Варфарин

[Marink_A]

Здравствуйте! Меня зовут Марина, мне 46 лет, рост 168 см
1.В июне и июле перенесла ТЭЛА, флотирующий тромбоз глубоких вен левой голени, ХВН 2А, ПТБ. Сделали перевязку ПБВ. Провели курс лечения гепарином и перевели на варфарин в дозе 2т. Выписывалась с показателем МНО 1.54. Вот уже пошёл третий месяц, а дозу подобрать пока не удаётся. Рекомендованные цифры МНО 2-2.5
Препараты: конкор 5мг, детралекс 2т., вазонит 1т., атаканд 2мг
Последние показатели МНО
19.07 1.54 2 т.
22.07 1.67
25.07 1.53
31.07 1.61
05.08 2.00 на антибиотике таваник
11.08 1.82
16.08 2.00
27.08 1.55 С 28.08 назначен вазонит 1т.
01.09 1.83
07.09 2.57
15.09 МНО 2.93 3 3/4 табл.
21.09 МНО 1.52 4т.
В рационе отсутствуют продукты которые понижают МНО (капуста, зелень и др.) Кофе заменила на цикорий, может быть это из-за него так скачет показатель!? Или ещё есть какие то причины понижающие его?!
2.УЗДГ через месяц после операции - Эхо признаки состояния после перевязки ПБВ слева. ПТБ на ПБВ, ПоВ, глубоких венах голени слева, без признаков реканализации. Варикозная болезнь в системе БПВ с двух сторон. Состояние после флебоэктомии в бассейне БПВ справа. Признаки лимфостаза левой голени.
Может такое произойти, что реканализация вобще не произойдёт?!

[andkras]

Марина, подбор дозы иногда бывает длительным. Не нужно гнаться за реканализацией. Вы ничего не пишете про компрессионную терапию, а так же причинах вызвавших тромбоз глубоких вен, проводились ли обследования у гинеколога и онкологический скрининг? Можете выложить скан протокола дуплексного сканирования полностью?

[audovichenko]

И насчет подбора дозы: для того, чтобы МНО был более-менее стабильным, питание должно быть абсолютно однородным (т.е., можно и цикорий, и капусту - но в одинаковых количествах постоянно).
Дозу варфарина скорее всего нужно повышать дальше - Вы явно относитесь к группе людей с низкой чувствительностью к нему. Но поскольку предыдущее значение МНО было близко к 3, нужно сначала еще раз пересдать анализ.
Где Вы определяете МНО? Одна и та же лаборатория или нет? Покупку коагучека не рассматриваете в качестве варианта?

[Marink_A]

Сообщение от andkras

Марина, подбор дозы иногда бывает длительным. Не нужно гнаться за реканализацией. Вы ничего не пишете про компрессионную терапию, а так же причинах вызвавших тромбоз глубоких вен, проводились ли обследования у гинеколога и онкологический скрининг? Можете выложить скан протокола дуплексного сканирования полностью?

Да, забыла написать про компрессию. Ношу чулки 2 кл компрессии практически сразу после операции. Причиной была травма колена, упала дома и спустя 2 недели был "приступ", когда резко не стало хватать воздуха и др. До этого заметила отёк ноги, но связала это с травмой, были боли в икре, наступать на ногу было не больно, но боли были и пила пару дней обезболивающие. Варикозом страдаю давно.
Попытаюсь выложить протокол сканирования вен...

[Marink_A]

Сообщение от audovichenko

И насчет подбора дозы: для того, чтобы МНО был более-менее стабильным, питание должно быть абсолютно однородным (т.е., можно и цикорий, и капусту - но в одинаковых количествах постоянно).
Дозу варфарина скорее всего нужно повышать дальше - Вы явно относитесь к группе людей с низкой чувствительностью к нему. Но поскольку предыдущее значение МНО было близко к 3, нужно сначала еще раз пересдать анализ.
Где Вы определяете МНО? Одна и та же лаборатория или нет? Покупку коагучека не рассматриваете в качестве варианта?

Про питание поняла.
МНО сдаю всегда в одном месте, на работе (в б-це)
После последнего определения МНО и увеличения дозы на 1/4 результат поднялся до 1.92, больше дозу не увеличивала. В ближайшие выходные очередной контроль МНО.
Думала, дороговато стоит аппарат.....
img002.jpg (790.2 Кб)

[Iluhin]

Вам нужен специалист в реале, а не в интернете. Здесь Вы выдаете крайне скудную, несистематизированную информацию, по которой дать корректные рекомендации, по-моему, попросту невозможно. Может быть надо уже думать не о подборе дозы варфарина, а об отмене антикоагуляции.

[Marink_A]

Сообщение от Iluhin

Может быть надо уже думать не о подборе дозы варфарина, а об отмене антикоагуляции.

Вы в этом уверены?!

[Iluhin]

Что за вопрос ради вопроса? Конечно, не уверен, как можно быть уверенным в проблеме, по которой нет информации? Вам понятно то, что сказано выше?

Вы выдаете крайне скудную, несистематизированную информацию, по которой дать корректные рекомендации, по-моему, попросту невозможно

[Marink_A]

Варикозной болезнью страдаю лет так с 18, может и чуть раньше.
В середине июня упала дома, расстянула ногу. Не ударялась, а только потянула её, боль была на внутреннй стороне колена. Не могла согнуть его. Обратилась в п-ку, т.к. до травмпункта было идти дальше, дали рекомендации, мазать финалгелем и бинтовать колено. Мазала, бинтовала, когда только колено, когда всю ногу из-за варикоза. Решила отлежаться дома, на работе дали отгул. Однажды почувствовала неприятные ощущения под коленом, мне всё время хотелось оттянуть бинт или разматать его вовсе... Потом почувствовала боли в самой голене с наружной стороны...Продолжала мазать, бинтовать. Затем отработав пару смен, к вечеру увидела, что обе! ноги отекли, на утро правая нога опала, а травмированная, левая нет. Решила всё таки обратиться в травмпункт. Спросила врача про отёк, боли...не придал этому значения. Заболело горло с одной стороны, к вечеру начался кашель, сухой, навязчивый, появилась заложенности груди, но не как при простуде...осиплость голоса. К вечеру поднималась температура до 37.3, потом быстро спадала и так до госпитализации...В выходные дни уже начала пить обезболивающие, на ногу было не больно наступать, но всё же боли в голени були...Утром встала, чувствовала себя отлично, пошла на приём к врачу и вдруг мне резко не стало хватать воздуха, точнее я вобще не понимала что происходит, день не такой жаркий, да и утро, 7.30 всего, иду дальше, одышка, жуткое состояние, сердце готово выскочить из груди, постепенно дошла до метро и чувствую ещё немного и потеряю сознание, остановилась у парапета метро, отдышалась и вот таким макаром дошла до травмпункта....Померили давление 140/100, жуткая тахикардия, отправили сделать ЭКГ - ставят диагноз синусовая тахикардия, давление нарастает 190/120, пульс зашкаливает...оказали помощь, хотеди вызвать скорую, отказалась.
Затем меня посылают в г/б №... для консультации травматолога и решения вопроса об операции на коленном суставе. Задаю тот же вопрос - почему такие боли, на что врач сказал скорее всего обострился варикоз.
Да, всё это время мне тяжело дышать, одышка появляется как в покое, так и при нагрузке. Пару дней никуда не ходила... В понедельник на 5-ый день после первого "приступа", выйдя на улицу я ощущаю теже самые симптомы, нехватка воздуха, одышка, идти практически не могу, испарина...Вызвали скорую помощь, забирают в б-цу с диагнозами: Прединфарктное состояние, нестабильная стенокардия - определяют в кардиореанимацию. Пролежав сутки меня переводят в отделение кардиологии, тахикардия вроде уже не такая...Лечат "больное" сердце, а мне лучше не становится, одышка опять усилилась. Врач назначает сделать рентген лёгких, ЭХО сердца.... На снимке признаки якобы бронхита, посылают сделать ещё УЗДГ вен и вот там врач видит ТРОМБ от которого уже отрывались "кусочки". Д-з флотирующий тромбоз глубоких вен левой голени. Направляют в сосудистую хирургию к ангиохирургам. Через пару часов мне сделали операцию, перевязку ПБВ. Ночь провела в реанимации...На третьи сутки поднялась температура до 38.6, держалась несколько дней, кололи цефтриаксон 10-12 дней. Перенесла инфарктную пневмонию. Компрессию надела на 3-и сутки, хожу в них до сих пор (рекомендовано не снимать 2 года!). Проводили лечение гепарином, затем добавили варфарин 2 т.
На сегодняшний день держится отёк (постоянный), разница составляе 4 см, к вечеру ещё больше. Боли под коленом и на голени, немного нарушена чувствительность на месте разреза и чуть дальше, там варикозно расширенные вены (на бедре)
Из лекарств принимаю - конкор, атаканд, детралекс, вазонит, варфарин 10мг.
Через месяц после операции сделала УЗДГ вен (документ выше)
Нахожусь ещё на амбулаторном лечении, оформляют группу.
Диагноз - Острый флотирующий тромбоз левой подколенной вены. Рецидивирующая тромбоэмболия мелких ветвей ЛА от 27.06, 02.07 Инфарктная пневмония в ст. разрешения. Флебэктомия в бассейне БПВ от 2009 г., ХВН IIА ст.

[Dr.Vad]

И все же главной в комментарии коллеги была фраза:

Сообщение от Iluhin

Вам нужен специалист в реале, а не в интернете.

[Marink_A]

Я хотела услышать ответ по поводу РЕКАНАЛИЗАЦИИ, может такое произойти, что она не наступит вообще и какие последствия......

[andkras]

Однозначно II класса компрессии не достаточно при таком отёке, это единственное, что можно сказать заочно.Наступит ли реканализация, в какие сроки и в каком объёме так же не известно, но повторю, что это не столь принципиальный вопрос в данный момент. В первую очередь нудно решать вопрос о необходимости и сроках антикоагулянтной терапии и её адекватном проведении, а так же с подбором адекватной терапии посттромботического синдрома. Для этого следует найти лечащего врача в реале. в Москве это сделать порще чем где либо.

[Iluhin]

Своим первым сообщением по поводу возможного прекращения антикоагулянтной терапии я имел ввиду рекомендации ACCP 2012, применимые, как мне кажется, к данной ситуации:
6.2. In patients with PE provoked by a nonsur-gical transient risk factor, we recommend treat-ment with anticoagulation for 3 months over (i) treatment of a shorter period(Grade 1B) , (ii) treatment of a longer time-limited period
(eg, 6 or 12 months)(Grade 1B) , and (iii) extended therapy if there is a high bleeding risk(Grade 1B) . We suggest treatment with anticoagulation for
3 months over extended therapy if there is a low or moderate bleeding risk(Grade 2B).

То есть в общем и целом оптимальным называется срок в 3 месяца. Однако эти данные ни в коем случае нельзя воспринимать как прямое указание к действию. Во-первых, данная часть рекомендаций относится к Вам только с большими допущениями. Реальность нам не известна. Во-вторых, должны учитываться факторы, проанализировать которые заочно не представляется возможным. Хотя после Ваших пояснений картина стала более понятной, до полной ясности далеко.

Так что я только информирую Вас, что прекращение антикоагуляции может быть вполне целесообразно, но это решение должно приниматься в сотрудничестве с врачом в реале.

Как уже сказали коллеги, будет или нет реканализация - не очень важно. Ключевые вопросы сейчас:
1. продолжительность и эффективность антикоагуляции.
2. компрессионная терапия. Отек +4см на любом уровне - свидетельство абсолютно неэффективной компрессионной терапии, и если Ваше здоровье Вам дорого этим вопросом надо озаботиться всерьез.