Туберкулез после пересадки органов

[key]

Добрый день! Меня зовут Юля, мне 35 лет. 28 августа 2007 года мне была выполнена аллотрансплантация трупной почки. В октябре 2008 года я попала на обследование в центр трансплантации, после простуды там поднялась температура, лечили антибиотиками. В легких скапливалась жидкость, делали три прокола. Субфебрильная температура держалась до весны 2009 года. В апреле 2009 года был поставлен диагноз: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого в фазе рассасывания. Уплотнение оставшихся туберкулезных очагов. Аднексивный плеврит справа. Туберкулез кишечника. IA, МБТ (-). Мой вес 53 кг (похудела с осени на 10 кг). Лечение: Тубазид 6 ед. 1 раз в день, Рифампицин 3 т. 1 раз в день, Етамбутол 3 т. 1 раз в день, Пиразинамид 3 т. 1 раз в день.
ОАМ - без патологии, ОАК - гемоглобин 135, СОЭ 18, лейк. 9, э - 1 п - 2 с - 69 n - 8, Л 20. Глюкоза крови 4,1. БАК - общий белок 64, мочевина 7, билирубин 10, АЛАТ - 21. Со (циклоспорин нулевой) - 160. В настоящее время выписана на амбулаторное лечение, сейчас принимаю только Пиразинамид последние две недели. Проблема в том, что я назначенное лечение не переношу: после укола Тубазида в понедельник меня рвет, ужасно болит кишечник, так что врачи приняли первый раз боли за приступ аппендицита и удалили его. Оставшиеся дни недели я ничего не принимаю, жду, когда пройдут последствия приема лекарства. Пиразинамид дома я принимаю так же: выпиваю один день, три дня лечу последствия приема, в это время ничего не принимаю.
1. Какие врачи - фтизиатры или нефрологи-трансплантологи - должны меня вести?
2. Должны ли отличаться дозы лекарств для обычных больных от доз, назначаемых трансплантированным?
3. Возможен ли подбор иных препаратов для лечения туберкулеза, либо купирование приступов после приема уже назначенных?
4. Какую бы схему лечения предложили Вы?
5. Интересует ЛЮБАЯ информация о туберкулезе у трансплантированных, особенно прогнозы излечения.

[Annabella]

Здравствуйте, Юля.
1. Вас должны вести совместно, у меня был один такой пациент, вели вместе с отделением гемодиализа (у нас они ведут пересаженных пациентов).
2. Дозы зависят от функции почки. А какой креатинин? Мочевина высоковата. Скорость клубочковой фильтрации, а еще лучше - клиренс креатинина?
3. Лучше найти качественные препараты (Орион, Фатол например) - цена курса лечения около 600 долларов. Один пиразинамид принимать не надо - тем более, он у нас самый гепатотоксичный. Какая норма АЛТ для лаборатории?
4. Пока обычную, 4 лекарства, но при нарушении функции почек - снижение дозы или прием препаратов через день. Изониазид 0.6 для Вас многовато (если я правильно поняла). На Ваш вес надо 0.3.
5. Прогнозы оптимистичны. Мой пациент поправился (тоже циклоспорин + преднизолон), равно как и поправляются больные на преднизолоне и даже больные ВИЧ. Туберкулез у таких пациентов связан с угнетением иммунитета вирусами или лекарствами.
Ну и витамин В6 Вам надо обязательно.

Вам абсолютно противопоказаны аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, амаикацин), и очень осторожно надо с фторхинолонами (все, что заканчивается на - флоксацин) - поэтому пока я бы остереглась менять схему лечения.

[key]

Спасибо за оперативность!
Последний креатинин - 103, СКФ - 72 (февраль 2009 года). К сожалению, данные АЛАТ у меня в выписке, а там нормы лаборатории не приводятся. Кроме того, иммуносупрессия у меня трехкомпонентная - циклоспорин, преднизолон и майфортик (микофенолата мофетил). Витамин В6 я принимаю.
Возникли следующие вопросы:
1. Если Вы предлагаете оставить 4-компонентную схему лечения, то я должна заменить один из препаратов Орионом либо Фатолом? Я правильно поняла? Если да, то какой именно препарат?
2. Эти препараты в больнице не выдаются? Я должна приобрести их сама? Но все равно я должна посоветоваться с лечащим фтизиатром относительно дозировки?
3. Если не пить пиразинамид, что пить другое?

[Annabella]

1. Оптимально все лекарства - орион или фатол. Ну можно изо-эремфат, это рифампицин и изониазид.
2. Нет, они дорогие для того, чтобы их покупали больницы, но попробуйте узнать - а вдруг? Доза для Вас 3 таблетки (доза по изониазиду - 0.3, рифампцин - 0.45).
3. Если не пиразинамид, то ничего тогда, можно и три оставить.

[key]

Спасибо за ответ! У меня есть возможность получать бесплатно циклосерин.
1. Можно ли мне лечиться циклосерином?
2. Если да, в какой дозировке?
3. Достаточно будет этого одного преапарат для выздоровления?

[Annabella]

Циклосерин назначают только при подтвержденной лекарственной устойчивости, препарат слабее тех, которые я указала, и обладает тяжелыми побочными действиями, так что без доказательств устойчивости к четырем лекарствам первого ряда его принимать нельзя. Одно лекарство нельзя принимать никогда - быстро разовьется устойчивость.