Клинический случай (ОНМК) - какая тактика была бы оправданной в этом случае

[audovichenko]

В продолжение этой темы - еще один клинический случай - правда, немного из другой оперы.

Мужчина, 63 года, гипертоник. В течение последних 3х месяцев - несколько эпизодов кратковременной потери сознания или пресинкоп. Четкой неврологической симптоматики не описывалось.
Госпитализирован в неврологический стационар 16 августа. 18 августа проведена КТ-ангиография МАГ - выявлен 90% стеноз левой ВСА. Выставлены показания к хирургическому лечению, пациент переведен в специализированный стационар. Аспирин то ли не назначался с самого начала, то ли отменен на этапе "подготовки к хирургическому лечению".
Далее, проводится наше классическое предоперационное обследование по типу "со всех сторон подстраховаться". Наконец, планируют операцию (на первые числа сентября). 30 августа, днем, находясь в стационаре, пациент внезапно теряет сознание и падает. Ему делают экстренное КТ, геморрагического инсульта не находят, переводят в "общую" реанимацию. ТЛТ не проводится, несмотря на то, что по срокам все укладывалось в "золотой час".

На выходе имеем глубокого инвалида - гемиплегия справа + моторная афазия.

Стыдно за мундир .

[Lev74]

Сообщение от audovichenko

Ему делают экстренное КТ, геморрагического инсульта не находят, переводят в "общую" реанимацию. ТЛТ не проводится, несмотря на то, что по срокам все укладывалось в "золотой час".

На выходе имеем глубокого инвалида - гемиплегия справа + моторная афазия.

Стыдно за мундир .

КТ головного мозга, при таком анамнезе желательно было сочетать с КТ-ангиографией для определения уровня нарушения кровотока!!! Учитывая стойкость неврологического дефицита здесь скорее всего этажное поражение: эмболия в среднюю мозговую и тромбоз в устье ВСА. Системная тромболитическая терапия при тромбозе устья ВСА малоэффективна, не зависимо от сроков проведения. Здесь было возможно экстренное стентирование ВСА с селективным внутриартериальным тромболизисом или механической тромбоэкстракцией из СМА в первые 6 часов, но это требует наличия определенных девайсов... неспецифичных для отделения специализирующегося на коронарах!!! При отсутствии девайсов единственный шанс, тромболизис, но шансов на успех исходно мало...

С уважением, Лев.

P.s. Может это вынести в отдельную тему..?

[audovichenko]

По просьбе Льва, создала отдельную тему.
Коллеги, имеющие опыт в сосудистой неврологии, ау?

[tourunov]

Хм, тоже хотел предложить в порядке оффтопа (пока это экзотика, увы)... Я конечно не нейроинтервенционист, но видел как коллеги работали в таких ситуациях - с неплохими результатами, имхо (кстати, как Вы относитесь к в/а введению антагонистов ГП рецепторов 2b/3а в таких случаях?).
P.S. В том то и дело, что в том учреждении, где находился больной, насколько я знаю, все специфические девайсы есть...(((
P.P.S. А почему тромболизис не провели?

[oldangio]

Сообщение от tourunov

Хм, тоже хотел предложить в порядке оффтопа (пока это экзотика, увы)... Я конечно не нейроинтервенционист, но видел как коллеги работали в таких ситуациях - с неплохими результатами, имхо (кстати, как Вы относитесь к в/а введению антагонистов ГП рецепторов 2b/3а в таких случаях?).
P.S. В том то и дело, что в том учреждении, где находился больной, насколько я знаю, все специфические девайсы есть...(((
P.P.S. А почему тромболизис не провели?

В учреждении, где находился больной нет ничего, даже катетера для диагностической ангиографии. Хорошо, что другие люди все знают об оснащении этой клиники(чего не знают даже собственные сотрудники), но жизнь такова, что сотрудники отделения ангиографии узнали об этом больном из данной темы

[Lev74]

Сообщение от tourunov

кстати, как Вы относитесь к в/а введению антагонистов ГП рецепторов 2b/3а в таких случаях?

Собственного опыта по применению блокаторов 2b/3a нет никакого, но в этой области ведущую роль играет образ "геморрагической трансформации ишемического очага" (без всякого воздействия на гемостаз частота составляет около 10%), поэтому всякие вмешательства потенциирующие кровоизлияния принимаются КРАЙНЕ осторожно!!! По моему даже гепарин противопоказан. Постараюсь в ближайшее время дать ссылку на Российские и европейские рекомендации по тромболитической терапии. Кстати противопоказаний столько, что подвергнуть системной тромболитической терапии удается 1,5-2,5 % больных с ишемическим ОНМК поступивших в специализированную клинику.

С уважение, Лев.

[GreyWolf]

Сообщение от tourunov

как Вы относитесь к в/а введению антагонистов ГП рецепторов 2b/3а в таких случаях?

Насчет в/а применения 2b/3a исследований не попадалось, но вот по поводу в/в могу предложить следующее исследование: AbESTT
(Abciximab in Emergent Stroke Treatment Trial)

Trial Phase: Phase II
Study Size Actual: 400
Centers Actual: 40
Max Time from onset: 6 Hours
Max Age: 90
Min Age: 18
Status:
Trial complete. Preliminary results presented in October of 2002, with final results presented in February of 2003. A phase III trial is planned.

Purpose:
To determine the safety of abciximab in acute stroke.

Interventions:
Abciximab
Intravenous platelet aggregation inhibitor, monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein GP IIb-IIIa receptor

Location(s):
North America, Europe

Year Finished: 2002
Year Presented: 2002
Year Published: 2005


Design:
Randomized, double-blind, placebo-controlled trial.

Inclusion Criteria
Patients who present within 6 hours of ischemic stroke, who have a National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score between 4 and 22, were eligible for this study.

Patient Involvement:
Patients randomized to abcixmab received a 0.25mcg/kg bolus followed by a 0.125mcg/kg/minute infusion for 12 hours.

Primary Outcome:
Fatal intracerebral hemorrhage (ICH), nonfatal symptomatic parenchymal hemorrhage, or other symptomatic ICH through discharge or day 5, if earlier.

Secondary Outcome:
Patient outcome was measured by the Modified Rankin Scale at 3 months.

Results:
Symptomatic intracranial hemorrhage within 5 days was diagnosed in 7 of 195 (3.6%) patients treated with abciximab and 2 of 199 (1%) patients given placebo (odds ratio [OR], 3.7; P=0.09; 95% confidence interval [CI], 0.7 to 25.9). Asymptomatic hemorrhagic transformation was detected by brain imaging in 24 patients administered abciximab and 33 patients receiving placebo (OR, 0.74; P=0.25; 95% CI, 0.4 to 1.3). Treatment with abciximab showed a nonsignificant shift in favorable outcomes as measured by mRS scores at 3 months (OR, 1.20; P=0.33; 95% CI, 0.84 to 1.70). CONCLUSIONS: Intravenously administered abciximab can be given to patients with a reasonable degree of safety. The trial also suggests that abciximab could improve outcomes at 3 months after stroke. A larger randomized, double-blind, placebo-controlled trial is necessary to test the efficacy of abciximab.

Comments:
Preliminary results:
Abciximab goup - 23.5% of patients achieved a 0 on the MRS at 90 days. 25% achieved a score of 1. 9% of patients died. Symptomatic ICH rate for this group was 3.6%, with an asymptomatic ICH rate of 12.3%.

Placebo group - 13.5% achieved a 0 on the MRS at 90 days. 26.5% achieved a score of 1. 12.5% of patients died. Symptomatic ICH rate for this group was 1.0%, with an asymptomatic ICH rate of 16.6%.

Source of Information:
Internet trial sites. Direct correspondence with trial coordinator. Presented at the 28th International Stroke Conference (February 2003). Stroke. 2003;34:252.

Web Links and Publications:
Emergency administration of abciximab for treatment of patients with acute ischemic stroke: results of a randomized phase 2 trial.
Stroke 2005 Apr;36(4):880-90

[Lev74]

Бабулечка 72 лет доставлена перевозкой с приема кардиолога из поликлиники с "Прогрессирующей стенокардией". На коронарографии:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Тогда еще мы при трехсосудистом поражении коронарных артерий выполняли селективную кародитную ангиграфию и нашли вот такое поражение левой ВСА:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
На вопрос о том не немеют ли у бабули руки ответила что "в последний месяц несколько раз на дню отнимается правая рука". Консультирована неврологом, стеноз признан симптомным. Насытили антиагрегантами и через 10 часов после поступления выполнили стентирование.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
С ОКС справились консервативно и через 2 недели выписали бубушку домой...
К вопросу о том, что у стентирования сонных артерий есть своя ниша...

С уважением, Лев.

[tourunov]

Сообщение от Lev74

С ОКС справились консервативно

Хм, а в соседней теме Вы были более инвазивны

[Abugov]

Позволю себе процитировать ДмБлога, правда про автомобили...:

После небольшого препирательства, я отказался от мытья двигателя и прочей лабуды, но от замены свечей, промывки форсунок и чистки дроссельных заслонок отбояриться не удалось. Позднее вышеупомянутый авто-консультант цинично заметил, что мое поведение, было, аналогично случаю, когда больной без жалоб приходит в поликлинику снять плановую ЭКГ, а ему еще сделали гастроскопию и «поставили» 4 клизмы.

[GreyWolf]

Сообщение от Lev74

С ОКС справились консервативно и через 2 недели выписали бубушку домой...
К вопросу о том, что у стентирования сонных артерий есть своя ниша...

Считаю что Вам повезло с данным случаем... Выражаясь футбольным языком - отскочили. Как правило подобная ситуация развивается по следующему сценарию: каротидное стентирование на фоне ОКС усугубляет состояние пациента за счет дополнительных изменений в гемодинамики после стентирование ВСА. Вот если бы Вы сначала "полечили" коронары, тогда другой вопрос... А вот случись не дай Бог осложнение при стентировании ВСА, бабушка с ОКС точно бы ушла в мир иной.

[Lev74]

Сообщение от audovichenko

В продолжение этой темы - еще один клинический случай - правда, немного из другой оперы.

Госпитализирован в неврологический стационар 16 августа. 18 августа проведена КТ-ангиография МАГ - выявлен 90% стеноз левой ВСА. Выставлены показания к хирургическому лечению, пациент переведен в специализированный стационар. Аспирин то ли не назначался с самого начала, то ли отменен на этапе "подготовки к хирургическому лечению".(.

1. С каким диагнозом госпитализирован?
2. Проводилось ли УЗДС МАГ и ТКДГ?
3. Совпадают ли данные с КТ-ангиографией?
4. Зачем отменять аспирин?

С уважением, Лев.

[audovichenko]

Сообщение от Lev74

1. С каким диагнозом госпитализирован?

Для обследования по поводу синкопальных состояний.

2. Проводилось ли УЗДС МАГ и ТКДГ?

Вот этого точно не знаю, но, подозреваю, что все-таки проводилось. Не сразу же его направили на КТ-ангио??? Хотя, всякое бывает в этой жизни.
...

4. Зачем отменять аспирин?

Ооооо, это - вопрос вопросов!!! Вы не поверите - но, ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ!!!!

[Lev74]

Сообщение от audovichenko

Для обследования по поводу синкопальных состояний.

Какой рабочий диагноз? Не в аримологию же он поступил!!! Надеюсь пациенты сюда не ходят... По приказу №389 "О Порядке оказания помощи больным ОНМК" от июля 2009. Все больные с подозрением на ОНМК (в экстренном порядке) должны госпитализироваться в СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЕ неврологическое отделение, где им в течение 40 мин от поступления должны выполнить КТ головного мозга, в течение 3-х часов от поступления УЗДС МАГ и ТКДГ и в течение 3-х суток оказать специализированную хирургическую помощь при наличии показаний и отсутствии противопоказаний...
Если в плановом порядке... возможны вариации!!!
Кстати, подобная ситуация может рассматриваться как периоперационное осложнение при каротидной эндартерэктомии? К вопросу о рандомизированных исследованиях сравнивающих стентирование и эндартерэктомию...

С уважением, Лев.

[audovichenko]

Лев, Вы задаете вопросы, на которые, увы, ответа нет. Он был госпитализирован, первично, в неврологию. С диагнозом "дисциркуляторная энцефалопатия". Никакого ОНМК, тогда, не было и в помине.
Почему его госпитализировали именно в неврологию, не знаю. Но проведенное там обследование и принятие решения о переводе (после консультации сосудистого хирурга) не вызывает особых нареканий.