно многолетнее,плюс прием L-тироксина в необоснованных дозах, а также, конечно,остеопо- роз.И еще- вес и рост ?

Евгения ----- Спасибо за ответ, уважаемый Валентин Викторович. В принципе все правильно и логично и все же каждый раз, отменяя не по показаниям назначенный Л-тироксин вспонимаю одну историю. Больная Л. 52 лет. С 50 лет стадает СД 2 типа, находится на ПССП, HbA1c в настоящее время 7,5%. ИМТ 29 кг/м2. В течение 6 лет постоянно принимает 50 мкг Л-тироксина в связи с узлом в правой доле щитовидной железы со слов больной узел был маленький менее 1 см в диаметре, гормоны щитовидной железы были в норме. Через год от начала терапии Л-тироксином по данным УЗИ узловых образований в щитовидной железе нет. Рекомендовано продолжить прием Л-тироксина в той же дозе. После этого 5 лет не обследовалась. В настоящее время объем щитовидной железы 12 мл, структура диффузно-неоднородная, узлов нет. ТТГ - 1,8 мМЕ/л. Отменяю Л-тироксин. Через полгода при УЗИ щитовидной железы объем увеличивается до 18 мл,появляются узловые образования в обеих долях щитовидной железы размерами 1,8 х 1,5, 1,0 х 0,8 и 2,0 х 1,4 см. Причем УЗИ на том же аппарате у того же врача. ТТГ - 2,5 мМе/л. На фоне отмены Л-тироксина отметила ухудшение течения гипертонии АД до 160/100 мм.рт.ст на фоне той же гипотензивной терапии энап 10 мг/сут арифон 2,5 мг/сут, раньше АД редко повышалось более 140/90 мм.рт.ст. Стали появляться отеки на ногах. В б/х анализе крови умеренное повышение общего ХС год назад - норма. Вес без динамики. HbA1c 8,1 % терапия ПССП та же. Такая история. И что? Пунктировать узлы и давать Л-тироксин в нормальной супрессивной дозе? Ой... Делать сцинтиграфию и при отсутствии горячих узлов давать йод? То же, ой... Вот вам и размеры рикошета так сказать из жизни. Отпустила больную на 3 мес с напутствием заглянуть к кардиологу, а через 3 мес на повторное УЗИ щитовидки. Прошу всех желающих прокомментировать историю. Кстати отменила я Л-тироксин осенью то-бишь в темное время года. Может надо было подождать до весны и отменять постепенно, но хорошая мысля приходит известно когда. На любые дополнительные вопросы с удовольствием отвечу. Спасибо.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Начну с конца. Я не совсем понимаю, при чем тут веса и осень. Повышение давления, холестерина и появление отеков связано с отменой Т4 вряд ли. Во-первых, ТТГ остался в норме гипотиреоз не развился, во-вторых, для этого достаточно других причин, которые Вы приводите. Коль эти узлы появились, естественно их нужно пунктировать, делать сцинтиграфию и, если это будет уместно – назначать супрессивную терапию Т4. С йодом в 52 года при многоузловом зобе связываться скорее не стоит. Если глобально – то не совсем типично, что аж 3 узла выросло за полгода. Многоузловой зоб – это заболевание, которое чаще всего «вынашивают» годами. Так что я бы не ориентировался на этот случай, в том плане, что не по показаниям назначенный Т4 нужно все-таки, если это еще возможно, отменять. Поражает легкость, с которой он назначается. Как будто это не гормон с обширнейшим спектром биологической активности, а конфета или «аскорбинка». Я вот предложил по обстоятельствам назначить супрессивную терапию, но в нее при многоузловом зобе очень многие не верят. С этой больной – что делать – придется заниматься.

В. Зайцев ----- Уважаемая Евгения. Как Вы связываете отмену Т4 с повышением АД,с отекам? Казалось бы наоборот, тироксин потенцирует действие катехоламинов,что может привести к повышению АД. Почему Вы не связываете эти явления и повышение холестерина с течением основного заболевания СД?

Гиляров М. Ю. ----- Уважаемый коллеги! Мне кажется, что тироксин и отеки - не связаны. Давление стало повышаться на привычной терапии-значит время пришло, болезнь прогрессирует. Отеки скорее всего-признак недостаточности кровообращения, каковая имеет право на существование у больной с СД и ГБ. А Вам, уважаемый доктор Зайцев, скажу, что не все так прямолинейно и при гипотиреозе может быть мощнейшая артериальная гипертензия, плохо поддающаяся коррекции, покуда гормоны не нормализуют. С уважением, М. Ю. Гиляров.

В. Зайцев ----- Уважаемый Михаил Юрьевич. Я не понял, чем Ваши возражения отличаются от моих. А если Вас смущает фраза: тироксин потенцирует действие катехоламинов, что может привести к повышению АД, давайте в конце её добавим: при прочих равных условиях. С уважением. В.Зайцев.

Е. Серебряков ----- Здравствуйте уважаемые собеседники, В полемике принимаю сторону М. Ю. Гилярова. Нужно выяснить причины отеков. Где гарантия , что у больной не нарушен белковый обмен. Для этого нужны показатели СОЭ. Нельзя оставлять без внимания и почки. вес и т. д. Нельзя забывать о том, что артериальное давление -это регулятор течения метаболических процессов в клетке. Тут влияет все . В том,числе и время года ,и ...суток. Всего доброго.

В. Зайцев ----- Уважаемый Е. Серебряков. Какая полемика? О чем Вы ? Мы не собирались дискутировать о всевозможных причинах отеков. Как М.Ю. Гиляров, так и я предположили, что в данном случае причина отеков - нарушения циркуляции ухуд. реологич. св-в,гиперкоагуляция, поражение капилляров и т.п. крови , которые не редко возникают при СД.

Евгения ----- Уважаемые доктора! Прошу прощения, за то, что дискуссия ушла в сторону от основного вопроса из-за полного изложения анамнеза. Я не пытаюсь связать отмену Л-тироксина с повышением АД и отеками, тем более, что гипотиреоз у больной не развился. Я просто излагаю факты. Изначально-то речь шла о возникновении узлов в щитовидке и дальнейшей тактике ведения больной именно в этом аспекте. То, что СД и ГБ могут прогрессировать вне всякой зависимости от состояния и функции щитовидной железы я догадывась. В настоящее время применительно к данной дискуссии меня интересует другой вопрос. А именно: на фоне отмены Л-тироксина щитовидная железа 18 мл т.е. практически зоб и узлы. Считаете ли Вы возможным и нужным обсуждать у данной больной супрессивную терапию Л-тироксином т.е. по хорошому не менее 75-100 мкг с учетом изложенного анамнеза естественно после пункции и получении данных за коллоидный зоб. Может быть стоит хотя бы год понаблюдать в динамике объем, размер узлов и ТТГи если все останется как есть, то и не лечить. Существует стандартная фраза: Если у пациента пожилого возраста кстати, когда он начинается?обнаруживается зоб без нарушения функции, то при тяжелых сопутствующих заболеваниях целесообразно ограничиться активным наблюдением. А как, например, расценивать такие сопутствующие состояния: гипертоническая болезь, не корректируемая медикаментозно ну, нет у больного денег на нормальные гипотензивные препаратыили очаговые изменения миокарда на ЭКГ возможно перенесенный нетрасмуральный инфаркт без признаков сердечной недостаточности? И еще вопрос, уж простите мою серость. Мы лечим узловой коллоидный зоб т.к. боимся развития функциональной автономии, так? А насколько часто реально развивается декомпенсированная функциональная автономия? Есть ли данные многолетнего наблюдения за больными узловым коллоидным зобом, не получающими лечения?

Мельниченко ----- Я не думаю , что надо начинать с супрессивной терапии тироксином . Начинать надо все- таки с пункции . предположим , что ответ - узловой коллоидный зоб . Мы не хотим , чтобы он увеличивался в размере как из-за гиперплазии ,так и из- за гипертрофии. Мы рекомендуем использовать в диете иодированную соль подчеркиваем , что соли надо использовать как можно меньше из-за нежелательных влияний натрия при гипертонии , т.е минимальное подсаливание еды только в процессе приготовления ,поскольку больная старше 45 лет , мы не должны давать иодиды дополнительно ,особенно , если на пункционной биопсии выраженная пролиферация.,Если нет стенокардии и частых экстрасистол или мерцания ,мы можем дать супрессивную дозу тироксина больная моложе 65 лет на 6 мес, при уменьшении или стабилизации узла после этого лечения - иодиды. При росте узла операция . Рекомендации даются мне с трудом ,т. к.большинство из них не прошли проверку в рамках доказательной медицины , это скорее - нам так наши учителя говорили. Но мне не очень нравится Ваше предложение о невозможности лечить гипертонию . т.к. нет денег . Человек вряд ли умрет от узлового коллоидного зоба . но от инсульта может умереть с достаточной вероятностью.Выжидательная тактика в принципе правомочна , но ведь схватят за руки и потащут на операцию доброхоты. Думаю , что после опубликования ответа пойдут два типа откликов , первый - а не пропустим ли мы рак , второй - а не переродится ли узел в рак. По мере поступления откликов будем давать ответы . Спасибо за прекрасно поставленный и очень актуальный вопрос .

Гиляров М. Ю. ----- Уважаемая Евгения! А чем энап-то плох? Ежели арифон дорог, так гипотиазид-дешевый. Перенесенный же инфаркт без Q зубца на ЭКГ не виден. А в отношении перенесенных инфарктов и фракции выброса поможет ЭхоКГ. Да и без инфарктов НК может развится на фоне гипертонии и СД.

Евгения ----- Уважаемая Галина Афанасьевна, большое спасибо за ответ. Все же хотелось бы уточнить уже упомянутый мной факт. По вашему мнению имеет ли хоть какое-то влияние скорость отмены Л-тироксина сразу или постепеннои время отмены все же в периоды достаточной инсоляции функция щитовидной железы несколько выше на развитие феномена рикошета ? И ко всем: уважаемые доктора, я не прошу советов по лечению и диагностике кардиальной патологии, а необходимость ее лечения я думаю ни у кого не вызывает сомнения. Отсутсвие денег на лечение ГБ это безусловно не повод отказа от лечения. Давайте считать, что это был неудачный пример. Я привела его в надежде усышать мнение, какая конкретно сопутствующая патология, и в первую очередь кардиальная, будет по вашему мнению серьезным противопоказанием к назначению супрессивной терапии Л-тироксином при узловом эутиреоидном зобе ? Я понимаю, что в каждом конкретном случае вопрос соотношения польза/возможный риск от лечения должен решаться индивидуально, но если кто-то захочет поделиться собственным опытом или алгоритмом действий буду очень признательна. А может быть я вообще зря об этом, ведь супрессивная терапия, особенно при плавном наращивании дозы не подразумевает введение больного в состояние медикаментозного тиреотоксикоза.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Уважаемая Евгения! Пожилой возраст? Наверное, это после 100 лет! Но применительно к функциональной автономии я бы ориентировался примерно на 70. Данных о многолетнем исследовании, которое бы проводилось в йоддефицитном регионе с наблюдением пациентов с многоузловым зобом и доказанным отсутствием автономии супрессивная сцинтиграфия я не встречал. В группе пациентов с уже имеющейся функциональной автономией щитовидной железы тиреотоксикоз ежегодно развивается у 4,1% Sandrock D., 1993. При отсутствии лечения объем зоба, если он уже развился, увеличивается примерно на 4,5% Berghout A., et al. Далее есть цифры частоты новых случаев тиреотоксикоза в различных возрастных группах в йоддефицитном регионе, частоты новых случаев декомпенсации субклинического тиреотоксикоза до манифестного. Если речь идет о многоузловом зобе абстрактно, то мы действительно боимся автономии и значительного роста зоба; пожалуй, рака мы особо не боимся. Лечат многоузловой зоб наблюдением, радиоактивным йодом и оперативно. О назначении йода речь может, на мой взгляд, особенно в возрасте за 50 лет, идти в тех случаях, когда гарантированно исключена автономия, то есть при супрессивной сцинтиграфии. И то это в рутине не рекомендуется. Супрессивная терапия L-Т4 при многоузловом зобе, особенно с тенденцией к автономии вопрос спорный. Это были и в прошлых лично моих сообщениях тоже абстрактные рассуждения. Теперь попробуем о больной. Меня интересуют следующие вопросы: - Какую йодную профилактику Вы рекомендовали Вы об этом пишете, когда отменили Т4? - Продолжает ли она ее получать? - Что с антителами? О них разговор замялся. Как я уже говорил, нестандартность случая состоит в том, что три узла выросли «как на дрожжах» за 6 месяцев, а 2 из них аж под 2 см. - Вы уверены, что их раньше не было? В этой связи, прежде, чем решать вопрос о лечении давайте для начала пропунктируем и сделаем сцинтиграфию. Если предположить, что это получатся коллоидные узлы, которые по сцинтиграфии в том числе супрессивной не автономны, то… В соответствии с призывом лечить не болезнь, а больного: …Если уже они выросли всего за 6 месяцев после отмены Т4, а ТТГ стал 2,5 мЕд/л подавляй сколько хочешь – теоретически можно попробовать супрессивную терапию. Это только предположение в рамках дискуссии. Замечу здесь же, что при классическом многоузловом зобе без примесей, например тиреоидита ТТГ более 2 встречается не часто. Итак, ответьте на мои вопросы, а потом мы сделаем пункцию и сцинтиграфию.