Доказательная медицина и иммунология

[Arthate]

Здравствуйте!
В процессе изучения форума возникло несколько вопросов, может уважаемые коллеги помогут мне ответить на них.

Первый вопрос касательно все тех же , многострадальных "иммуномодуляторов". Есть ли все-таки среди них препараты, обладающие доказанной эффективностью (к примеру, интерфероны, применяемые при гепатитах?), или все эти препараты применять не нужно?
И чем должен заниматься клинический иммунолог, опирающийся на доказательную медицину и исходя из того, что "иммуномодуляторы" - плацебо, а иммунограмма - "развод на деньги"?

И третий вопрос, может мне только кажется, но почему так мало врачей (особенно в частной медицине) знакомы и поддерживают принципы доказательной медицины?

Спасибо.

[Hogan]

И третий вопрос, может мне только кажется, но почему так мало врачей (особенно в частной медицине) знакомы и поддерживают принципы доказательной медицины?

Невыгодно!
Конечно же препараты влияющие на иммунитет (запускающие иммунные процессы в организме) есть и с позиции ДМ эффект их подтверждён. Например БЦЖ терапия при поверхностном раке мочевого пузыря тоже называется никак иначе, как "иммунотерапия". И всякое новое лечение должно сравниваться с ним, как с "золотым стандартом".
Есть препараты, по которым идут работы для определения целесообразности назначения при той или иной нозологии. Те же самые интерфероны (интрон а) назначают при раке почки.
Иммуносупресия после пересадки почки в некотором смысле тоже имеет право называться "иммунотерапией".
Но то, что творят рутинно в амбулаторной практике, это дикость.

[LupusDoc]

Сообщение от Arthate

И чем должен заниматься клинический иммунолог, опирающийся на доказательную медицину и исходя из того, что "иммуномодуляторы" - плацебо, а иммунограмма - "развод на деньги"?

Ну, иммунограмма - не всегда "развод на деньги", ведь есть врожденные и приобретенные иммунодефициты, которыми и должен заниматься клинический иммунолог. Таких пациентов немного, поэтому клинических иммунологов много не нужно . А то от безделья они начинают простуды "иммуномодуляторами" лечить.
В идеале, клинический иммунолог должен, помимо ведения пациентов с иммунодефицитами, обеспечивать адекватную иммунологическую диагностику (например, аутоиммунных заболеваний) и контроль такой диагностики, участвовать в иммунокоррекции при химотерапии опухолей и т.п. Но, к сожалению, у нас иммунологи сами по себе, в командах не работают...

[Arthate]

Ну, иммунограмма - не всегда "развод на деньги", ведь есть врожденные и приобретенные иммунодефициты, которыми и должен заниматься клинический иммунолог. Таких пациентов немного, поэтому клинических иммунологов много не нужно . А то от безделья они начинают простуды "иммуномодуляторами" лечить.

Совершенно верно, но.

К примеру, у пациента вторичный (приобретенный) иммунодефицит на фоне, допустим, хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекции, фурункулеза или чего-либо другого, иммунограмма назначется, верно? Т.е. иммунограмма, все-таки достаточно достоверный анализ, выявляющий отклонения в иммунной системе?

Выявлен, например, иммунодефицит по Т или В-клеточному звену, и какие препараты ему можно назначить? Если не трудно, назовите, пожалуйста, хотя бы пару-тройку. Т.е. те, которые обоснованно можно назначить при приобретенном иммунодефиците в данном случае согласно ДМ.

Насчет диагностики аутоиммунных заболеваний в полном объеме - ведь есть еще специалисты - ревматологи?

Спасибо, просто для меня это важные вопросы, хотелось бы разобраться.

Например БЦЖ терапия при поверхностном раке мочевого пузыря тоже называется никак иначе, как "иммунотерапия". И всякое новое лечение должно сравниваться с ним, как с "золотым стандартом".
Есть препараты, по которым идут работы для определения целесообразности назначения при той или иной нозологии. Те же самые интерфероны (интрон а) назначают при раке почки.
Иммуносупресия после пересадки почки в некотором смысле тоже имеет право называться "иммунотерапией".
Но то, что творят рутинно в амбулаторной практике, это дикость.

Не могу не согласиться.

[DmitryTro]

Уважаемый Arthate, Вы же уже ознакомились с положениями доказательной медицины. Т.е., вопроса, что мы будем считать конечной точкой - уменьшение рецидивов упомянутых заболеваний или изменение результатов тестов (ну давайте их называть иммунологическими) уже не возникает.
Тогда, на сегодняшний день для иммуномодуляторов при приведенных Вами заболеваниях имеются описания отдельных случаев и единичные нерандомизированные КИ с историческим контролем (если не вдаваться в их откровенно слабый дизайн), что, как Вы знаете, относится к уровню D.
Уровень D - это плохо? Нет, это просто низкая оценка уровня доказательности на сегодняшний день. Можно ли назначать методы лечения со столь низким уровнем? В ряде случаев, это единственный вариант. Но только не при обсуждаемых патологиях, когда мы не имеем полноценных клинических исследований иммуномодуляторов выше I фазы, и мы не можем оценить риск применения и соотнести с риском заболевания

[LupusDoc]

Сообщение от Arthate

К примеру, у пациента вторичный (приобретенный) иммунодефицит на фоне, допустим, хронической рецидивирующей герпесвирусной инфекции, фурункулеза или чего-либо другого, иммунограмма назначется, верно? Т.е. иммунограмма, все-таки достаточно достоверный анализ, выявляющий отклонения в иммунной системе?

Неверно. Иммунодефицитов, требующих вмешательства иммунолога, на фоне герпесвирусной инфекции нет (другой вопрос - рецидивирующие инфекции по причине иммунодефицита). Приобретенный иммунодефицит вызывает ВИЧ. Иммунограмма, как и любой другой анализ, должна назначаться по показаниям.

Выявлен, например, иммунодефицит по Т или В-клеточному звену, и какие препараты ему можно назначить? Если не трудно, назовите, пожалуйста, хотя бы пару-тройку. Т.е. те, которые обоснованно можно назначить при приобретенном иммунодефиците в данном случае согласно ДМ.

Это - следствие неверной посылки в первом утверждении.
Если приобретенный иммунодефицит вызвал ВИЧ, то его лечат HAART. Тут клинический иммунолог контролирует ответ на лечение. А те или ные сдвиги в иммунограмме при герпесвирусной инфекции не надо "иммуномодулировать", потому что при герпесвирусной инфекции не надо делать иммунограмму, по крайней мере до тех пор, пока кто-нибудь убедительно не докажет, что выполнение иммунограммы улучшает прогноз у таких больных.

Насчет диагностики аутоиммунных заболеваний в полном объеме - ведь есть еще специалисты - ревматологи?

Ну ясно дело, есть ревматологи. В моем представлении клинический иммунолог неотделим от иммунологической лаборатории, которая располагает проточным цитометром, ИФА, ИФЛ и т.д. Неразумно иметь много мелких несертифицированных лабораторий, которые выполняют 1-2 иммунологических анализа в неделю, разумно все такие анализы делать в крупной сертифицированной лаборатории, на базе которой клинический иммунолог и трудится. Задача иммунолога не назначать обследование таким пациентам, а контролировать качество выполнения анализов.
Но, может быть, Вы не согласитесь со мной, а скажете, что это задача врача-лаборанта. Может быть оно и так, но ИМХО, это не есть хорошо.

[Arthate]

Иммунодефицитов, требующих вмешательства иммунолога, на фоне герпесвирусной инфекции нет (другой вопрос - рецидивирующие инфекции по причине иммунодефицита).

Вы правы, неверно сформулировал.

Иммунограмма, как и любой другой анализ, должна назначаться по показаниям.

Согласен, просто кое-где на форуме периодически проскальзывает определение иммунограммы, как "бессмысленного анализа", "развода на деньги" и т.п., поэтому и появились вопросы.

Неразумно иметь много мелких несертифицированных лабораторий, которые выполняют 1-2 иммунологических анализа в неделю, разумно все такие анализы делать в крупной сертифицированной лаборатории, на базе которой клинический иммунолог и трудится.Задача иммунолога не назначать обследование таким пациентам, а контролировать качество выполнения анализов.
Но, может быть, Вы не согласитесь со мной, а скажете, что это задача врача-лаборанта. Может быть оно и так, но ИМХО, это не есть хорошо.

Да, здесь можно поспорить. Но это уже другая тема.

Тогда, на сегодняшний день для иммуномодуляторов при приведенных Вами заболеваниях имеются описания отдельных случаев и единичные нерандомизированные КИ с историческим контролем (если не вдаваться в их откровенно слабый дизайн), что, как Вы знаете, относится к уровню D.
Уровень D - это плохо? Нет, это просто низкая оценка уровня доказательности на сегодняшний день. Можно ли назначать методы лечения со столь низким уровнем? В ряде случаев, это единственный вариант. Но только не при обсуждаемых патологиях, когда мы не имеем полноценных клинических исследований иммуномодуляторов выше I фазы, и мы не можем оценить риск применения и соотнести с риском заболевания

Хорошо объяснили. Теперь все понятно. Спасибо.
И еще, очень жаль, что нынешняя подготовка иммунологов даже в ведущих учреждениях по большинству факторов в корне отличается от тех знаний, которые нужны такому специалисту и которые я почерпнул из форума. Эх.

[Dr.Anisimova]

И еще, очень жаль, что нынешняя подготовка иммунологов даже в ведущих учреждениях по большинству факторов в корне отличается от тех знаний, которые нужны такому специалисту и которые я почерпнул из форума. Эх.

К сожалению, не только иммунологов, но и врачей дргих специальностей. Хуже от этого как и врачу, так и пациенту, да всей нашей медицине, отставшей от мировой, эдак, годов на 10.
Каждый из постоянных посетителей благодарны этому форуму за возможность учиться у друг друга. Это всегда более продуктивно, чем в одиночку. Полезной и нужной информации по всем областям медицины здесь очень много, вообщем возможностей такое сотрудничество с коллегами дает массу. Чем больше узнаешь, тем точно больше понимаешь как же на самом деле мало знаешь и сколько еще впереди-пожизненная учеба
Присоединяйтесь

[zaitsev]

Сообщение от Dr.Anisimova

Хуже от этого как и врачу, так и пациенту, да всей нашей медицине, отставшей от мировой, эдак, годов на 10

Москвичи, все таки, оптимистичные люди!!

[Наталья П.]

По некоторым позициям, причем иногда самым востребованным, годов этак на 30!