Вопросы коллегам

[Yariko]

Compared with controls, class IA drugs quinidine and disopyramide (OR 2.39, 95% confidence interval (95% CI) 1.03 to 5.59, number needed to treat to harm (NNTH) 109, 95% CI 34 to 4985) and sotalol (OR 2.23, 95% CI 1.1 to 4.50, NNTH 169, 95% CI 60 to 2068) were associated with increased all-cause mortality. Other antiarrhythmics did not seem to modify mortality, but our data could be underpowered to detect mild increases in mortality for several of the drugs studied.

почему в обзоре 2015 года указан хинидин, он давно снят АстраЗенекой с производства

[Korzun]

Сообщение от investigator

Так как раз в большинстве случаев речи о жизни и смерти не идёт. Поэтому принимать антиаритмические препараты со многими побочными (и жизнеугрожающими в том числе) против нежизнегрожающих состояний как-то нерационально. Куда оптимальней не купировать приступ, если он не продолжительный и удовлетворительно переносится, а только рекомендовать просто принять быстродействующий бетаблокатор? Антикоагулянты/антиагреганты в любом случае придётся принимать, независимо от назначение/неназначения антиаритмиков и их эффективности/неэффективности. Нам же достоверно не известна эффективность купирования и ощущает ли субъективно пациент все пароксизмы (особенно ночью).

Так это же, наоборот, его преимущество, если пароксизмы, например, раз в месяц.

Как-то у Вас все смешалось - кони, люди...
Почему преимущество - не понял. При чем тут антикоагулянты - не понял. Про субъективные ощущения и достоверную эффективность купирования вообще не понял - к чему это?

Короткий бетаблокатор? Так вроде эсмолола в СНГ тоже нет?
По мне так безопаснее электричеством тюкнуть, чем дофетилидом.

[Korzun]

Не люблю я разделять, тем более одно лекарство. Тут оно от фибрилляции, а тут только для продления жизни. Некоторые вещи волей не волей экстраполируешь, правда, это чаще в негативе. Тот же хинидин постепенно во всем умирает, т.к. в чем-то одном показал ощутимый негатив. Так же и с соталолом, который вроде наконец тоже стал угасать, не знаю как в РФ.

А про амиодарон под разными углами:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Lancet. 1997 Nov 15;350(9089):1417-24.
Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500 patients in randomised trials. Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators.
Prophylactic amiodarone reduces the rate of arrhythmic/sudden death in high-risk patients with recent MI or CHF and this effect results in an overall reduction of 13% in total mortality.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Circulation. 1997 Nov 4;96(9):2823-9.
Quantitative overview of randomized trials of amiodarone to prevent sudden cardiac death.
Amiodarone reduced total mortality by 10% to 19% in patients at risk of sudden cardiac death. Amiodarone reduced risk similarly in patients after myocardial infarction, with heart failure, or with clinically evident arrhythmia.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Int J Cardiol. 1998 Sep 1;66(1):1-10.
Overview and meta-analysis of randomised trials of amiodarone in chronic heart failure.
In a meta-analysis of randomised controlled trials the use of amiodarone in heart failure was associated with an approximate 20 to 25% reduction in deaths. However, amiodarone was also associated with a 120 to 124% increase in side effects.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Pharmacotherapy. 1998 Nov-Dec;18(6 Pt 2):127S-137S.
Clinical efficacy of amiodarone.
Meta-analysis of relevant studies indicated that amiodarone reduces the risk of arrhythmic and sudden death by 29% in high-risk patients with recent myocardial infarction or congestive heart failure. This translates into an overall 13% reduction in total mortality.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Am J Cardiol. 1999 Mar 11;83(5B):55D-63D.
Amiodarone and "primary" prevention of sudden death: critical review of a decade of clinical trials.
Even accepting that amiodarone might decrease total mortality by 10%

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Am J Cardiol. 1999 Nov 4;84(9A):90R-93R.
Meta-analysis of antiarrhythmic drug trials.
a meta-analysis was performed from the 13 trials of amiodarone in patients after an acute myocardial infarction or with congestive heart failure. The results showed a significant reduction in mortality and in arrhythmic death with amiodarone.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Expert Opin Pharmacother. 2001 Nov;2(11):1877-90.
Amiodarone -- waxed and waned and waxed again.
Amiodarone reduces sudden death after MI and this benefit is predominantly observed in patients with preserved cardiac function. Sudden cardiac death, predominantly due to ventricular arrhythmias, is also commonly seen in patients with heart failure. The Grupo de Estudio de la Sobrevida en lsuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA) and Estudio Piloto Argentino de Muerte Subita y Amiodarona (EPAMSA) trials showed survival benefit of amiodarone in heart failure, whereas Congestive Heart Failure-Survival Trial of Anti-arrhythmic Therapy (CHF-STAT) did not. Subsequent meta-analysis established a survival benefit of amiodarone in heart failure.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Crit Care. 2013 Aug 12;17(4):R173. doi: 10.1186/cc12852.
Antiarrhythmia drugs for cardiac arrest: a systemic review and meta-analysis.
Amiodarone (relative risk (RR), 0.82; 95% confidence interval (CI), 0.54 to 1.24), lidocaine (RR, 2.26; 95% CI, 0.93 to 5.52), magnesium (RR, 0.82; 95% CI, 0.54 to 1.24) and nifekalant were not shown to improve the survival to hospital discharge compared with placebo, but amiodarone, lidocaine, and nifekalant were shown to be beneficial to initial resuscitation, assessed by the rate of return of spontaneous circulation and survival to hospital admission, with amiodarone being superior to lidocaine (RR, 1.28; 95% CI, 0.57 to 2.86) and nifekalant (RR, 0.50; 95% CI, 0.19 to 1.31).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Ann Pharmacother. 2005 Sep;39(9):1409-15. Epub 2005 Jun 28.
Effect of prophylactic amiodarone on clinical and economic outcomes after cardiothoracic surgery: a meta-analysis.
Prophylactic treatment with amiodarone decreases patients' risk of POAF and stroke while reducing LOS.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Mayo Clin Proc. 2009 Mar;84(3):234-42. doi: 10.1016/S0025-6196(11)61140-3.
Benefits and risks of long-term amiodarone therapy for persistent atrial fibrillation: a meta-analysis.
Amiodarone was more effective than a placebo or rate control drug in achieving sinus rhythm (21.3 vs 9.2 per 100 patient-years in sinus rhythm; relative risk [RR], 3.2; 95% confidence interval [CI], 1.9-5.5), and its use was not associated with an increased risk of long-term mortality (4.7 vs 3.9 per 100 patient-years; RR, 0.95; 95% CI, 0.8-1.1; P=.51; I2=0%). Cessation of amiodarone therapy because of intolerable adverse effects was more common compared with a placebo or rate control drug (10.7 vs 1.9 per 100 patient-years; RR, 3.0; 95% CI, 1.4-6.2; P<.001; I2=70%), but amiodarone was not associated with an increased incidence of hospitalizations (RR, 1.1; 95% CI, 0.6-2.1; P=.77; I2=90%).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

MJ Clin Evid. 2010; 2010: 0216.
Ventricular tachyarrhythmias (out-of-hospital cardiac arrests)
Amiodarone may increase the likelihood of arriving alive at hospital in people with ventricular tachyarrhythmia that has developed outside hospital, compared with placebo or with lidocaine, but has not been shown to increase longer-term survival.
Amiodarone is associated with hypotension and bradycardia.

Я не обожествляю амиодарон, даже стараюсь назначать только когда припрет. Но другого такого у нас нет и припирает часто, т.к. от остального можно просто умереть...

P.S. Мне тоже очень интересно общаться, картинка получается полнее и качественнее в итоге. Спасибо!

[investigator]

Сообщение от Korzun

Почему преимущество - не понял.

Препарат не находится в крови целый месяц. Пароксизм возник. Принял, снял пароксизм и забыл про него до следующего пароксизма.

Сообщение от Korzun

При чем тут антикоагулянты - не понял.

Основная опасность МА - высокий риск ОНМК. При назначении антикоагулянта/антиагреганта не имеет значения это пароксизмальная МА или нет - главное, что МА есть. Правильно?

Сообщение от Korzun

Про субъективные ощущения и достоверную эффективность купирования вообще не понял - к чему это?

Поэтому назначение антиаритмических препаратов не отменяет необходимость приёма антикоагулянтов/антиагрегантов. То есть они на основную цель (профилактика ОНМК) не влияют.

[angio]

Сообщение от Korzun

про амиодарон под разными углами

Спасибо Вам за такой развернутый пост. Как оказалось в решении о назначении кордарона у меня пока больше вопросов чем ответов. Буду расширять свой кругозор.

[angio]

Прошу прощения, что вмешиваюсь.
Уважаемые коллеги, в процессе беседы я потерял нить - речь идет только о фибрилляции предсердий или о нарушениях ритма в целом? Хотелось бы все-таки отделить "мух от котлет".

Насколько мне известно, антиаритмические препараты в целом, и амиодарон в частности, не имеют позитивных прогностических бенефитов при лечении пациентов с фибрилляцией предсердий. Ведь сколько копьев сломано о выборе стратегии лечения.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[investigator]

Имеются ли какие-то преимущества у аценокумарола перед варфарином? Почему наши специалисты не назначают варфарин никомед, а - синкумар, для меня непонятно.

[GALINAF]

Сообщение от investigator

Имеются ли какие-то преимущества у аценокумарола перед варфарином? Почему наши специалисты не назначают варфарин никомед, а - синкумар, для меня непонятно.

Уважаемые коллеги, а вот этот вопрос остался без ответа( тоже встречаю назначения синкумара при выписке из крупных сердечно-сосудистых центров, и не нахожу объяснения, почему не варфарин, титрация дозы и лабораторный контроль которого так четко представлены сегодня?

[Yariko]

Сообщение от GALINAF

Уважаемые коллеги, а вот этот вопрос остался без ответа( тоже встречаю назначения синкумара при выписке из крупных сердечно-сосудистых центров, и не нахожу объяснения, почему не варфарин, титрация дозы и лабораторный контроль которого так четко представлены сегодня?

оснований для этого предпочтения с точки зрения EBM нет. Под крупным сердечно-сосудистым центром, Вы, вероятно, подразумеваете НЦССХ имени Бакулева. Я, например, сталкивалась с подобными назначениями только в выписках из этого центра

[khaertin]

Периодически приходят пациенты от сосудистых и кардиохирургов с рекомендованным фенилином. А эндокринологи не могут отказаться от анаприлина. Традиция, однако.

[Korzun]

Мы недавно обсуждали синкумар, по-моему в желтом, найти саму тему не смог.
Если кратко резюмировать, то с позиций ЕВМ варфарин изучен лучше.
Но для синкумара есть небольшая ниша в случае с затрудненным подбором дозы варфарина (значительные колебания МНО).

[Lubitel]

Сообщение от Khomitskaya

оснований для этого предпочтения с точки зрения EBM нет. Под крупным сердечно-сосудистым центром, Вы, вероятно, подразумеваете НЦССХ имени Бакулева. Я, например, сталкивалась с подобными назначениями только в выписках из этого центра

В выписках из европейского медцентра сталкиваюсь только с варфарином, так как у них на поток поставлен контроль МНО. Действительно, варфарин имеет бОльшую доказательную базу, да и коагучек в помощь.)))

[Korzun]

Сообщение от Lubitel

так как у них на поток поставлен контроль МНО... ...да и коагучек в помощь.)))

Что варфарин, что фениндион (фенилин), что аценокумарол (синкумар) есть витамин К зависимые антикоагулянты. Их эффективность оценивается по анализу МНО, который измеряет в т.ч. Коагучек. Т.е. по этому критерию у перечисленных препаратов отличий нет.

[investigator]

А дозы сразу полные давать, то есть половина от максимальных (за исключением для гидрохлортиазида оптимальную 12,5 мг)?

[Chevychelov]

Сообщение от investigator

А дозы сразу полные давать, то есть половина от максимальных (за исключением для гидрохлортиазида оптимальную 12,5 мг)?

Это как чуйка подскажет. Делаю и так, и так. Обычно, доза прила/сартана полная, тиазида и амло минимальная. И, что считаю очень важным, если пациент пришел ко мне впервые, слежу, чтобы мое лечение было не менее мощным, чем до меня.