|
#11
22.08.2006, 17:23
|
|||
|
|||
|
Друзья!
А что то более предметное есть? Может, кто то, встречал публикации с четкими критериями когда, в какие сроки необходимо оперировать? Компрессия спинного мозга, безусловно, есть абсолютным показанием, но только при развитии соответствующей симптоматики. Я, к примеру, встречал случаи, когда на МРТ компрессия есть, а миелопатии нет… Ссылаясь на личный опыт (заранее хочу всех заверить, что это не аргумент  ) фораминальные грыжи в подавляющем случаи не «идут» консервативно. Но это только моё мнение и не более. Именно по этому я и «бросил клич», у кого есть научно обоснованные показания к оперативному лечению грыж и каких именно грыж.
|
|
#12
14.09.2006, 06:30
|
|||
|
|||
|
Ответ И.Зинчуку
Уважаемый коллега, патогенетических обоснований к оперативному лечению грыж нет. Ведь мы оперируем не при наличии факта грыжы у больного, а клиническое состояние, вызываемое компрессией этой грыжи, наличие определенной клинической картины. Поверьте, мне приходилось видеть больных, у которых по результатам МРТ протрузия диска достигала 6.0см и более, а клиническая симптоматика слабо выражена. Что, такого больного сразу брать на стол? Конечно нет. Выбор доступа зависит от фазы клинического течения дискогенной компрессии, характера грыжевого выпячивания, а также анатомотопографических взаимоотношений грыжи диска с корешком, дуральным мешком и структурами позвоночного канала. Другое дело - какой вид операции приемлим в том или ином случае, и компрессия корешка вызвана только грыжей или имеется сопутствующая картина (центрального, латерального или фораминального) стеноза, или имеется сегметарная нестабильность, или явления эпидурального фиброза. Ляминэктомия, гемиляминэктомия, интерляминарная дискэктомия, микродискэктомия, эндоскопическая дискэктомия по Дестандо, лазерная вапоризация дисков, чрезкожная эндоскопическая нуклеотомия - это методы оперативного лечения, для которых существуют определенные показания. Я не буду перичислять показания к операции, они известны, другое дело, что на выходе, процент осложнений и рецидивов грыж все же остается высоким. Вот как с этим бороться, профилактика осложнений. Но это уже другая тема. Буду рад продолжению дискуссии. С уважением С.Мостовой
|
|
#13
14.09.2006, 08:15
|
||||
|
||||
|
Уважаемый С.Мостовой!
Вот в этом Цитата:
Цитата:
Давайте пойдем от малого к большому. Вы привели клинический пример. Цитата:
Цитата:
А то представленные ранее в этой теме сведения весьма нечетки и многозначны.
|
|
#14
14.09.2006, 13:28
|
|||
|
|||
|
По данным литературы, с учетом опыта работы других клиник ,и по своему опыту, выскажу лично свое мнение в отношении тактики хирургического лечения дископатий на поясничном уровне, которыми руководствуемся в своей работе
Выбор лечебной тактики во многом зависит от точности диагностики патоморфологических субстратов, и связанных с ними клинических фаз течения дископатии на поясничном уровне. Показаниями к оперативным вмешательствам при дископатиях пояснично-крестцового отдела являлются: • наличие стойкого дискогенного болевого синдрома с нарушением статики и биомеханики позвоночника, не поддающегося консервативному лечению в течение 1 – 2 месяцев после развития последнего обострения заболевания; • наличие дискогенной пояснично-крестцовой радикулоишемии и/или радикуломиелоишемии, включая синдром компрессии конского хвоста; • рецидивив стойкого болевого синдрома или усугублением неврологических расстройств после ранее проведенной операции. Наиболее распространенными являются задние декомпрессирующие операции, различающиеся между собой объемом операционного доступа. К ним относятся: ламинэктомия – удаление грыжи диска путем резекции дужки поясничного позвонка; гемиламинэктомия – удаление половины дужки позвонка с одной стороны; задний интерламинарный или транслигаментозный доступ – удаление грыжи диска между дужками соседних позвонков после удаления желтой связки (флавэктомии) и расширенный интерламинарный (транслигаментозный) доступ с аркотомией (частичной резекцией одного или обоих краев смежных дуг). Неудовлетворительные результаты хирургических вмешательств и значительное количество рецидивов заболевания, требующих повторной хирургической коррекции, можно большинстве случаев объяснить стандартным применением однотипных методик операций у весьма разнородной группы больных. В последние годы появилась тенденция к уменьшению объема оперативного вмешательства при лечении данной патологии. Никто не предлагает сразу оперировать всех больных с корешковым синдромом, даже при установленном диагнозе с помощью КТ и МРТ. Но больные люди разные по своим профессиональным , личностным качествам ,и требуют индивидуального подхода. Некоторые пациенты могут длительно лечиться консервативно даже при выраженном парезе или сильных болях. Другие требуют мер, чтобы быстрее вернуться к нормальной жизни. Поэтому имеется концепция ранних щадящих операций в зоне диско-радикулярного конфликта при совпадении клинических проявлений и и данных КТ и МРТ, выявляющих патологический субстрат компрессии корешка и дурального мешка в позвоночном канале независимо от сроков начала заболевания. С этой целью используют пункционную декомпрессию диска, микрохирургическую дискэктомию, лазерную вапоризацию диска. Для определения показаний к хирургическому лечению грыж у таких больных имеется классификация J.Teplick, на основании которой выбирают способ операции: 1-протрузия диска с разрушением фиброзного кольца 2- грыжа диска с перфорацией задней продольной связки и сдавлением дурального мешка; 3 - грыжа диска с отделившимся свободным фрагментом, но лежащим на уровне фиброзного кольца; 4 –грыжа с перфорацией задней продольной связки на уровне фиброзного кольца со сдавлением корешка; 5 – грыжа с образованием свободного фрагмента на уровне ( ниже) фиброзного кольца. По данным КТ и МРТ можно определить тип грыжи выбрать способ лечения. Основываясь на данной классификации у больных с 1 типом считается показанной пункционная эндоскопическая декомпрессия диска. Сомнительным ожидается эффект у больных с 2 и 4 типами. При 3 и 5 типах такая операция бесполезна. Микрохирургическая дискэктомия показана у больных 1- 4 типа, ограничена при 5 типе. Противопоказания для пункционной эндоскопической декомпрессии диска: -сохранение симптомов поражения корешков после перенесенных ранее операций задним или передним доступом или хемонуклеолиза; -секвестрация диска; -при большом пролапсе диска свыше 6.0 мм. -при сочетании грыжи диска со стенозом позвоночного канала. Противопоказания для микрохирургической дискэктомии: -выраженный стеноз позвоночного канала; -сочетание грыжи диска и эпидурального фиброза; -нестабильный спондилолистез. Показания и противопоказания для лазерной вапоризации такие же как и для микрохирургической дискэктомии. Таким образом лично мое мнение, что затягивать операцию при сочетании клинической картины компрессии корешка с данными КТ и МРТ тактически неправильно, поскольку впоследствии это приведет к инвалидности или неполному результату оперативного лечения. Решать о выборе операции следует каждому хирургу самому, но этот способ должен быть малотравматичен и радикален , как метод декомпрессии корешка и дурального мешка, по возможности не нарушать опорность оперируемого сегмента и вернуть пациента к нормальной жизни в предельно короткие сроки.
|
|
#15
24.09.2006, 05:28
|
||||
|
||||
|
Описанной коллегой тактики придерживаются и в нашей нейрохирургии!!! Хотя, вероятно, опираться на личный и чужой опыт сегодня мы, действительно, все меньше и меньше имеем право!
Цитата:
|
Линейный вид
