|
#1
19.01.2008, 10:38
|
|||
|
|||
|
Огнестрельное ранение предплечья
Дорогие коллеги, приглоашаю поключиться к обсуждению: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#2
19.01.2008, 14:56
|
|||
|
|||
|
Подключаться здесь или там?
Если здесь - то вкраце повторю неписанное мной там. Радиус - только анатомическое открытое сопоставление ( конечно, через 2-3 недели. когда можно будет особо не боться инфекции). Тот, кто зафиксирует ВСЕ фовреждения аппаратами - в конечном итоге почти полностью (или полностью ) потеряет просупинацию. Локтевую кость - в идеале - закрыто блокированным гвоздем, но блокированные гвозди на предплечье мало где есть, потому сойдет и аппаратом. Если состояние ран будет просто фантастически-замечательным - пластину и на локоть
|
|
#3
19.01.2008, 15:24
|
||||
|
||||
|
Пациента нужно вести на аппаратах внешней фиксации. Накостный и интрамедулярный остеосинтез сомнителен, велик риск нагноения.
И вообще при огнестрельных переломах стабилизировать нужно сразу, и никаких гипсовых повязок. У нас же на дворе 21 век. Хотя с другой стороны опыт ВОВ нам показывает другое. Тактику должен выбирать лечащий врач!!!
|
|
#4
19.01.2008, 15:30
|
|||
|
|||
|
"Планируем фиксацию в стержневом апарате, ревизию ран, некрэктомию и готовить раны к пластическому закрытию." Мне больше добавить нечего, разве только из всех аппаратов внешней фиксации в данном случае подойдёт аппарат Пичхадзе Р М
ЗЫ: Оставляю сообщения на Ortogate, но не вижу их 
|
|
#6
19.01.2008, 16:21
|
|||
|
|||
|
Будем рассуждать логически или цитировать учебники?
Если логически 1) никто и никогда не сопоставит радиус идеально аппаратом. 2) Любое менее чем идеальное стояние приведет к потере пронации и супинации, важность которых невозможно переоценить 3) Живем в 21 веке, и имеем вполне приличные антибиотики для интра-и постоперационной профилактики. Кроме того, риск развития инфекции при низкоэнергетических огнестрельных ранениях – 1.6 % (по памяти – Роквууд и Гриин, 2001) вне зависимости от антибиотикотерапии.. В том, что перелом радиуса – низкоэнергетический, никто не сомневается ? 4) Леча многие месяцы переломы аппаратами, Вы , возможно, снижаете риск остеомиелита в месте перелома, но повышаете риск стержневого остеомиелита, вызываете гипотрофию мышц, делаете жизнь больного на многие месяцы безумно дискомфортной и значительно уменьшаете шансы сращения ( вы ведь не будете, что стабильный остеосинтез косого перелома дистального диафиза предплечья даст намного лучшие шансы для сращения, чем ВЧКО?) Итог преимущества ВЧКО – сомнительное по сравнению с пластиной снижение риска инфекции ( достоверное снижение вероятности ОМ в месте остеосинтеза и достоверное повышение – в месте введения стержней). Уверен, если пороетесь в иностранной литературе, найдете, что риск инфицирования при отсроченном остеосинтезе простого низкоэнергетического перелома предплечья ничтожен Недостатки ВЧКО 1 потеря функции предплечья ( в первую очередь – просупинации) из –за худшего сопоставления отломков и иммобилизации конечности на время лечения перелома 2 большая вероятность несращения 3 больной обрекается на многие месяцы крайне некомфортной жизни ( ни одежду нопмальную одеть, ни в ванной посидеть, ни руку под голову во сне не положить) PS алекс, мне очень не нравятся две особенности Веборто – твои сообщения появляются не сразу ( подозреваю, только после просмотра модератором). Это делает диалог невозможным, и , соответственно, сайт малоинтересным. Второе – пост с новым ответом не перемещается наверх, потому отвечать на посты 4-5 дневной давности в большинстве случаев просто не имеет смысла – эти сообщения будут в самом низу страницы, и их просто никто никогда не прочитает. Если Вы пользуетесь там авторитетом у администрации – может. Посоветуете им перейти на тот же движак, что и здесь?
|
|
#7
19.01.2008, 20:14
|
|||
|
|||
|
копия моего поста с http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?p=418764&posted=1#pos
замечательно, что подняли эту тему. Я правлиьно понял, что это - всвязи с обсуждением в соседнем топике огрестрела предплечья?
прочел первую и пятую страницу ( не судите строго, читать все подряд неинтересно). Основной вывод: травматолога, имеющего стаж больше 2 лет, переубедить ни в чем невозможно. Для меня эта история - лучший пример того, как аппараты внеочаговой фиксации на предплечье мучают больного и врачей, не позволяют даже оценить состояние перелома. До отделенных результатов дело еще не дошло, но, думаю, у нас всех будут серьезные сомнения, что конечность вернется в premorbid state , что запросто могло бы быть при погружном остеосинтезе. Для моих оппонентов - свидетельство того, что аппаратами -таки переломы предплечья можно лечить ( да что там - ими и переломы черепа-то лечить не проблема...) Я уже писал в личку одному коллеге свою жизненную позицию. Я считаю себя ( как и все мы, впрочем), прекрасным человеком и талантливым хирургом (че уж там скромничать ) Но при этом у меня хватает ума понимать собственную профессиональную ничтожность по сравнению с авторами Кэмрбелла и Роквуд и Грина . Я в жизни не увижу и сотой части больных той патологии, которую автор определенной главы оперирует за год. И у меня нет никаких сомнений в непредвзятости автора - если завтра появятся серьезные данные, свидетельствующие о преимуществе другого метода лечения - глава будет переписана немедленно. Потому я ВСЕГДА стараюсь лечить больных так, как это пишут в книгах, а не как мне подсказывает мой гений. Можно ли лечить предплечье аппаратом? Да кто бы сомневался! Можно ли добиться отличного результата? Крайне маловероятно. Нужно ли это делать? Мои учебники говорят - однозначно - нет. кто считает себя умнее, а также тот, кто курганским ( московским, питерским и т.д) методичкам верит больше, чем Кэмпбеллу - пусть поступает по-своему пы зы знаю, что получилось несколько эмоционмльно. надеюсь, никто из присутствующих ничего плохого е примет на свой счет
|
|
|
|
#8
19.01.2008, 21:37
|
|||||
|
|||||
|
Цитата:
Решение этой проблемы изложено в кандидатской диссертации Казбека Кудзаева в далеком уже 1990 г. Забегая вперед, скажу, что мы пользуемся этим приемом и при closed nailing. Суть его в использовании спицы-джойстика в центральном отломке луча. Периферический вместе с кистью устанавливается в среднее положение безотносительно к уровню перелома. Джойстиком выполняется супинация центрального отломка до упора. Затем от упора назад на 90 градусов. Voila. Остается только небольшое смещение по ширине. Ну и если умело лечить аппаратом, все описанные тобой ужасы исчезают. И движения у больных практически полные в итоге. Еще раз - если пользоваться аппаратом умело! К сожалению, какого-то теста на умение лечить предплечье аппаратом не проводят, поэтому действительно многие делают все по наитию, напроводят спиц. прикрутят к кольцам или опорам другой формы, и потом говорят, что, мол, аппаратное лечение ведет к контрактурам и другим неприятностям. Безусловно, бывают тяжелые повреждения, когда длительность аппаратной фиксации выходит за приемлемые рамки. Или в данном случае появится убежденность, что остеомиелита не случилось, дефекты кожи закрыты, все, что в плане упраляемой репозции нужно сделать, сделано - никаких проблем перейти на внутреннюю фиксацию. Цитата:
Ну и, отправив на форум сообщение, любой участник может исчезнуть из диалога на день или больше по самым разным причинам. Диалог более динамичен в Instant messengers типа icq, не надо путать их с веб форумами и списками рассылки. Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#9
19.01.2008, 22:32
|
|||
|
|||
|
ОК. Допускаю, что есть люди, способные анатомически вправить диафиз предплечья закрыто ( никогда такого чуда не видел, не не имею основания не верить Вам). Но это всего лишь поднимает следующий вопрос - репродуцируемости метода. Крастота западных учебников в том, что любой хирург может посидеть вечер над учебником, а утром пойти и прооперировать. Это - и простота методики, и точность описания.
А какой процент российских травматолоогов владеет ( или в принципе будет владеть когда-либо ) описанной Вами методикой. Или другой пример - я прочел Ваше описание. Завтра я пойду в операционную и попробую все сделать в точности так, как Вы написали. Какова вероятность того, что у меня все получится? И еще одно допущение. Вы говорите, что закрытая анатомическая репозиция аппаратом возможна в опытных руках человека, владеющего определенной методикой. Я утверждаю, что открытая анатомическая репозиция для данного перелома безвариантно проста для каждого, знающего доступ henry or thompson, и при накостном остеосинтезе сложить этот перелом меньше , чем на "отлично" - это надо "постараться". Риск инфекции - см выше, да Вы и сами, кажется, того же мнения об остеомиелите при рзамуном погружном остеосинтезе претензии по веборто снимаю - я действительно не представлятл, как функционирует форум
|
|
#10
19.01.2008, 23:29
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#11
20.01.2008, 12:31
|
|||||
|
|||||
|
Цитата:
учебником, не нужны были бы резидентуры по 5 лет, fellowship, стажировки, обучающие курсы, видеофильмы, всякого рода воркшопы с пластиковыми костями и т.п. Цитата:
приемов. Что сам из этого освоил, тем и пользуешься. Цитата:
Так что, конечно, и бессмертный принцип "лучше одина раз увидеть, чем..." остается актуальным. Ну и "обучающая курва" (learning curve), усвояемость конкретной методики зависит и от ее сложности, и способностей "принимающей стороны". Кому-то намека хватает, кто-то 10 раз посмотрит, 5 раз сам сделает под наблюдением эксперта, а все не получается... Цитата:
кота. Но и про переломы предплечья - а если двойной перелом? А многооскольчатый? А еще какая ситуация, где с пластиной неуютно? А сколько рефрактур после удаления пластин, кстати? Цитата:
nails предплечные?
|
|
#12
20.01.2008, 21:24
|
|||
|
|||
|
Алекс, учебник нужен для того , чтоб СПЕЦИАЛИСТ, закончивший резидентуру и прошедший строгий отбор ( кстати, в России по прежнему эта смешная одногодичная интернатура, а человек, прошедший шелых 2 года клинординатуры, официально считается травматологом высокого уровня, не так ли?) мог прочитать, а утром пойти и прооперировать.
По поводу аппаратов и гвоздей - Вы делаете одну ошибку. Я обсуждаю лечение данного больного, имеющего оскольчатый перелом локтя и короткий косой перелом луча, и именно ему я рекомендую пластину на луч через пару недель при отсутствии инфекции и что-нибудь (не пластину) - на локоть. Тимуру - ЭОПом зачастую бывает сложно ( или очень сложно, или невозможно) уловить ротационный компонент, столь критичный для предплечья. кто регулярно оперирует предплечье, согласится - зачастую при наличии одного-двух осколков и в ране не угадаешь, как оно все лежало изначально, какой уж тут ЭОП
|
|
#13
20.01.2008, 21:28
|
|||
|
|||
|
Я не очень понимаю, как наши акадедии после полугодовых курсов переподготовки дают сертификат ортопеда - это к вопросу животных провинциалов, накладывающих пластины куда попало и как попало.
К рефрактурам после удаления пластин - Вы ведь не хуже меня знаете правильный ответ, только Вам захотелось привести лишний пример в пользу аппаратов, не так ли? Рефрактур , если удалять не менее, чем через 18 мес, как это рекомнедуют учебники, крайне немного, а если не удалять бессимптомные пластины - и того меньше ;-)
|
|
#14
20.01.2008, 22:42
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Учебник учебником, даже хороший, но, как недавно один американский коллега написал в обсуждении про вертлужную впадину и операции в первый раз - прежде, чем сунуть палец в воду, убедись, что рядом есть кто-то, кто умеет плавать. Цитата:
Цитата:
|
Линейный вид
