вопрос по перлому шейки в кисти

[lavie]

Доброго времени суток!
Получил спортивную травму - перелом шейки V пястной кости в правой кисти. Смещения нет. Поставили лонгету сроком на 4 недели. Возможно ли самостоятельное снятие лонгеты раньше срока? Скажем через 2,5-3 недели при этом полностью ограничить нагрузки и скажем носить какую либо фиксирующую повязку. Так как главная проблема в том, что я не могу вести записи из-за лонгеты - а сессия уже на носу.
Заранее спасибо.

[Sereda Andrey]

Здравствуйте, сдается мне, вопрос вы ставите ребром.
Во первых давайте уточним по перелому-
переломы 5 пястной кисти бывают-
переломы основания, диафиза, головки. В классификации переломов шейки нет, так как нет анатомического понятия "шейка пястной кости", так что лино я не совсем понимаю о каком переломе идет речь. Если за шейку принять место возле головки или основания, то опять же нужно уточнять характер перелома- внесуставной, внутрисуставной, есть клин, раздробленный и т. д. - это влияет на длительность иммобилизации.
Впрочем, при изолированном повреждении только 5 пястной кости перелом скорее всего благоприятный, однако мы гадаем на кофейной гуще. Выложите рентгенограмму.
В среднем назначаемый срок ношения гипса составляет 4 недели, однако при благоприятном характере перелома, отсутствии других проблем этот срок может быть уменьшен до 3 недель. Логично такой вопрос решить с лечащим врачом, поскольку только он может оценить клиническую консолидацию.
От врачей форума Вы не получите ответа "Да" или "Нет", поскольку по имеющейся информации сетко не ответить, да и правовой статус телеконсультации...

[Golosa]

Уважаемый пострадавший! Если опытный врач-травматолог поставил Вам диагноз - перелом шейки 5 пястной кости без смещения, то я считаю, что Вам необходимо соблюдать именно тот режим, который предлагает Ваш лечащий врач. Думаю, что Ваш травматолог еще предложит выполнить контрольную рентгенографию через 7-10 дней после травмы, так как в эти сроки может произойти вторичное смещение отломков. Если смещения не будет или оно будет допустимым ( не превышать угла в 30 градусов), то через 3 недели после травмы можно будет сделать еще раз рентгенографию без гипсовой повязки и, в зависимости от степени сращения перелома, начинать реабилитационное лечение или все же продолжить иммобилизцию еще на 1-2 недели. Действительно, есть и другие методы лечения этого перелома - укороченные гипсовые повязки или ортезы, функциональный метод лечения и т.д. Но для проведения этого лечения необходим определенный опыт и дисциплинированность пациента. Поэтому я не советую Вам заниматься самолечением, а советую выполнять рекомендации врача. В любом случае при таких переломах функциональный результат бывает хорошим. Да, и еще - врач правильно поставил Вам диагноз - перелом шейки. Этот перелом еще называется "боксерским". Удачи.

[Sereda Andrey]

"Нормальная анатомия человека", том 1 , И.В. Гайворонский 2003.
В каждой пястной кости различают тело (corpus), основание (basis), и головку (caput). Основания os metacarpale 2,3,4 плоские, причем у 2 оно разделено выемкой на 2 части, у 3 с латеральной стороны продолжается в шиловидный отросток - processus styloideus, у 5 основание со слабо выраженной седловидной поверхностью, с медиальной стороны на нем имеется бугорок. Гловки 2-5 имеют полушаровидную форму и заканчиваются выпуклой суставной поверхностью для соединения с проксимальными фалангами.


METACARPALS BONE:
METACARPAL (25)
Location:
Metacarpal (25) Modifiers for metacarpals:
T, thumb; I, index; M, middle;

Types :
1. Metacarpal head (25--1) R, ring; L, little.
2. Metacarpal diaphysis (25--2)
3. Metacarpal base (25--3)

Вопрос, конечно, не самый важный, но шейки пястной кости все-таки нет.

[TDK]

Сообщение от Sereda Andrey

Вопрос, конечно, не самый важный, но шейки пястной кости все-таки нет.

Коллега, полностью Вас поддерживаю.
С уважением, TDK.

[pepp]

Andrey, GOLOSA prav. V atlase po anatomii NETTER vi naidete NECK OF MC 5.
Boxer fr eto perelom sheiki MC 5. Dopustimoe smeschenie zdeci ne 30 a 40 gradusov. Eto tak nazivaemaya MOBILE UNIT.

[Deathmorozz]

Вероятно автор этого диагноза поразмыслил логически и решил, что если есть тело и голова кости, значит должна быть и шея
Логика, блин, понимаешь.....
В сущности правильнее назвать его субкапитальным переломом.

[pepp]

Сообщение от Deathmorozz

Вероятно автор этого диагноза поразмыслил логически и решил, что если есть тело и голова кости, значит должна быть и шея
Логика, блин, понимаешь.....
В сущности правильнее назвать его субкапитальным переломом.

На Ваши реплики, ув. дедмороз, я привожу Вам выдержки из ВИЛЛЕС текстбука.
Что бы у Вас не возникало никаких сомнений по поводу не субкапитальности а именно шейки метакарпала.


Boxer's Fracture (Metacarpal Neck)

--------------------------------------------------------------------------------

- See:
- Metacarpal Neck Frx;
- Metacarpal Shaft Frx:

- Discussion:
- metacarpal neck frx involving little finger;
- only collateral ligaments, remain attached to the proximal phalanx, & therefore metacarpal head is freed from any proximal stabilizing influence;
- metacarpal head tilts volarly causing joint to lie in hyperextension & collateral ligaments become slack;
- if joint is allowed to remain in hyperextension, collateral ligaments will shorten, leading to limited MCP flexion;
- little finger CMC articulation allows flexion extension arc of 20-30 deg in addition to a rotatory motion facilitating little finger opposition to thumb;
- ring metacarpal provides 10-15 deg of mobility;
- diff dx:
- transverse metacarpl shaft frx this frx may be ammenable to a 4 holed plate;
- frx of metacarpal head;
- infrequent variant of boxer's frx;
- in this injury, impact is recieved directlly on metacarpal head, producing frx thru joint surface;
- requires operative fixation;







Но если это для Вас недостаточно, найду, как привести выдержки из КЕМПБЕЛЛа

[Golosa]

Не буду особо спорить насчет допустимого угла смещения в 30 градусов, так как в литературе встречается мнение о том, что этим допустимым углом может быть угол и в 70 градусов(Hunter J.M., Cowen N.J. Fifth metacarpal fractures in a compensation clinic population. A report on one hundred and thirty-three cases. // J. Bone Jt. Surg. – 1970. – 52A. – P. 1159-1165). В среднем, все-таки, в иностранной литературе, за допустимый угол принят угол в 30 градусов. Но опять же,принципиально настаивать ни на чем я не стану. Уважаемому доктору Середе я бы посоветовал почитать иностранную литературу, с которой, насколько я понял, он - на "Ты". Да и в самой, что ни на есть, русскоязычной литературе( Голобородько С.А. Лечение переломов шейки пястной кости стержневым аппаратом наружной фиксации // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. – 2002. - №. 1. – С. 70-72.- Московский журнал!!) встречается этот термин. Удачи.

[pepp]

Сообщение от Golosa

Не буду особо спорить насчет допустимого угла смещения в 30 градусов, так как в литературе встречается мнение о том, что этим допустимым углом может быть угол и в 70 градусов(Hunter J.M., Cowen N.J. Fifth metacarpal fractures in a compensation clinic population. A report on one hundred and thirty-three cases. // J. Bone Jt. Surg. – 1970. – 52A. – P. 1159-1165). В среднем, все-таки, в иностранной литературе, за допустимый угол принят угол в 30 градусов. Но опять же,принципиально настаивать ни на чем я не стану. Уважаемому доктору Середе я бы посоветовал почитать иностранную литературу, с которой, насколько я понял, он - на "Ты". Да и в самой, что ни на есть, русскоязычной литературе( Голобородько С.А. Лечение переломов шейки пястной кости стержневым аппаратом наружной фиксации // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. – 2002. - №. 1. – С. 70-72.- Московский журнал!!) встречается этот термин. Удачи.

Уважаемый Golosa.
Я не совсем согласен с Вами по поводу не принципиальности вопроса насчет углов при переломе шейки пятого метакарпала.
Не знаю, о какой иностранной литературе Вы говорите, она может происходить из разных источников. Но общепринятая литература-это КЕМПБЕЛ и ДИ. Ди пишет об угле от 30 до 40, а Кемпбелл пишет однозначно о 40 градусах. Основа к руководству и показание к репозиции это Кемпбелл во всем ортопедическом мире. И я не хочу, что бы у наших более молодых коллег , находящихся здесь на сервере,создалось ощущение что можно подходить так, а можно иначе. Поэтому 40 градусов волярное смещение головки 5 метакарпуса - это абсолютное показание для для репозиции и в дальнейшем если нужно и операции. Тем более, что данный перелом обладает большим процентом NONUNION. При угле свыше 40, теряется способнобность захватывать тяжелые вещи кистью. До 40 нет необходимости причинять пациенту боль, пытаясь поставить его на место.

[Sereda Andrey]

Здравствуйте все, в имеющемся у меня на столе атласе Фрэнка Неттера шейки у пястной кости не нашел. Приведенная мною выше картинка- страница из классификации переломов AO. Там тоже шейки нет.

Но в кэмпбелле и в Виллисе шейка появляется.

Так что логичнее ставить вопросы так-
1. Есть единая классификация или нет?
2. Если нет в официальной анатомической номенклатуре термина Х, то хирурги вправе ввести его, если это продиктовано клинической значимостью. В чем смысл введения термина "шейка пястной кости"?
3. Не получится ли так, что придется сталкиваться с переломом Раймонда Паулса и Валдиса Пельша, вариант Иосифа Кобзона.

Все таки есть классификация АО, которая в вопросе переломов пястных костей в плане практическом нареканий не вызывает, так зачем ее модифицировать?

[Golosa]

Уважаемые коллеги! Я не очень люблю поучать, а особенно безаппеляционно настаивать на чем-то - ведь наша профессия - медицина. Этим все сказано! Привожу лишь несколько выдержек из журналов, которые помогут понять, каким может быть угол допустимого смещения - 30 или 40 градусов. Надо быть гибче при лечении человека, однако, конечно, не забывать и о прокуроре. Да, и еще - наряду с общеортопедической литературой, читаю и использую на практике , в основном, узкоспециализированные зарубежные издания - и класс выше, и доверия больше.

Thomas B. McNemar,Julianne Wright Howell,Eric Chang.Management of Metacarpal Fractures.J HAND THER. 2003;16:143–151.

Metacarpal Neck Fractures( страница 147-148)- так называется раздел.
Treatment methods of metacarpal neck fractures range from no treatment (этот метод - не для забытого нами пострадавшего!!!) to various techniques for internal fixation. The optimal treatment algorithm is controversial. Because of the greater mobility in the CMC joints of the ring and small finger, greater angular deformity can be compensated for in these digits. Although older literature viewed 70° angulation in the small and ring fingers and 20° angulation in the long and index fingers as acceptable, more recent reports suggest stronger guidelines. Ali et al. studied the effect of metacarpal neck fracture angulation at various progressive flexion angles on the ability of the intrinsic muscles to initiate grip. They found that angulation of >30° weakened the small finger’s initiation of grip and decreased the amount of active motion at the MCP joint. Although they recommended 30° as the limit for acceptable angulation, Ali et al. noted compensatory MCP joint hyperextension occurring even with 15° angulation. This study on cadavers failed to consider the late clinical effect of MCP hyperextension and combined proximal interphalangeal (PIP) extensor lag, visually presenting as a pseudoclaw deformity of the digit. The accepted limits now are 15° of angulation in the ring and small metacarpals and 10° in the index and long metacarpals. Angles greater than these need to be reduced to prevent pseudoclaw deformity of the digit, limited MCP joint flexion, loss of metacarpal head prominence dorsally, and tenderness in the palm with grip as a consequence of volar metacarpal head displacement.

Shannon Singletary,Alan E. Freeland,Christopher A. Jarrett.Metacarpal Fractures in Athletes:Treatment, Rehabilitation, and Safe Early Return to Play. J HAND THER. 2003;16:171–179.
A loss of dorsal knuckle contour alone does not usually cause functional loss
unless coupled with metacarpal angulation of >30°. From this point onward, angulation may begin to interfere with normal intrinsic muscle tension dynamics
and begin to cause weakness, loss of endurance, cramping, or clawing, any one or more of which may be improved by correction of the deformity.

A.E.Freeland and H.T.Bloom. Percutaneous wiring -principles, techniques,
and applications. Current Orthopaedics (2002) 16, 255-264.
In any case, angulation of more than 30 градусов may interfere with normal muscle tension dynamics and may cause weakness, loss of endurance, cramping, and clawing, all of which may be improved by correction of the deformity. Ну и т.д и т.п. Больше не буду углубляться. Кстати, ни разу в жизни не видел псевдоартроза при переломе шейки пятой пястной кости - значит мне не повезло. С уважением - GOLOSA.

[Sereda Andrey]

Весомо.

[pepp]

Сообщение от Golosa

Уважаемые коллеги! Я не очень люблю поучать, а особенно безаппеляционно настаивать на чем-то - ведь наша профессия - медицина. Этим все сказано! Привожу лишь несколько выдержек из журналов, которые помогут понять, каким может быть угол допустимого смещения - 30 или 40 градусов. Надо быть гибче при лечении человека, однако, конечно, не забывать и о прокуроре. Да, и еще - наряду с общеортопедической литературой, читаю и использую на практике , в основном, узкоспециализированные зарубежные издания - и класс выше, и доверия больше.

Thomas B. McNemar,Julianne Wright Howell,Eric Chang.Management of Metacarpal Fractures.J HAND THER. 2003;16:143–151.

Metacarpal Neck Fractures( страница 147-148)- так называется раздел.
Treatment methods of metacarpal neck fractures range from no treatment (этот метод - не для забытого нами пострадавшего!!!) to various techniques for internal fixation. The optimal treatment algorithm is controversial. Because of the greater mobility in the CMC joints of the ring and small finger, greater angular deformity can be compensated for in these digits. Although older literature viewed 70° angulation in the small and ring fingers and 20° angulation in the long and index fingers as acceptable, more recent reports suggest stronger guidelines. Ali et al. studied the effect of metacarpal neck fracture angulation at various progressive flexion angles on the ability of the intrinsic muscles to initiate grip. They found that angulation of >30° weakened the small finger’s initiation of grip and decreased the amount of active motion at the MCP joint. Although they recommended 30° as the limit for acceptable angulation, Ali et al. noted compensatory MCP joint hyperextension occurring even with 15° angulation. This study on cadavers failed to consider the late clinical effect of MCP hyperextension and combined proximal interphalangeal (PIP) extensor lag, visually presenting as a pseudoclaw deformity of the digit. The accepted limits now are 15° of angulation in the ring and small metacarpals and 10° in the index and long metacarpals. Angles greater than these need to be reduced to prevent pseudoclaw deformity of the digit, limited MCP joint flexion, loss of metacarpal head prominence dorsally, and tenderness in the palm with grip as a consequence of volar metacarpal head displacement.

Shannon Singletary,Alan E. Freeland,Christopher A. Jarrett.Metacarpal Fractures in Athletes:Treatment, Rehabilitation, and Safe Early Return to Play. J HAND THER. 2003;16:171–179.
A loss of dorsal knuckle contour alone does not usually cause functional loss
unless coupled with metacarpal angulation of >30°. From this point onward, angulation may begin to interfere with normal intrinsic muscle tension dynamics
and begin to cause weakness, loss of endurance, cramping, or clawing, any one or more of which may be improved by correction of the deformity.

A.E.Freeland and H.T.Bloom. Percutaneous wiring -principles, techniques,
and applications. Current Orthopaedics (2002) 16, 255-264.
In any case, angulation of more than 30 градусов may interfere with normal muscle tension dynamics and may cause weakness, loss of endurance, cramping, and clawing, all of which may be improved by correction of the deformity. Ну и т.д и т.п. Больше не буду углубляться. Кстати, ни разу в жизни не видел псевдоартроза при переломе шейки пятой пястной кости - значит мне не повезло. С уважением - GOLOSA.

Ну если Вы считаете, что есть что-то классом выше КЕМПБЕЛЛа или РОКВУДа в травме и безапелляционным то, что в них написано, то тогда прекращаю дискуссию. Похоже Вы далеки от знания по настоящему западной литературы.
Размазанность критериев в отношении к медицинским проблемам, это и отличает Российскую медицину от западной, где все работают четко по литературным данным, уж Вы мне поверьте, отработав и там и там, имею право на такое высказывание. Гибкость в подходе-это всего лишь отговорки, за которыми скрывается отсутствие точных знаний.
Высказывание, что Вы не видели псевдоартроз в данном месте, не говорит, что его не существует, но показывает что Вы не знаете, почему он может быть в высоком проценте случаев. Но если Вы захотите, мы сможем подискутировать на данную тему, вспомнив все причины, вызывающие НОНЮНИОН в именно в данном месте.

[pepp]

Сообщение от Sereda Andrey

Здравствуйте все, в имеющемся у меня на столе атласе Фрэнка Неттера шейки у пястной кости не нашел. Приведенная мною выше картинка- страница из классификации переломов AO. Там тоже шейки нет.

Но в кэмпбелле и в Виллисе шейка появляется.

Так что логичнее ставить вопросы так-
1. Есть единая классификация или нет?
2. Если нет в официальной анатомической номенклатуре термина Х, то хирурги вправе ввести его, если это продиктовано клинической значимостью. В чем смысл введения термина "шейка пястной кости"?
3. Не получится ли так, что придется сталкиваться с переломом Раймонда Паулса и Валдиса Пельша, вариант Иосифа Кобзона.

Все таки есть классификация АО, которая в вопросе переломов пястных костей в плане практическом нареканий не вызывает, так зачем ее модифицировать?

Андрей, в принципе это не принципиально. Есть она или нет. Ее выделяют для того, что бы отличить от перелома в области МИДШАФТ, где градусные критерии другие. Это важно при подходе в лечении. Иногда видишь как кто-то пытается выправить перелом шейки в 20 градусов у которого нижний кортекс не сломан и в итоге ломает нижний кортекс, что приводит почти к 100 процентной операции, т.к. данный перелом становится полностью нестабильным.