Ломота и жжение в предплечье

[Pimple]

Доброго времени суток, уважаемые специалисты.
Я профессионально играю на гитаре и во время одного из занятий почуствовал боль в области левого кистевого сустава (ниже большого пальца). На неделю сделал перерыв и мазал место боли Фастум гелем. Место первоначальной боли уже не беспокоит, но вот уже месяц беспокоит следующее:

- ломота, тяжесть, чувство скованности в левом предплечьи,
- чувство не сильного, но неприятного жжения на внутренней поверхности левого предплечья.

Общий анализ крови наличия воспаления не показал. Кроме того, поначалу наблюдалось легкое покалывание в кончиках пальцев левой руки и ощущение накатывающей волны, как будто кровь возвращается в затекшую руку (но без сильного покалывания). 5 дней колол Мильгамму в/м по 2мл. Эти ощущения исчезли.

При прогревании (помещении руки под струю горячей воды) появляется чувство облегчения.
Сила кисти не уменьшилась. Движения пальцами и кистью боли не доставляют, но появляется вышеописанное чувстсво жжения на внутреннй стороне предплечья, а потом руку начинает ломить.

Возраст: 28 лет
Вес: 75 кг.
Рост: 173 см
Пол: мужской

Заранее премного благодарен за советы и потраченное время.

[Pimple]

Уважаемые специалисты, прошу помощи.

Предплечье начинает жечь, а потом ломить после нескольких минут игры на гитаре, а это - мой хлеб, мне семью кормить надо....

[EVP]

Возможно имеет место туннельная нейропатия срединного нерва в проксимальном отделе предплечья, синдром круглого пронатора. Для точного диагноза нужен осмотр невролога знакомого с туннельными синдромами. Из инструментальных методов используют электромиографию с исследованием скорости проведения по нервам конечности. В лечении наиболее эффективны блокады мышцы круглого пронатора анестетиком с глюкокортикоидом.

[EVP]

Да, важен охранительный режим, то есть на период лечения придется не играть.

[Golosa]

Сообщение от EVP

Возможно имеет место туннельная нейропатия срединного нерва в проксимальном отделе предплечья, синдром круглого пронатора. Для точного диагноза нужен осмотр невролога знакомого с туннельными синдромами. Из инструментальных методов используют электромиографию с исследованием скорости проведения по нервам конечности. В лечении наиболее эффективны блокады мышцы круглого пронатора анестетиком с глюкокортикоидом.

Не пойму, на основании чего выставлен такой, даже предположительный, диагноз? Ведь ни одного симптома, указывающего на пронаторный синдром, нет. Боль и ломота в области предплечья может наблюдаться при многих патологических состояниях, особенно у музыкантов. Этот единственный, описанный больным , симптом - боль и ломота в предплечье при физической нагрузке - описывается, как nonspecific arm pain. А под этим термином можно подразумевать и тендониты, и т.н. overuse syndrome, misuse , cumulative trauma, фибромиалгию, миофасциальные боли и т.д. и т.п.

Электродиагностика при установлении такого диагноза - пронаторный синдром - не поможет из-за значительного процента фальш-негативных и фальш-позитивных результатов.

Чрезвычайно редко применяемая методика блокады со стероидами имеет минимальную эффективность при пронаторном синдроме. И хотелось бы спросить - а куда, собственно, выполнять инъекцию-блокаду при пронаторном синдроме? Есть ли одна такая точка?

[EVP]

Это не предварительный диагноз, а всего лишь предположение одного из вариантов. Сделано на основании того, что у гитаристов чаще встречается данная туннельная нейропатия и жалобы соответствующие имеются. Миография поможет для дифдиагноза с синдромом карпального канала, например, да и блоки проведения на участке локтевой сгиб-запястье вполне хорошо определяются. Блокады сам не делал, данные из книги Н.М.Жулева Мануальная и рефлекторная терапия в вертеброневрологии. Окончательный диагноз и выбор тактики обследования и лечения за лечащим неврологом.

[Pimple]

Сообщение от Golosa

Не пойму, на основании чего выставлен такой, даже предположительный, диагноз? Ведь ни одного симптома, указывающего на пронаторный синдром, нет. Боль и ломота в области предплечья может наблюдаться при многих патологических состояниях, особенно у музыкантов. Этот единственный, описанный больным , симптом - боль и ломота в предплечье при физической нагрузке - описывается, как nonspecific arm pain. А под этим термином можно подразумевать и тендониты, и т.н. overuse syndrome, misuse , cumulative trauma, фибромиалгию, миофасциальные боли и т.д. и т.п.

Электродиагностика при установлении такого диагноза - пронаторный синдром - не поможет из-за значительного процента фальш-негативных и фальш-позитивных результатов.

Чрезвычайно редко применяемая методика блокады со стероидами имеет минимальную эффективность при пронаторном синдроме. И хотелось бы спросить - а куда, собственно, выполнять инъекцию-блокаду при пронаторном синдроме? Есть ли одна такая точка?

Хочу заметить, что любые движения абсолютно безболезненны.
Жжение появляется после или во время игры на гитаре, рука как-бы разогревается изнутри. А потом руку начинает ломить. Иногда не ломит, т.е. жжение через час-два проходит и все, но в руке остается скованность.
Еще есть ощущение некоторой сдавленности, как-будто руку несильно перетянули эластичным бинтом.
Также иногда возникают ощущения жара в локтевом суставе и создается впечтление, что жар и ломота по предплечью идут от него.

Кроме того, уже давно замечал следующее: иногда на внутренней поверхности левого предплечья (недалеко от кистевого сустава, 3-4 см) возникает точечная слабая, но острая жгучая боль, т.е. можно точно место указать (болит конкретное месте одного из сухожилий, которые легко можно прощупать). Я наклоняю голову вправо, слева в шее что-то щелкает и эта боль в предплечье в течении пары минут полностью проходит. И вот такая штука происходит систематически.

Еще, я несколько раз хожу в спортзал. Сейчас руки пока не нагружаю (выполняю различные аэробные упражнения: велотренажер, пресс и т.п.) Ну так вот, если даже в начале занятию руку ломит, то после разминки и нескольких минут занятий, когда тело как следует разогревается рука начинает чувствовать себя просто прекрасно, как будто никогда и не болела. После тренировки, когда тело "остывает", ломота и тяжесть возвращаются.

Сразу после первоначального возникновения боли я начал мазать руку фастум гелем, делать теплые комрессы из раствора димексида с диклофенаком и принимал нимесил по 2 пакетика в день - это все в течение недели. Как я уже писал боль в месте ее первоначального возниконовения исчезла, но осталась ломота и жжение (разогревание руки изнутри)

[Golosa]

Сообщение от EVP

Это не предварительный диагноз, а всего лишь предположение одного из вариантов.

Я на это свое высказывание и рассчитывал получить примерно подобный ответ. Поэтому я не использовал термин "предварительный", а очень аккуратно употребил именно ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ (см. выше).

Сообщение от EVP

Сделано на основании того, что у гитаристов чаще встречается данная туннельная нейропатия и жалобы соответствующие имеются.

Не встречал в серьезной литературе такой статистики, а встречал совершенно другую ( могу дать ссылку). В свою очередь прошу и Вас сбросить ссылку о том, что у гитаристов "чаще" всего "встречается данная туннельная нейропатия..." В работах, посвященных данной проблеме, т.е., назовем данную патологию nonspecific arm pain, я практически не встречал упоминания о пронаторном синдроме, зато встречал множество других состояний, в том числе и у гитаристов. Поэтому, специалисты, занимающиеся указанной проблемой, советуют обследовать больных-музыкантов от ШЕИ до КОНЧИКОВ ПАЛЬЦЕВ, и даже проксимальнее шеи.

Начинать с мизерно маловероятного пронаторного синдрома и при этом еще и советовать абсолютно неприемлемое лечение!!! У меня - большой вопросительный знак!

И еще, клиники, характерной для пронаторного синдрома, НЕТ. Разве больной предъявляет жалобы на гипестезию или парестезию в радиальных 3,5 пальцах и основании тенара? Вы даже не спросили, а в каких пальцах были мимолетные парестезии. А вдруг в 4-5 пальцах? А сразу же выставляете ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ диагноз. А эти быстро исчезнувшие парестезии наблюдаются ли у больного при многократных и напряженных пронационных движениях? Ответа нет. Да и трудно поверить в то, что во время игры на гитаре больной-музыкант с остервенением многократно проворачивает-пронирует гриф гитары. Ведь именно это движение и провоцирует симптомы пронаторного синдрома.
Поэтому, да и по многим другим причинам, я очень сомневаюсь в правильности даже предположительного диагноза.

Сообщение от EVP

Миография поможет для дифдиагноза с синдромом карпального канала, например, да и блоки проведения на участке локтевой сгиб-запястье вполне хорошо определяются.

Диффдиагноз - это хорошо. Но ведь и клиники синдрома канала запястья у больного тоже НЕТ. Зачем дифференцировать что-то с тем, чего НЕТ?

Ссылочка: Beasley R. W. Beasley’s Surgery of the Hand. – 2003. – стр. 452 - « Diagnosis of proximal forearm median nerve compressions is basically clinical, with little help from electrodiagnositic testing.». Могу привести еще много ссылок , говорящих о невысокой диагностической ценности электродиагностических исследований как при пронаторном синдроме, так и при синдроме канала запястья.

Так что, будем рутинно проводить эти исследования вместо того, чтобы посмотреть больного очно и хотя бы немножко подумать о целесообразности таких-электродиагностических исследований?

Сообщение от EVP

Блокады сам не делал, данные из книги Н.М.Жулева Мануальная и рефлекторная терапия в вертеброневрологии.

И я не делал, да и не надо при пронаторном синдроме их делать. Результативность - минимальная. Я не просто задал вопрос о месте блокады. Книжки Н.М.Жулева у меня нет. Не процитируете ли выдержку из этой книжки насчет места блокады. Мне очень-очень интересно!

Сообщение от EVP

Окончательный диагноз и выбор тактики обследования и лечения за лечащим неврологом.

Согласен, но сомневаюсь, что невропатолог установит правильный диагноз и назначит подходящее лечение. Проблема - комплексная. К списку специалистов я бы добавил еще нескольких, включая даже психотерапевта. И посоветовал бы обратиться больному-гитаристу в консерваторию к старому и опытному педагогу. Они часто видят своих коллег с подобной патологией и могут, надеюсь, дать дельный совет. Удачи.

[EVP]

Понятно, что по интернету диагноз не ставится, поэтому в первом посте сразу и была дана рекомендация обратиться к врачу очно. Уважаемый Golosa, литература все та же, Жулев и сооавт., книга очень приличная, методика блокады именно при синдроме пронатора не описана, но в методах лечения написано - эффективны блокады круглого пронатора. По механизму - возможно и развитие за счет перенапряжения поверхностного сгибателя пальцев, что обозначается этим же термином (синдром круглого пронатора, нейропатия срединного нерва в верхней части предплечья), а это вероятно может быть при игре на гитаре (левая рука). Парестезии он описывал в пальцах, да стоит спросить в каких? В остальном жжение в области прокимальной части предплечья указывает именно на данные нарушения, то есть на возможное напряжение в поверхностном сгибателе пальцев или круглом пронаторе.

[Golosa]

Сообщение от EVP

Уважаемый Golosa, литература все та же, Жулев и сооавт., книга очень приличная, методика блокады именно при синдроме пронатора не описана, но в методах лечения написано - эффективны блокады круглого пронатора.

Ерничать не буду, но Вы сами понимаете, что давать советы по лечению пока еще непонятно чего, да еще и без доказанной эффективности и точном описании техники лечения - ну, как-то не очень. Просто под термином пронаторный синдром подразумевается компрессия срединного нерва в 4-х местах четырьмя различными анатомическими структурами. Куда колоть-то?

Сообщение от EVP

По механизму - возможно и развитие за счет перенапряжения поверхностного сгибателя пальцев, что обозначается этим же термином (синдром круглого пронатора, нейропатия срединного нерва в верхней части предплечья), а это вероятно может быть при игре на гитаре (левая рука).

Насчет механизма компресии - уже теплее, но только не насчет диагноза.
Кстати, статистики Вы так и не дали. Догадываюсь, почему.

Сообщение от EVP

В остальном жжение в области прокимальной части предплечья указывает именно на данные нарушения, то есть на возможное напряжение в поверхностном сгибателе пальцев или круглом пронаторе.

A. G. Brandfonbrener. Musculoskeletal problems of instrumental musicians//Hand Clin 19 (2003) 231–239. – “Pain is the primary symptom but it may be variably described as aching, burning, electrical, or pulsating. The description by itself is rarely diagnostic of the specific pathology and often can be misleading.”

Еще есть вопросы?

[EVP]

Есть. Как будете лечить мышечно-скелетные боли в области предплечья? На диагнозе не настаиваю, статистики нет, в реальной ситуации, кроме осмотра, сделал бы электромиографию (хотя Вы ей не доверяете). Колоть бы стал в места болезненности при пальпации.

[Golosa]

Сообщение от EVP

Как будете лечить мышечно-скелетные боли в области предплечья?

Без очного осмотра больного и установления более или менее точного диагноза я лечение не предлагаю, особенно по телевизору-интернету. Хотя больных с подобными проблемами периодически вижу. Способов лечения много, так как, я уже говорил, проблема - комплексная и иногда - не очень благодарная. Начинал бы, если это действительно т.н. NOOS, как Вы и посоветовали, с относительного покоя, ФТЛ, ЛФК, психотерапии, медикаментозной терапии, эргономики и т.д. Обо всем этом можно почитать, например, в сборнике, на который я сослался в предыдущем письме - там есть несколько статей про эти "страдания". Наиболее широко у больных раскрываются глаза, когда музыкантам, которые готовятся к конкурсам, экзаменам и т.д., я советую заменить многочасовые занятия с муз.инструментом занятиями плаванием.

Сообщение от EVP

Колоть бы стал в места болезненности при пальпации.

А вот куда бы Вы стали колоть у данного больного? Есть ли у него такая одна-единственная точка? Мы ведь не знаем этого. А вдруг у больного и нет компрессии нервов? Так зачем сразу же колоть? А вдруг у больного double crush? Так куда колоть? И еще много-много вопросов можно обсуждать.

Насчет моего недоверия к методам электродиагностики могу сказать следующее. Когда я не уверен в клиническом диагнозе, тогда именно и посылаю больного на это исследование. Затем сравниваю клинические данные с данными электродиагностики и делаю более или менее определенное заключение. А вот просто рутинно всем больным выполнять электродиагностику и ориентироваться только на нее, так как она - ОБЪЕКТИВНАЯ - я этого понять не могу. Имею большой и печальный как для меня-врача, так и для больных, клинический опыт. Поэтому уже энное количество лет работаю только с одним нейрофизиологом-невропатологом, с которой можно откровенно и профессионально обсудить многие проблемы, интересующие меня как врача-практика.
Другим же я, действительно, не доверяю. Натерпелся глупостей.
Вот видите, от чего еще зависит ОБЪЕКТИВНОСТЬ электродиагностики - от человеческих и профессиональных качеств врача-нейрофизиолога, а не только лишь от сухих циферек машины. Это не только мое личное мнение - могу привести множество цитат.

[Pimple]

Посетил невролога.
На 19-е назначен рентген шейного отдела позвоночника, а на 22-е РВГ левой руки.
Может быть такое, что у меня в области шеи пережимается некий нерв и сосуды левой руки?

[EVP]

Уважаемый Golosa, уточню, что рекомендация лечения и информация о существующих методах лечения - это разные вещи. Форум носит информационную функцию. Насчет электродиагностики полностью согласен, не метод плох, а плохо владеют методом большинство, занимающихся этим исследованием. Это больная тема. Колоть можно и в несколько точек, почему в одну?

[EVP]

Сообщение от Pimple

Посетил невролога.
На 19-е назначен рентген шейного отдела позвоночника, а на 22-е РВГ левой руки.
Может быть такое, что у меня в области шеи пережимается некий нерв и сосуды левой руки?

Об этом лучше спросить Вашего невролога. Мы Вас не можем осмотреть.